Entwicklung einer Antikoagulations-Selbstberichtsmaßnahme bei Erwachsenen (PERSONAE)

Wissenschaftliche Begründung/Hintergrund

In jeder Situation, in der die direkten oralen Antikoagulanzien nicht sicher sind (z. B. bei Erwachsenen mit mehreren Morbiditäten), könnte eine optimale Antikoagulation mit Warfarin oder anderen Vitamin-K-Antagonisten (VKAs) wie Acenocoumarol oder Phenprocoumon potenziell mehr als die Hälfte der mit Vorhofflimmern verbundenen Schlaganfälle verhindern Herzklappenersatz mit einem relativ geringen Risiko schwerer Blutungskomplikationen (Garcia et al., 2022). Weltweit ist der Anteil der Patienten, die orale Antikoagulanzien einnehmen, gestiegen (Hsu et al., 2022). Beispielsweise nehmen etwa 2 von 100 Italienern orale Antikoagulanzien (sowohl direkte als auch indirekte Medikamente) ein (Marchetti et al., 2020). Daher ist für Personen, die mit VKAs behandelt werden, eine regelmäßige Überwachung der Prothrombinzeit und eine Dosisanpassung durch einen spezialisierten Krankenhausdienst, einen Hausarzt, eine ausgebildete Krankenschwester, einen Krankenpfleger oder einen Apotheker erforderlich.

Menschen, die eine langfristige orale Antikoagulation anwenden, könnten derzeit Point-of-Care-Testgeräte (POCT) verwenden, um ihre Blutgerinnungszeit zu verfolgen, die durch die International Normalized Ratio (INR) dargestellt wird (Kantito et al., 2018). Patienten, die sich selbst testen, haben zwei Möglichkeiten: Sie können sich selbst verwalten (ihre Medikamentendosis nach einem vorgegebenen Dosis-INR-Zeitplan ändern) oder sich selbst überwachen (eine Klinik kontaktieren und um die richtige Dosisanpassung bitten) (Kuljis et al., 2017). ). Mehreren veröffentlichten Studien und systematischen Übersichten zufolge erwiesen sich diese Ansätze zur Überwachung der gerinnungshemmenden Medikation als genauso gut oder sogar besser als die routinemäßige Überwachung nach dem traditionellen ärztlichen Ansatz (Heneghan et al., 2016; Magon et al., 2020).

Die Qualität der Antikoagulationskontrolle wird traditionell durch die Zeit im therapeutischen Bereich (%TTR) ausgedrückt. Mehr Zeit, die Patienten innerhalb des therapeutischen Bereichs verbringen (höherer %TTR), führt zu einem Rückgang thromboembolischer Ereignisse ohne entsprechenden Anstieg der Risiken. In diesem Zusammenhang werden CoaguChek XS und andere Koagulometer derzeit vom National Institute for Health and Care Excellence (NICE) im Vereinigten Königreich (NICE Diagnostics Guidance [DG14]) für Patienten mit Vorhofflimmern und Herzklappenerkrankungen empfohlen (NICE, 2016). . Weltweit liegen ähnliche Empfehlungen vor, die durch die COVID-19-Pandemie ausgelöst wurden (Kow et al., 2020).

