Разработка методики самоотчета о приеме антикоагулянтов у взрослых (PERSONAE)

Научное обоснование / предыстория

В любой ситуации, когда прямые пероральные антикоагулянты небезопасны (например, у взрослых с множественными заболеваниями), оптимальная антикоагулянтная терапия варфарином или другими антагонистами витамина К (АВК), такими как аценокумарол или фенпрокумон, потенциально может предотвратить более половины инсультов, связанных с фибрилляцией предсердий и замена сердечного клапана с относительно низким риском серьезных кровотечений (Garcia et al., 2022). Во всем мире растет доля пациентов, принимающих пероральные антикоагулянты (Hsu et al., 2022). Например, примерно 2 из 100 итальянцев принимают пероральные антикоагулянты (прямые и непрямые) (Marchetti et al., 2020). В результате для людей, получающих лечение АВК, необходим регулярный контроль протромбинового времени и коррекция дозы со стороны специализированной службы больницы, врача первичной медико-санитарной помощи, дипломированной медсестры, практикующей медсестры или фармацевта.

Люди, длительно принимающие пероральные антикоагулянты, в настоящее время могут использовать оборудование для тестирования по месту оказания медицинской помощи (POCT) для отслеживания времени свертывания крови, которое представлено международным нормализованным отношением (МНО) (Kantito et al., 2018). У пациентов, которые проходят самотестирование, есть два варианта: они могут контролировать себя (изменить дозировку лекарств в соответствии с заранее установленным графиком дозы и МНО) или самостоятельно контролировать (обратиться в клинику и попросить правильно скорректировать дозу) (Kuljis et al., 2017). ). Согласно нескольким опубликованным исследованиям и систематическим обзорам, эти подходы к мониторингу антикоагулянтной терапии оказались такими же или лучше, чем рутинный мониторинг с использованием традиционного подхода, управляемого врачом (Heneghan et al., 2016; Magon et al., 2020).

Качество антикоагулянтного контроля традиционно выражается временем пребывания в терапевтическом диапазоне (%TTR). Большее время пребывания пациентов в пределах терапевтического диапазона (более высокий %TTR) приводит к снижению тромбоэмболических осложнений без соответствующего повышения риска. В связи с этим CoaguChek XS и другие коагулометры в настоящее время рекомендуются для пациентов с фибрилляцией предсердий и пороками сердечных клапанов по рекомендации Национального института здравоохранения и совершенствования медицинской помощи (NICE) в Великобритании (руководство NICE по диагностике [DG14]) (NICE, 2016). . Подобные рекомендации доступны во всем мире, которые были вызваны пандемией COVID-19 (Kow et al., 2020).

Хотя самоконтроль и самоконтроль (подходы самотестирования) подтверждаются хорошим уровнем доказательств, показывающих их эффективность и рентабельность, последний Кокрановский обзор по этой теме пришел к выводу, что в будущих исследованиях следует изучить факторы, определяющие готовность людей решения о самотестировании (или нет) и должны принимать во внимание знания потребителей о самоконтроле, факторы, побуждающие людей обращаться за медицинской помощью, и подробную медицинскую информацию (медицинская грамотность), самоэффективность или уверенность в своих силах. -управление и воспринимаемая или фактическая поддержка. Оценка готовности к самоконтролю и самоконтролю имеет важное стратегическое значение для адаптации оказания медицинской помощи, повышения ее эффективности и поддержки адекватной образовательной подготовки подходящих пациентов к самотестированию (Magon et al., 2016). Подчеркивание готовности к самоконтролю и самоконтролю также может быть стратегией повышения потребности во внедрении подходов к самотестированию в таких странах, как Италия, где скорость принятия этого подхода снижается из-за нескольких организационных и профессиональных барьеров. , такие как стоимость POCT и неоправданные опасения потерять прямой контроль над тем, как пациенты управляют своим лечением (Magon et al., 2022).

Дизайн исследования

Следуя рекомендациям по разработке шкал самооценки (Rattray & Jones, 2007), методологическое многоэтапное исследование состоит из двух основных этапов.

Первый этап будет сосредоточен на концептуализации шкалы PERSONAE и будет основан на методологическом подходе к развитию, включающем три основных этапа. Первым шагом будет обзор литературы, включающий все элементы, связанные с готовностью к самоконтролю и самоконтролю приема пероральных антикоагулянтов. Вторым шагом будет консенсусная встреча разработчиков для изучения результатов обзора литературы и одобрения их синтеза. Затем третий шаг будет направлен на операционализацию ситуаций, и будет привлечена внешняя группа экспертов для определения лица и содержательной валидности вновь разработанной шкалы.

