Udvikling af antikoagulerende selvrapporteringsforanstaltning hos voksne (PERSONAE)

Videnskabelig begrundelse/baggrund

I enhver situation, hvor de direkte orale antikoagulantia ikke er sikre (f.eks. voksne med flere sygeligheder), kan optimal antikoagulering med warfarin eller andre vitamin K-antagonister (VKA'er) som acenocoumarol eller phenprocoumon potentielt forhindre mere end halvdelen af ​​de slagtilfælde, der er forbundet med atrieflimren og hjerteklapudskiftninger med en relativt lav risiko for større blødningskomplikationer (Garcia et al., 2022). Globalt er andelen af ​​patienter, der tager orale antikoagulantia, været stigende (Hsu et al., 2022). For eksempel tager omkring 2 ud af 100 italienere orale antikoagulantia (både direkte og indirekte lægemidler) (Marchetti et al., 2020). Som følge heraf er regelmæssig overvågning af protrombintid og dosisjustering af en specialiseret hospitalstjeneste, primærlæge, registreret sygeplejerske, sygeplejerske eller farmaceut nødvendig for personer i behandling med VKA'er.

Personer, der bruger langsigtet oral antikoagulering, kan i øjeblikket bruge point-of-care testudstyr (POCT) til at holde styr på deres blodkoagulationstid, som er repræsenteret ved det internationale normaliserede forhold (INR) (Kantito et al., 2018). Patienter, der selvtester, har to muligheder: de kan selv-administrere (ændre deres medicindosis efter en forudbestemt dosis-INR-plan) eller selvmonitore (kontakte en klinik og bede om den korrekte dosisjustering) (Kuljis et al., 2017 ). Ifølge adskillige publicerede undersøgelser og systematiske oversigter blev disse tilgange til overvågning af antikoagulerende medicin fundet at være lige så gode som eller bedre end rutineovervågning ved den traditionelle lægestyret tilgang (Heneghan et al., 2016; Magon et al., 2020).

Kvaliteten af ​​antikoaguleringskontrol udtrykkes traditionelt ved tiden i det terapeutiske område (%TTR). Mere tid brugt af patienter inden for det terapeutiske område (højere % TTR) fører til et fald i tromboemboliske hændelser uden tilsvarende stigning i risici. I denne sammenhæng anbefales CoaguChek XS og andre koagulometre i øjeblikket til patienter med atrieflimren og hjerteklapsygdom af National Institute for Health and Care Excellence (NICE) rådgivning i Storbritannien (NICE diagnostic guidance [DG14]) (NICE, 2016) . Lignende anbefalinger er tilgængelige på verdensplan, som blev udløst af COVID-19-pandemien (Kow et al., 2020).

Selvom selvmonitorering og selvledelse (selvtestende tilgange) understøttes af et godt niveau af evidens, der viser deres effektivitet og omkostningseffektivitet, konkluderede den sidste Cochrane-gennemgang om dette emne, at fremtidig forskning bør undersøge de faktorer, der definerer folks beredskab. beslutninger om selvtestning (eller ej) og bør tage hensyn til forbrugernes viden om selvledelse, faktorer, der får folk til at søge lægehjælp og detaljerede medicinske oplysninger (sundhedsfærdigheder), selveffektivitet eller selvtillid til ens evne til selv at -administrere, og opfattet eller faktisk støtte. Vurdering af beredskabet til selvledelse og egenkontrol er yderst strategisk for at skræddersy sundhedsydelsen, øge dens effektivitet og understøtte en passende pædagogisk forberedelse af egnede patienter til selvtestning (Magon et al., 2016). At fremhæve beredskabet til selvledelse og egenkontrol kunne også være en strategi til at øge behovet for at indføre selvtestmetoder i de lande, såsom Italien, hvor hastigheden for vedtagelse af denne tilgang er undermineret af adskillige organisatoriske og professionelle barrierer , såsom omkostningerne ved POCT og den uberettigede frygt for at miste en direkte kontrol over, hvordan patienter håndterer deres behandling (Magon et al., 2022).

Studere design

I overensstemmelse med anbefalingerne om at udvikle selvrapporterede skalaer (Rattray & Jones, 2007) omfatter et metodologisk flerfasestudie to hovedfaser.