Obwohl Selbstüberwachung und Selbstmanagement (Selbsttestansätze) durch ein gutes Maß an Evidenz belegt werden, die ihre Wirksamkeit und Kosteneffektivität belegen, kam die letzte Cochrane-Überprüfung zu diesem Thema zu dem Schluss, dass zukünftige Forschung die Faktoren untersuchen sollte, die die Bereitschaft von Menschen bestimmen Entscheidungen für Selbsttests (oder nicht) und sollten das Wissen der Verbraucher über Selbstmanagement, Faktoren, die Menschen dazu veranlassen, einen Arzt aufzusuchen, und detaillierte medizinische Informationen (Gesundheitskompetenz), Selbstwirksamkeit oder Selbstvertrauen in die eigene Fähigkeit zur Selbstkontrolle berücksichtigen -Verwaltung und wahrgenommene oder tatsächliche Unterstützung. Die Beurteilung der Bereitschaft zur Selbstverwaltung und Selbstüberwachung ist von höchster strategischer Bedeutung, um die Gesundheitsversorgung maßgeschneidert anzupassen, ihre Effizienz zu steigern und eine angemessene pädagogische Vorbereitung geeigneter Patienten auf Selbsttests zu unterstützen (Magon et al., 2016). Die Hervorhebung der Bereitschaft zur Selbstverwaltung und Selbstüberwachung könnte auch eine Strategie sein, um die Notwendigkeit der Einführung von Selbsttestansätzen in Ländern wie Italien zu erhöhen, in denen die Akzeptanz dieses Ansatzes durch mehrere organisatorische und berufliche Hindernisse beeinträchtigt wird , wie etwa die Kosten von POCT und die ungerechtfertigten Ängste, die direkte Kontrolle darüber zu verlieren, wie Patienten ihre Behandlung verwalten (Magon et al., 2022).

Studiendesign

In Anlehnung an die Empfehlungen zur Entwicklung selbstberichteter Skalen (Rattray & Jones, 2007) umfasst eine methodische, mehrphasige Studie zwei Hauptphasen.

Phase eins wird sich auf die Konzeptualisierung der PERSONAE-Skala konzentrieren und auf einem entwicklungsmethodischen Ansatz basieren, der drei Hauptschritte umfasst. Der erste Schritt wird eine Literaturrecherche sein, um alle Elemente im Zusammenhang mit der Vorbereitung auf die Selbstüberwachung und das Selbstmanagement der oralen Antikoagulation einzubeziehen. Der zweite Schritt wird ein Konsenstreffen unter den Entwicklern sein, um die Ergebnisse der Literaturrecherche zu prüfen und deren Synthese zu unterstützen. Im dritten Schritt geht es dann um die Operationalisierung der Situationen, wobei ein externes Expertengremium hinzugezogen wird, um das Gesicht und die inhaltliche Gültigkeit der neu entwickelten Skala zu ermitteln.

Phase zwei wird aus den Validierungsverfahren bestehen. Für die Querschnittsdatenerhebung wird zunächst die PERSONAE-Skala verwendet, die Items mit akzeptabler Inhaltsvalidität anzeigt. In diesem spezifischen Schritt wird mithilfe des Mokken-Skalierungsanalyseverfahrens (MSA) bestimmt, wie sich die Elemente in der ersten Version der PERSONAE-Skala als Reaktion auf unterschiedliche Ebenen des theoretischen latenten Merkmals (Bereitschaft) verhalten (Watson et al., 2012). . Die MSA wird in dieser Studie absichtlich der explorativen Faktenanalyse vorgezogen, da sie das Verhalten einzelner Elemente in Bezug auf ein einzelnes latentes Merkmal untersucht, anstatt die Verbindung zwischen Elementen zu betrachten. Dadurch können Forscher die Elemente mit der höchsten Skalierbarkeit für eine kurze, eindimensionales Maß, das in einem einzigen Score berechnet werden kann. Mit anderen Worten: Durch das Hinzufügen nur der relevantesten Fragen, die mithilfe einer hierarchischen Methode ermittelt wurden, erfüllte MSA das Ziel, eine schnelle Bewertung der Bereitschaft zur Selbstüberwachung und zum Selbstmanagement der oralen Antikoagulation zu erstellen. Sobald eine stabile eindimensionale PERSONAE-Skala entwickelt wurde, wird eine zweite Querschnittsdatenerfassung durchgeführt, um die plausible eindimensionale Struktur der Skala kreuzvalidieren.