Второй этап будет состоять из процедур валидации. Первоначально шкала PERSONAE, показывающая элементы с приемлемой достоверностью содержания, будет использоваться для сбора перекрестных данных. Этот конкретный шаг определит, используя процедуру анализа шкалы Моккена (MSA), как элементы в первой версии шкалы PERSONAE будут вести себя в ответ на различные уровни теоретической латентной черты (подготовленности) (Watson et al., 2012) . В этом исследовании MSA выбран по замыслу, а не исследовательскому анализу фактов, потому что он исследует поведение отдельных элементов в отношении одной скрытой характеристики, а не рассматривает связь между элементами, что позволяет исследователям выбирать элементы с наибольшей масштабируемостью. одномерная мера, которая может быть вычислена в одной оценке. Другими словами, добавляя только наиболее подходящие вопросы, установленные с использованием иерархического метода, MSA удовлетворил цель быстрой оценки готовности к самоконтролю и самоконтролю приема пероральных антикоагулянтов. Как только будет разработана стабильная одномерная шкала PERSONAE, будет проведен второй сбор данных поперечного сечения для перекрестной проверки правдоподобной одномерной структуры шкалы.

Участники и процедуры

На первом этапе группа из 8–12 экспертов (т. е. медсестер, врачей и фармацевтов) оценит актуальность и ясность предложенных пунктов, полученных на основе обзора литературы, проведенного исследователями (валидность содержания). Пункты будут представлять ситуации, отражающие, насколько пациенты чувствуют себя готовыми безопасно и эффективно приступить к самоконтролю и самоконтролю. Привлеченные эксперты подписывают форму письменного согласия, позволяющую исследователям использовать их социально-демографические и профессиональные характеристики в научных отчетах, поскольку достоверность содержания тесно связана с характеристиками привлеченных экспертов. Другими словами, этот этап не может быть анонимным, чтобы позволить исследователям повысить прозрачность характеристик группы путем сбора следующих переменных: пол, возраст, ученое звание, предыдущий опыт исследований, направленных на проверку достоверности содержания, и опыт приема пероральных антикоагулянтов. .

Как только на втором этапе будет достигнута адекватная валидность содержания, координирующий центр исследования, IRCCS Policlinico San Donato, начнет сбор данных. Этот протокол включает в себя два раунда сбора перекрестных данных с использованием веб-опросов для сбора данных с обеспечением анонимности. Будет использоваться удобная процедура отбора проб с использованием веб-страниц и страниц социальных сетей ассоциаций, в которых участвуют пациенты, принимающие антикоагулянты, таких как «Federazione delle Associazioni Italiane dei Pazienti Anticoagulati» (Feder-AIPA) и «Associazione Italiana Cardiopatici Congeniti» (AICCA). После завершения первого раунда сбора данных (т. пациент уже ответил на опрос, повторное заполнение опроса для второго раунда сбора данных невозможно во избежание дублирования ответов.

Процедура отбора проб

Сбор данных будет осуществляться с использованием системы записи облачных данных и с использованием веб-опроса, распространяемого промоутером с использованием кампаний в социальных сетях, информационных бюллетеней и листовок. Процедура отбора проб будет управляться местным координатором исследования и исследователем из группы, ответственной за управление процедурой в соответствии с принципами надлежащей клинической практики. Согласно предыдущим исследованиям, ожидается, что примерно 60% приглашенных пациентов ответят (Magon et al., 2020).

Размер образца

Учитывая, что количество пунктов в шкале PERSONAE будет зависеть от обзора литературы и фазы достоверности содержания, на этом этапе предварительной разработки доступно несколько элементов для проведения точного моделирования методом Монте-Карло для определения требуемого размера выборки для достижения по крайней мере мощности. 0,80 при отклонении нулевой гипотезы о том, что общемасштабный коэффициент H = 0. Чтобы определить размер выборки, необходимый для выполнения MSA, исследование Straat et al. (2014) показали, что выборки из 500 участников может быть достаточно для выполнения MSA. Аналогичные результаты были показаны при моделировании методом Монте-Карло, выполненном Ligtvoet et al. (2010). По этой причине для первого раунда сбора данных требуется размер выборки в 500 участников. Процедура MSA позволит уменьшить, исходя из определенной иерархии, количество элементов, включая только те, которые будут удовлетворять предположениям о монотонности и инвариантном порядке элементов; первые 10-15 пунктов, полученных в результате отбора, будут определять готовность к самоконтролю и самоконтролю приема пероральных антикоагулянтов у взрослых пациентов.