Fase et vil fokusere på konceptualisering af PERSONAE-skalaen og vil være baseret på en udviklingsmetodologisk tilgang, herunder tre primære trin. Det primære trin vil være en litteraturgennemgang for at inkludere alle de elementer, der er knyttet til beredskabet til egenkontrol og selvstyring af oral antikoagulering. Det andet trin vil være et konsensusmøde blandt udviklere for at undersøge resultaterne af litteraturgennemgangen og godkende dens syntese. Derefter vil det tredje trin sigte mod at operationalisere situationerne, og et eksternt panel af eksperter vil blive involveret for at fastslå ansigts- og indholdsvaliditeten af ​​den nyudviklede skala.

Fase to vil bestå af valideringsprocedurerne. I første omgang vil PERSONAE-skalaen, der viser elementer med acceptabel indholdsvaliditet, blive brugt til tværsnitsdataindsamling. Dette specifikke trin vil ved hjælp af Mokken-skaleringsanalyse (MSA)-proceduren bestemme, hvordan elementerne i den første version af PERSONAE-skalaen vil opføre sig som reaktion på varierende niveauer af det teoretiske latente træk (beredskab) (Watson et al., 2012) . MSA er valgt designmæssigt i denne undersøgelse frem for den udforskende faktaanalyse, fordi den undersøger adfærden af ​​individuelle elementer omkring en enkelt latent egenskab i stedet for at se på sammenhængen mellem elementer, hvilket giver forskerne mulighed for at vælge de elementer med den højeste skalerbarhed i retning af en brief, endimensionel måling, der kan beregnes i en enkelt score. Med andre ord, ved blot at tilføje de mest relevante spørgsmål etableret ved hjælp af en hierarkisk metode, opfyldte MSA målet om at etablere en hurtig vurdering af beredskabet til egenkontrol og selvstyring af oral antikoagulering. Når en stabil endimensionel PERSONAE-skala er udviklet, vil en anden tværsnitsdataindsamling blive udført for at krydsvalidere den plausible endimensionelle struktur af skalaen.

Deltagere og procedurer

I fase et vil et panel på 8-12 eksperter (dvs. sygeplejersker, læger og farmaceuter) vurdere relevansen og klarheden af ​​de foreslåede emner udledt af en litteraturgennemgang udført af efterforskerne (indholdsvaliditet). Emnerne vil repræsentere de situationer, der afspejler, hvor meget patienterne føler for at være forberedte til sikkert og effektivt at starte selvovervågning og selvledelse. De involverede eksperter vil underskrive en skriftlig samtykkeerklæring for at give efterforskere mulighed for at bruge deres sociodemografiske og faglige karakteristika i den videnskabelige rapportering, fordi indholdsvaliditet er tæt forbundet med de involverede eksperters karakteristika. Med andre ord kan denne fase ikke være anonym for at give efterforskere mulighed for at øge gennemsigtigheden med hensyn til panelets karakteristika ved at indsamle følgende variabler: køn, alder, akademisk titel, tidligere erfaring med undersøgelser, der har til formål at teste indholdets validitet, og erfaring med oral antikoagulering. .

Når der er opnået tilstrækkelig indholdsvaliditet i fase to, vil undersøgelsens koordineringscenter, IRCCS Policlinico San Donato, påbegynde dataindsamlingen. Denne protokol omfatter to tværgående dataindsamlingsrunder ved at anvende webundersøgelser til at indsamle data ved at sikre anonymitet. En bekvemmelighedsprøvetagningsprocedure vil blive anvendt ved at bruge websider og sociale netværksmediesider for foreninger, der involverer antikoagulerede patienter, såsom "Federazione delle Associazioni Italiane dei Pazienti Anticoagulati" (Feder-AIPA) og "Associazione Italiana Cardiopatici Congeniti" (AICCA). Når den første dataindsamlingsrunde er afsluttet (dvs. når stikprøvestørrelsen vil blive opnået), vil udvælgelsen af ​​deltagerne til anden runde af dataindsamling være baseret på samme tilgang som den første ved at tilføje en meddelelse, der har til formål at forklare, at hvis en patient allerede har besvaret undersøgelsen, er det ikke muligt at genudfylde undersøgelsen til anden dataindsamlingsrunde for at undgå overlappende svar.