Teilnehmer und Ablauf

In Phase eins wird ein Gremium aus 8–12 Experten (d. h. Krankenschwestern, Ärzten und Apothekern) die Relevanz und Klarheit der vorgeschlagenen Punkte bewerten, die aus einer von den Forschern durchgeführten Literaturrecherche abgeleitet wurden (Inhaltsvalidität). Die Elemente stellen die Situationen dar, die widerspiegeln, wie sehr sich Patienten darauf vorbereitet fühlen, sicher und effektiv mit der Selbstüberwachung und dem Selbstmanagement zu beginnen. Die beteiligten Experten unterzeichnen eine schriftliche Einwilligungserklärung, die es den Forschern erlaubt, ihre soziodemografischen und beruflichen Merkmale in der wissenschaftlichen Berichterstattung zu verwenden, da die inhaltliche Gültigkeit eng mit den Merkmalen der beteiligten Experten verknüpft ist. Mit anderen Worten: Diese Phase darf nicht anonym sein, damit die Forscher die Transparenz hinsichtlich der Merkmale des Panels erhöhen können, indem sie die folgenden Variablen sammeln: Geschlecht, Alter, akademischer Titel, frühere Erfahrung in Studien zur Prüfung der Inhaltsvalidität und Erfahrung in der oralen Antikoagulation .

Sobald in Phase zwei eine ausreichende inhaltliche Gültigkeit erreicht ist, wird das Koordinierungszentrum der Studie, IRCCS Policlinico San Donato, mit der Datenerhebung beginnen. Dieses Protokoll umfasst zwei Querschnittsdatenerfassungsrunden, bei denen Webumfragen eingesetzt werden, um Daten zu sammeln und dabei Anonymität zu gewährleisten. Es wird ein praktisches Stichprobenverfahren eingesetzt, bei dem die Webseiten und sozialen Netzwerke von Verbänden genutzt werden, an denen gerinnungshemmende Patienten beteiligt sind, beispielsweise die „Federazione delle Associazioni Italiane dei Pazienti Anticoagulati“ (Feder-AIPA) und die „Associazione Italiana Cardiopatici Congeniti“ (AICCA). Sobald die erste Datenerhebungsrunde abgeschlossen ist (d. h. wenn die Stichprobengröße erreicht ist), basiert die Auswahl der Teilnehmer für die zweite Datenerhebungsrunde auf dem gleichen Ansatz wie in der ersten Runde, wobei eine Mitteilung hinzugefügt wird, die darauf abzielt, zu erklären, ob dies der Fall ist Hat ein Patient bereits auf die Umfrage geantwortet, ist es nicht möglich, die Umfrage für die zweite Datenerhebungsrunde erneut auszufüllen, um überlappende Antworten zu vermeiden.

Probenahmeverfahren

Die Datenerfassung erfolgt mithilfe eines Cloud-Datenaufzeichnungssystems und umfasst eine Webumfrage, die vom Projektträger mithilfe von Social-Media-Kampagnen, Newslettern und Flyern verbreitet wird. Das Probenahmeverfahren wird vom örtlichen Studienkoordinator und dem Forscher des Teams verwaltet, das für die Verwaltung des Verfahrens gemäß den Grundsätzen der guten klinischen Praxis verantwortlich ist. Nach früheren Studien wird eine Rücklaufquote von etwa 60 % der eingeladenen Patienten erwartet (Magon et al., 2020).