По этой причине требуемая выборка для второго раунда сбора данных была основана на моделировании методом Монте-Карло, выполненном в Mplus 8.1 (Muthén & Muthén, 2017), с учетом нескольких возможностей (нормальное или ненормальное распределение; пропущенные значения менее 5 %). по сравнению с отсутствующими значениями выше 5%). При отсутствии пропущенных данных и нормальном распределении переменных наименьший размер выборки для выполнения CFA требует, чтобы 150 пациентов имели мощность 0,80 при отклонении нулевой гипотезы о том, что корреляция факторов равна нулю. Когда в имитационную модель добавляется вероятность отсутствия данных, для достижения степени 0,80 требуется размер выборки 175. Для степени 0,80 при использовании модели CFA с ненормальными элементами и отсутствием пропущенных данных требуется 245 пациентов. При добавлении вероятности отсутствия данных требуется размер выборки из 305 пациентов для мощности 0,80 при отклонении нулевой гипотезы о том, что корреляция факторов равна нулю. Последний шаг в моделировании обеспечивает наиболее консервативный подход и по этой причине представляет размер выборки для второго раунда сбора данных. Для каждого моделирования были получены данные из совокупности с предполагаемыми значениями параметров, полученными из предыдущих исследований, с элементами, изучающими потенциальные показатели готовности, такие как знания о AVK, грамотность в вопросах здоровья и участие в вопросах здоровья (Magon et al., 2018, 2021).

Критерии приемлемости

На первом этапе критерии включения экспертов будут связаны с подтвержденным опытом ведения пациентов с АВК (не менее одного года), как минимум степенью магистра наук в области сестринского дела, фармации или доктора медицины, а также владением итальянским языком. Критерий исключения будет связан с наличием конфликта интересов в отношении темы.

Критерии включения для второй фазы подробно описаны в таблице дополнительных действий (раздел «Группы и вмешательства»).

Инструменты сбора данных

Сбор данных будет осуществляться с помощью версии шкалы PERSONAE, полученной на этапе достоверности содержания, формы социально-демографических и клинических данных и графической рейтинговой шкалы, основанной на 5-балльной оценке (от 0 = категорически не согласен до 5 = полностью согласен). ) оценить, насколько пациенты согласны с заявлением о том, что они хотели бы получить образование, используя список вариантов обучения с помощью технологий (каждый вариант будет оцениваться).

Социально-демографические данные будут включать возраст (годы), пол (мужской, женский, другой), семейное положение (замужем, не состоящим в браке), уровень образования (диплом средней школы, диплом средней школы, университет) и род занятий (активный работник). , бездействующий работник). Клиническими переменными будут время приема пероральных антикоагулянтов, клинические показания для антикоагулянтов, время в терапевтическом диапазоне (TTR) и анамнез тромбоэмболических осложнений или кровотечений за последние три месяца.

Анализ данных

Пакет «mokken» из статистической программы R (R Foundation for Statistical Computing, Вена, Австрия) будет использоваться для выполнения MSA в выборке, полученной в результате первого раунда сбора данных (Ark et al., 2021). MSA позволяет разработчикам оценивать каждый пункт иерархически и выбирать наиболее релевантные для оценки готовности (первые 10-15 пунктов), что находится в центре внимания шкалы PERSONAE. Этот подход предполагает, что балл по одному пункту является исключительно функцией уровня латентной черты (подготовленности), а не баллом по каким-либо другим пунктам. Автоматизированная процедура выбора элементов (AISP) будет использоваться на первом этапе MSA для определения того, сколько возможных шкал будет получено из предоставленных данных. Масштабируемость пунктов будет оцениваться путем оценки функции коэффициента гомогенности Лёвингера (coefH) и последующей проверки нарушений монотонности после того, как будут определены пункты для наиболее вероятной шкалы, измеряющей готовность к самоконтролю и самоконтролю приема пероральных антикоагулянтов ( только нарушения ниже 80 соответствуют требованиям шкалы Моккена). Будут вычислены коэффициенты однородности Лёвингера и их доверительные интервалы (ДИ) на уровне шкалы (Hs), уровне элементов (масштабируемость отдельного элемента, Hi) и пар элементов (HiJ). Значения H, равные или превышающие 0,30, 0,40 или 0,50 соответственно, показывают слабую, умеренную или сильную шкалу. Проверка пар элементов позволит исключить те из них, которые нарушают монотонность, а также обеспечит оценку эффектов нижнего и верхнего пределов в распределении данных. Затем соответствующие элементы будут оцениваться с использованием инвариантного порядка элементов (IIO), который включает алгоритм обратного метода выбора элементов для сужения набора вопросов до тех, которые лучше всего соответствуют требованиям используемого иерархического упорядочения респондентов на основе монотонной однородности. Процедура IIO будет удалять элементы по одному, пока не будут обнаружены существенные нарушения. Для каждого последующего этапа, на котором будет использоваться алгоритм, коэффициент Htrans (HT) будет выражать точность выбора IIO. HT более 0,30 считается достаточным для обозначения правильного процесса IIO и согласованных шкал Mokken (Watson et al., 2012). Окончательный набор вопросов будет использоваться для расчета коэффициентов ро, рассчитанных с использованием метода Моленаара-Сийтсма для обеспечения надежности.