Prøveudtagningsprocedure

Dataindsamlingen vil blive udført ved hjælp af et cloud-dataregistreringssystem og involverer en webundersøgelse, som formidles af arrangøren ved hjælp af sociale mediekampagner, nyhedsbreve og flyers. Prøveudtagningsproceduren vil blive styret af den lokale undersøgelseskoordinator og forskeren fra det team, der er ansvarlig for at styre proceduren efter principper for god klinisk praksis. Som i tidligere undersøgelser forventes en responsrate på cirka 60 % af de inviterede patienter (Magon et al., 2020).

Prøvestørrelse

I betragtning af, at antallet af elementer i PERSONAE-skalaen vil afhænge af litteraturgennemgangen og indholdets validitetsfase, er få elementer i denne før-udviklingsfase tilgængelige til at køre præcise Monte Carlo-simuleringer for at bestemme den nødvendige stikprøvestørrelse for at opnå mindst en effekt på 0,80 ved at afvise nulhypotesen om, at totalskala H-koefficient = 0. For at bestemme den stikprøvestørrelse, der er nødvendig for at udføre MSA'en, blev undersøgelsen af ​​Straat et al. (2014) viste, at en stikprøve på 500 deltagere kunne være tilstrækkelig til at udføre MSA. Lignende resultater er blevet vist i Monte Carlo-simuleringen udført af Ligtvoet et al. (2010). Af denne grund kræves der en stikprøvestørrelse på 500 deltagere til den første runde af dataindsamling. MSA-proceduren vil tillade, baseret på et specifikt hierarki, at reducere antallet af varer, inklusive kun dem, der opfylder antagelserne om monotonicitet og den invariante varerækkefølge; de første 10-15 punkter, der kommer fra udvælgelsen, vil definere beredskabet til egenkontrol og selvstyring af oral antikoagulering hos voksne patienter.

Af denne grund var den påkrævede stikprøve til anden runde af dataindsamling baseret på Monte Carlo-simuleringer udført i Mplus 8.1 (Muthén & Muthén, 2017), idet man overvejede flere muligheder (normalitet vs. ikke-normal fordeling; manglende værdier lavere end 5 % vs. manglende værdier højere end 5 %). Uden manglende data og normalfordelte variabler kræver den mindste stikprøvestørrelse til at udføre CFA, at 150 patienter har en styrke på 0,80 ved at afvise nulhypotesen om, at faktorkorrelationen er nul. Når sandsynligheden for manglende data tilføjes til simuleringsmodellen, er en stikprøvestørrelse på 175 nødvendig for at opnå en potens på 0,80. For en styrke på 0,80 ved brug af CFA-modellen med ikke-normale genstande og ingen manglende data, kræves der 245 patienter. Mens der tilføjes sandsynligheden for manglende data, kræves en stikprøvestørrelse på 305 patienter for en potens på 0,80 for at afvise nulhypotesen om, at faktorkorrelationen er nul. Det sidste trin i simuleringen giver den mest konservative tilgang og repræsenterer af denne grund stikprøvestørrelsen for anden runde af dataindsamling. For hver simulering blev data genereret fra en population med hypoteseparameterværdier afledt af tidligere undersøgelser med emner, der udforsker potentielle beredskabsmuligheder, såsom viden om AVK'er, sundhedskompetence og sundhedsengagement (Magon et al., 2018, 2021).

Berettigelseskriterier

I fase et vil inklusionskriterier for eksperter være relateret til en dokumenteret baggrund i håndtering af patienter med VKA'er (mindst et år), mindst en kandidatgrad i sygepleje, farmaci eller en MD-grad og italiensk sprogfærdighed. Eksklusionskriteriet vil være relateret til tilstedeværelsen af ​​interessekonflikter vedrørende emnet.

For fase to er inklusionskriterier detaljeret i en underansøgningstabel ("Grupper og interventioner").

Værktøjer til dataindsamling

Dataindsamling vil blive udført gennem versionen af ​​PERSONAE-skalaen afledt af indholdsvaliditetsfasen, en sociodemografisk og klinisk dataformular og en grafisk vurderingsskala baseret på 5-punktsvurderinger (fra 0 = meget uenig til 5 = helt enig ) at vurdere, hvordan patienter er enige i at angive, at de gerne vil modtage en uddannelse ved hjælp af en liste over teknologiassisteret læringsmuligheder (hver mulighed vil blive vurderet).