Probengröße

Da die Anzahl der Elemente in der PERSONAE-Skala von der Literaturrecherche und der Inhaltsvalidierungsphase abhängt, stehen in dieser Vorentwicklungsphase nur wenige Elemente zur Verfügung, um präzise Monte-Carlo-Simulationen zur Bestimmung der erforderlichen Stichprobengröße durchzuführen, um mindestens eine Trennschärfe zu erreichen von 0,80 bei der Ablehnung der Nullhypothese, dass der Gesamtskalen-H-Koeffizient = 0 ist. Um die für die Durchführung der MSA erforderliche Stichprobengröße zu bestimmen, wurde die Studie von Straat et al. (2014) zeigten, dass eine Stichprobe von 500 Teilnehmern für die Durchführung einer MSA ausreichend sein könnte. Ähnliche Ergebnisse wurden in der Monte-Carlo-Simulation von Ligtvoet et al. gezeigt. (2010). Aus diesem Grund ist für die erste Datenerhebungsrunde eine Stichprobengröße von 500 Teilnehmern erforderlich. Das MSA-Verfahren ermöglicht es, die Anzahl der Elemente auf der Grundlage einer bestimmten Hierarchie zu reduzieren, wobei nur diejenigen berücksichtigt werden, die die Annahmen zur Monotonie und zur invarianten Elementreihenfolge erfüllen. Die ersten 10–15 Punkte, die sich aus der Auswahl ergeben, definieren die Bereitschaft zur Selbstüberwachung und zum Selbstmanagement der oralen Antikoagulation bei erwachsenen Patienten.

Aus diesem Grund basierte die erforderliche Stichprobe für die zweite Runde der Datenerhebung auf Monte-Carlo-Simulationen, die in Mplus 8.1 durchgeführt wurden (Muthén & Muthén, 2017), wobei mehrere Möglichkeiten berücksichtigt wurden (Normalität vs. Nichtnormalverteilung; fehlende Werte unter 5 %). vs. fehlende Werte über 5 %). Ohne fehlende Daten und normalverteilte Variablen erfordert die kleinste Stichprobengröße zur Durchführung der CFA 150 Patienten mit einer Trennschärfe von 0,80 zur Ablehnung der Nullhypothese, dass die Faktorkorrelation Null ist. Wenn die Wahrscheinlichkeit fehlender Daten zum Simulationsmodell hinzugefügt wird, ist eine Stichprobengröße von 175 erforderlich, um eine Trennschärfe von 0,80 zu erreichen. Für eine Potenz von 0,80 bei Verwendung des CFA-Modells mit nicht normalen Elementen und ohne fehlende Daten sind 245 Patienten erforderlich. Unter Hinzurechnung der Wahrscheinlichkeit fehlender Daten ist eine Stichprobengröße von 305 Patienten für eine Potenz von 0,80 erforderlich, um die Nullhypothese, dass die Faktorkorrelation Null ist, abzulehnen. Der letzte Schritt der Simulation stellt den konservativsten Ansatz dar und stellt aus diesem Grund die Stichprobengröße für die zweite Runde der Datenerhebung dar. Für jede Simulation wurden Daten aus einer Population mit hypothetischen Parameterwerten generiert, die aus früheren Studien abgeleitet wurden, wobei Elemente potenzielle Indikatoren für die Bereitschaft untersuchten, wie z. B. Wissen über AVKs, Gesundheitskompetenz und Gesundheitsengagement (Magon et al., 2018, 2021).

Zulassungskriterien

In Phase eins beziehen sich die Einschlusskriterien für Experten auf einen nachgewiesenen Hintergrund in der Behandlung von Patienten mit VKAs (mindestens ein Jahr), mindestens einen Master of Science-Abschluss in Krankenpflege, Pharmazie oder einen MD-Abschluss sowie italienische Sprachkenntnisse. Das Ausschlusskriterium bezieht sich auf das Vorliegen von Interessenkonflikten in Bezug auf das Thema.

Für Phase zwei werden die Einschlusskriterien in einer Untertabelle (Abschnitt „Gruppen und Interventionen“) detailliert beschrieben.

Datenerfassungstools

Die Datenerhebung erfolgt über die Version der PERSONAE-Skala, die aus der Inhaltsvaliditätsphase abgeleitet wurde, ein soziodemografisches und klinisches Datenformular und eine grafische Bewertungsskala basierend auf 5-Punkte-Bewertungen (von 0 = stimme überhaupt nicht zu bis 5 = stimme völlig zu). ), um anhand einer Liste technologiegestützter Lernoptionen zu beurteilen, wie Patienten darin übereinstimmen, dass sie gerne eine Ausbildung erhalten würden (jede Option wird bewertet).