Подтверждающий факторный анализ будет использоваться для перекрестной проверки достоверности одномерной структуры шкалы PERSONAE, полученной на основе MSA (теоретически включающей 10–15 пунктов) с использованием Mplus 8.1 (Muthén & Muthén, 2017). Первая модель будет неограниченной и неопределенной на основе робастной оценки параметров с максимальным правдоподобием. Подтверждающий факторный анализ с ковариатами (MIMIC) для оценки инвариантности измерений между подгруппами, если будут обнаружены линейные отношения между характеристиками участников и общим баллом по шкале. В случае использования моделей MIMIC величина уменьшенного χ2 для каждого параметра будет исследована с использованием команды «индексы модификации», которая позволит авторам определить, какие элементы могут вызвать такое нарушение инвариантности (из-за демонстрации различного поведения между группами). Элементы, вызывающие инвариантность, будут оцениваться на предмет возможного исключения из окончательной шкалы. Пригодность подтверждающего факторного анализа для объяснения статистики выборки будет оцениваться с использованием следующих индексов: χ2, χ2/степень свободы (DF, допустимый диапазон: 1,5–5), индекс сравнительного соответствия (CFI) и индекс Такера-Льюиса ( TLI) (CFI и TLI > 0,90 указывают на хорошее соответствие), а также среднеквадратическая ошибка аппроксимации (RMSEA; значения 0,05 или менее указывают на хорошее соответствие модели, от 0,05 до 0,08 указывают на адекватное соответствие и 0,10 или выше). указывает на неоптимальное соответствие).

Отсутствующие данные будут обрабатываться с использованием подхода с учетом имеющихся случаев для отсутствующих данных менее 5 % или регрессионного вменения для отсутствующих данных, равных или превышающих 5 %, если случайные допущения о пропусках будут выполняться эмпирически. Аналитика будет выполняться с ошибкой первого рода, равной 5%, и с использованием Mplus, версия 8.1 (Лос-Анджелес, Калифорния, США), IBM SPSS® Statistics for Microsoft Windows, версия 27 (IBM Corp., Армонк, Нью-Йорк, США) и R 4.2.1 (R Foundation for Statistical Computing, Вена, Австрия, http://www.R-project.org/).

Этические соображения

На первом этапе исследования (содержательная валидность) будут участвовать эксперты, которых попросят подписать письменное информированное согласие. Сбор данных с помощью веб-опросов, разработанных во второй части исследования, можно определить как анонимный, поскольку с помощью собранных данных невозможно связать какую-либо конкретную выборку с конкретным человеком. Согласно действующему законодательству (Европейский регламент 2016/679, Законодательный декрет 101/2018) использование типа письменного информированного согласия для этого типа исследования не требуется, поскольку это может поставить под угрозу анонимность исследования. С другой стороны, рекомендуется, чтобы пациенты были полностью проинформированы с помощью страницы презентации, которая проста для чтения и описывает цель опроса, прежде чем они заполнят онлайн-анкету.

Значение для клинической практики

Этот проект позволит клиницистам (медсестрам, гематологам, терапевтам и кардиологам) оценить готовность к самоконтролю и самоконтролю у пациентов, получающих АВК. Оценка их готовности может иметь несколько последствий для клинической практики.

Во-первых, в Италии и нескольких странах с аналогичной универсальной системой здравоохранения использование POCT не является оптимальным (Magon et al., 2022), и выделение структурированного пути для лучшей подготовки пациентов к методам самотестирования может оптимизировать практическое внедрение. этих безопасных, эффективных и рентабельных стратегий управления (самоконтроль и самоуправление). Этот аспект имеет особое значение, поскольку было продемонстрировано, что пациенты, потенциально подходящие для самотестирования, получающие лечение с помощью традиционного подхода, сообщают о более низком уровне психического здоровья, поскольку они чувствуют себя неспособными выразить свой потенциальный вклад в управление своим состоянием (Magon et al., 2020).

Во-вторых, готовность к самоконтролю и самоконтролю у пациентов, получающих лечение с помощью АВК, может служить ориентиром при разработке индивидуальных образовательных мероприятий для пациентов. В литературе широко упоминается необходимость индивидуального обучения пациентов с АВК, особенно с учетом ограничений, введенных пандемией COVID-19 (Price & Ansell, 2022). Эти образовательные подходы также должны способствовать межпрофессиональному сотрудничеству и совместному принятию решений (Gee et al., 2022).

В-третьих, второстепенные цели этого проекта — предоставить начальное эпидемиологическое описание готовности в итальянских условиях и могут быть использованы для определения приоритетов политики общественного здравоохранения для устранения возможных возникающих пробелов. Кроме того, описание наиболее популярных вариантов обучения с помощью технологий пациентами может быть информативным для клиницистов и работников общественного здравоохранения.