De sociodemografiske data vil være alder (år), køn (mand, kvinde, andet), civilstand (gift, ugift), uddannelsesniveau (lavere end gymnasieeksamen, gymnasieeksamen, universitet) og erhverv (aktiv arbejdstager , ikke-aktiv arbejder). Kliniske variabler vil være tiden i oral antikoagulering, klinisk indikation for antikoagulationen, tid i terapeutisk område (TTR) og anamnese af tromboemboliske eller blødende komplikationer i de sidste tre måneder.

Dataanalyse

Pakken "mokken" fra det statistiske program R (R Foundation for Statistical Computing, Wien, Østrig) vil blive brugt til at udføre MSA i stikprøven, der stammer fra den første dataindsamlingsrunde (Ark et al., 2021). MSA giver udviklere mulighed for at evaluere hvert emne hierarkisk og vælge de mest relevante for at evaluere beredskabet (de første 10-15 emner), som er fokus på PERSONAE-skalaen. Denne tilgang antager, at en score på et element udelukkende er en funktion af det latente træk (beredskab) niveau og ikke en score på nogen andre elementer. Den automatiske vareudvælgelsesprocedure (AISP) vil blive brugt i den første fase af MSA til at bestemme, hvor mange mulige skalaer der vil fremkomme fra de leverede data. Skalerbarheden af ​​emnerne vil blive vurderet ved at evaluere Loevingers homogenitetskoefficient (coefH) funktion og derefter kontrollere for monotoniske krænkelser, efter at emnerne for den mest sandsynlige skala, der måler beredskabet til egenkontrol og selvstyring af oral antikoagulering, blev identificeret ( kun overtrædelser under 80 er i overensstemmelse med kravene til en Mokken-skala). Loevingers homogenitetskoefficienter og deres konfidensintervaller (CI) på skalaniveau (Hs), elementniveau (skalerbarhed af et individuelt element, Hi) og par af elementer (HiJ) vil blive beregnet. H-værdier lig med eller større end henholdsvis 0,30, 0,40 eller 0,50 viser svage, moderate eller stærke skalaer. Inspektionen af ​​varepar vil opretholde udelukkelsen af ​​dem, der krænker monotoniteten, og giver også en vurdering af gulv- og lofteffekter i datadistribution. De relevante emner vil derefter blive evalueret ved hjælp af invariant item ordering (IIO), som inkluderer en baglæns elementudvælgelsesmetode algoritme for at indsnævre puljen af ​​spørgsmål til dem, der bedst passer til kravene til den anvendte hierarkiske bestilling af respondenter baseret på monoton homogenitet. IIO-proceduren vil fjerne elementer én ad gangen, indtil der ikke er fundet væsentlige overtrædelser. For hvert efterfølgende trin, hvor algoritmen vil blive brugt, vil Htrans (HT)-koefficienten udtrykke nøjagtigheden af ​​IIO-udvælgelsen. HT større end 0,30 anses for tilstrækkeligt til at angive korrekt IIO-proces og konsistente Mokken-skalaer (Watson et al., 2012). Det endelige sæt spørgsmål vil blive brugt til at beregne rho-koefficienterne beregnet ved hjælp af Molenaar-Sijtsma-teknikken for pålidelighed.

Bekræftende faktoranalyse vil blive brugt til at krydsvalidere den plausible endimensionelle struktur af PERSONAE-skalaen afledt af MSA (teoretisk inklusiv 10-15 elementer) ved hjælp af Mplus 8.1 (Muthén & Muthén, 2017). Den første model vil være ubegrænset og uspecificeret baseret på en maksimal sandsynlighed robust estimering af parametrene. En bekræftende faktoranalyse med kovariater (MIMIC) for at estimere måleinvariansen mellem undergrupper, hvis lineære sammenhænge mellem deltagernes karakteristika og skalaens samlede score vil blive påvist. I tilfælde af at bruge MIMIC-modeller, vil mængden af ​​reduceret χ2 for hver parameter blive udforsket ved hjælp af kommandoen "modifikationsindekser", der vil tillade forfattere at opdage, hvilke elementer der kan forårsage en sådan overtrædelse af invarians (fordi de viser forskellig adfærd mellem grupper). Elementer, der forårsager invarians, vil blive evalueret for eventuel sletning fra den endelige skala. Egnetheden af ​​bekræftende faktoranalyser til at forklare stikprøvestatistikker vil blive evalueret ved hjælp af følgende indekser: χ2, χ2/frihedsgrad (DF, acceptabelt interval: 1,5-5), det komparative tilpasningsindeks (CFI) og Tucker-Lewis indeks ( TLI) (CFI og TLI > 0,90 angiver en god tilpasning), og den gennemsnitlige kvadratiske tilnærmelsesfejl (RMSEA; værdier på 0,05 eller mindre indikerer en veltilpasset model, fra 0,05 til 0,08 indikerer en passende pasform og 0,10 eller derover indikerer underoptimal pasform).