Bei den soziodemografischen Daten handelt es sich um Alter (Jahre), Geschlecht (männlich, weiblich, andere), Familienstand (verheiratet, unverheiratet), Bildungsniveau (niedrigerer Schulabschluss, Hauptschulabschluss, Universität) und Beruf (aktiver Arbeitnehmer). , nicht aktiver Arbeitnehmer). Klinische Variablen sind die Dauer der oralen Antikoagulation, die klinische Indikation für die Antikoagulation, die Zeit im therapeutischen Bereich (TTR) und die Anamnese thromboembolischer Komplikationen oder Blutungskomplikationen in den letzten drei Monaten.

Datenanalyse

Das Paket „mokken“ aus dem Statistikprogramm R (R Foundation for Statistical Computing, Wien, Österreich) wird zur Durchführung der MSA in der Stichprobe aus der ersten Datenerhebungsrunde eingesetzt (Ark et al., 2021). Mit der MSA können Entwickler jedes Element hierarchisch bewerten und die relevantesten auswählen, um die Bereitschaft zu bewerten (die ersten 10–15 Elemente), die im Mittelpunkt der PERSONAE-Skala stehen. Bei diesem Ansatz wird davon ausgegangen, dass eine Bewertung für ein Element ausschließlich eine Funktion des Niveaus des latenten Merkmals (Vorbereitung) ist und nicht eine Bewertung für andere Elemente. In der ersten Phase der MSA wird das automatisierte Itemauswahlverfahren (AISP) eingesetzt, um zu ermitteln, wie viele mögliche Skalen sich aus den bereitgestellten Daten ergeben. Die Skalierbarkeit der Items wird beurteilt, indem die Funktion des Loevinger-Homogenitätskoeffizienten (coefH) ausgewertet und dann auf Monotonieverletzungen überprüft wird, nachdem die Items für die wahrscheinlichste Skala identifiziert wurden, die die Bereitschaft zur Selbstüberwachung und zum Selbstmanagement der oralen Antikoagulation misst ( nur Verstöße unter 80 entsprechen den Anforderungen einer Mokken-Skala). Loevingers Homogenitätskoeffizienten und ihre Konfidenzintervalle (CI) auf Skalenebene (Hs), Itemebene (Skalierbarkeit eines einzelnen Items, Hi) und Itempaaren (HiJ) werden berechnet. H-Werte gleich oder größer als 0,30, 0,40 bzw. 0,50 zeigen schwache, mäßige oder starke Skalen an. Durch die Untersuchung von Elementpaaren werden diejenigen Elemente ausgeschlossen, die gegen die Monotonie verstoßen, und außerdem wird eine Bewertung der Boden- und Deckeneffekte bei der Datenverteilung ermöglicht. Die entsprechenden Elemente werden dann mithilfe der invarianten Elementreihenfolge (Invariant Item Ordering, IIO) bewertet, die einen Algorithmus zur Auswahl rückwärts gerichteter Elemente umfasst, um den Fragenpool auf diejenigen einzugrenzen, die den Anforderungen der verwendeten hierarchischen Reihenfolge der Befragten auf der Grundlage monotoner Homogenität am besten entsprechen. Das IIO-Verfahren entfernt Elemente einzeln, bis keine wesentlichen Verstöße mehr festgestellt werden. Für jede nachfolgende Stufe, in der der Algorithmus verwendet wird, drückt der Htrans (HT)-Koeffizient die Genauigkeit der IIO-Auswahl aus. Eine HT von mehr als 0,30 gilt als ausreichend, um einen ordnungsgemäßen IIO-Prozess und konsistente Mokken-Skalen anzuzeigen (Watson et al., 2012). Der letzte Satz von Fragen wird verwendet, um die Rho-Koeffizienten zu berechnen, die mithilfe der Molenaar-Sijtsma-Technik für die Zuverlässigkeit berechnet werden.