Manglende data vil blive styret ved hjælp af en tilgængelig-case-tilgang for mangler lavere end 5 % eller regressionsimputationer for mangler lig med eller højere end 5 %, hvis de manglende tilfældige antagelser vil blive opfyldt empirisk. Analyse vil blive udført med type I fejl svarende til 5 % og ved hjælp af Mplus, version 8.1 (Los Angeles, CA, USA), IBM SPSS® Statistics for Microsoft Windows, version 27 (IBM Corp., Armonk, NY, USA) og R 4.2.1 (R Foundation for Statistical Computing, Wien, Østrig, http://www.R-project.org/).

Etiske overvejelser

Den første fase af undersøgelsen (indholdsvaliditet) vil involvere eksperter, som vil blive bedt om at underskrive et skriftligt informeret samtykke. Dataindsamlingen via webundersøgelser designet i anden del af undersøgelsen kan defineres som anonym, fordi det er umuligt at knytte en specifik prøve til en bestemt person ved hjælp af de indsamlede data. I henhold til gældende lovgivning (europæisk forordning 2016/679, lovdekret 101/2018) er det unødvendigt at bruge en form for skriftligt informeret samtykke til denne type undersøgelser, fordi det ville kompromittere undersøgelsens anonymitet. På den anden side anbefales det, at patienterne informeres fuldt ud med en præsentationsside, der er let at læse og beskriver målet med undersøgelsen, inden de udfylder online spørgeskemaet.

Implikationer for klinisk praksis

Dette projekt vil give klinikere (sygeplejersker, hæmatologer, praktiserende læger og kardiologer) mulighed for at vurdere beredskabet til selvledelse og egenkontrol hos patienter behandlet med VKA'er. At vurdere deres beredskab kan have flere konsekvenser for klinisk praksis.

For det første, i Italien og flere lande med et lignende universelt sundhedssystem, er anvendelsen af ​​POCT underoptimal (Magon et al., 2022), og fremhævelse af en struktureret vej til bedst muligt at forberede patienter til selvtestmetoder kan optimere den praktiske anvendelse af disse sikre, effektive og omkostningseffektive styringsstrategier (selvovervågning og selvledelse). Dette aspekt er særligt meningsfuldt, da det blev påvist, at potentielt kvalificerede patienter til selvtest, der styres med en traditionel tilgang, rapporterer lavere niveauer af mental sundhed, fordi de føler sig ude af stand til at udtrykke deres potentielle bidrag til at håndtere deres tilstand (Magon et al., 2020).

For det andet kan beredskabet til selvledelse og selvovervågning hos patienter, der behandles ved hjælp af VKA'er, guide udformningen af ​​skræddersyede undervisningsaktiviteter til patienter. Behovet for skræddersyet undervisning hos patienter med VKA'er er blevet udførligt foreslået i litteraturen, især med de begrænsninger, som COVID-19-pandemien introducerede (Price & Ansell, 2022). Disse pædagogiske tilgange bør også drive tværprofessionelt samarbejde og fælles beslutningstagning (Gee et al., 2022).

For det tredje vil de sekundære mål med dette projekt give en indledende epidemiologisk beskrivelse af beredskabet i de italienske omgivelser og kan bruges til at prioritere folkesundhedspolitikker for at lukke de mulige nye huller. Desuden kunne beskrivelsen af ​​de mest værdsatte teknologistøttede læringsmuligheder af patienter være informativ for klinikere og sundhedspersonale.