Eine konfirmatorische Faktorenanalyse wird eingesetzt, um die plausible eindimensionale Struktur der vom MSA abgeleiteten PERSONAE-Skala (theoretisch einschließlich 10–15 Elemente) unter Verwendung von Mplus 8.1 (Muthén & Muthén, 2017) zu validieren. Das erste Modell ist uneingeschränkt und nicht spezifiziert und basiert auf einer robusten Maximum-Likelihood-Schätzung der Parameter. Eine konfirmatorische Faktorenanalyse mit Kovariaten (MIMIC) zur Schätzung der Messinvarianz zwischen Untergruppen, wenn lineare Beziehungen zwischen den Merkmalen der Teilnehmer und der Gesamtpunktzahl der Skala erkannt werden. Im Falle der Verwendung von MIMIC-Modellen wird der Betrag des reduzierten χ2 für jeden Parameter mithilfe des Befehls „Modifikationsindizes“ untersucht, der es den Autoren ermöglichen wird, zu erkennen, welche Elemente eine solche Verletzung der Invarianz verursachen könnten (weil sie unterschiedliche Verhaltensweisen zwischen Gruppen zeigen). Elemente, die eine Invarianz verursachen, werden hinsichtlich einer möglichen Streichung aus der endgültigen Skala bewertet. Die Eignung konfirmatorischer Faktoranalysen zur Erklärung der Stichprobenstatistik wird anhand der folgenden Indizes bewertet: χ2, χ2/Freiheitsgrad (DF, akzeptabler Bereich: 1,5–5), der Comparative Fit Index (CFI) und der Tucker-Lewis-Index ( TLI) (CFI und TLI > 0,90 weisen auf eine gute Anpassung hin) und der mittlere quadratische Approximationsfehler (RMSEA; Werte von 0,05 oder weniger weisen auf ein gut angepasstes Modell hin, 0,05 bis 0,08 auf eine angemessene Anpassung und 0,10 oder mehr was auf eine nicht optimale Passform hinweist).

Fehlende Daten werden unter Verwendung eines verfügbaren Fallansatzes für fehlende Daten von weniger als 5 % oder mithilfe von Regressionsimputationen für fehlende Daten von mindestens 5 % verwaltet, sofern die Annahmen über fehlende zufällige Daten empirisch erfüllt werden. Die Analysen werden mit einem Typ-I-Fehler von 5 % und unter Verwendung von Mplus, Version 8.1 (Los Angeles, CA, USA), IBM SPSS® Statistics für Microsoft Windows, Version 27 (IBM Corp., Armonk, NY, USA) und durchgeführt R 4.2.1 (R Foundation for Statistical Computing, Wien, Österreich, http://www.R-project.org/).

Ethische Überlegungen

In der ersten Phase der Studie (Inhaltsvalidität) werden Experten einbezogen, die gebeten werden, eine schriftliche Einverständniserklärung zu unterzeichnen. Die im zweiten Teil der Studie konzipierte Datenerhebung mittels Webumfragen kann als anonym bezeichnet werden, da es anhand der erhobenen Daten nicht möglich ist, eine bestimmte Stichprobe einer bestimmten Person zuzuordnen. Nach geltendem Recht (Europäische Verordnung 2016/679, Gesetzesdekret 101/2018) ist die Verwendung einer Art schriftlicher Einverständniserklärung für diese Art von Studie unnötig, da sie die Anonymität der Studie gefährden würde. Andererseits wird empfohlen, den Patienten vor dem Ausfüllen des Online-Fragebogens umfassend mit einer Präsentationsseite zu informieren, die einfach zu lesen ist und das Ziel der Umfrage beschreibt.

Implikationen für die klinische Praxis

Dieses Projekt wird es Ärzten (Krankenschwestern, Hämatologen, Allgemeinärzten und Kardiologen) ermöglichen, die Bereitschaft zur Selbstverwaltung und Selbstüberwachung bei Patienten zu beurteilen, die mit VKAs behandelt werden. Die Beurteilung ihrer Vorbereitung könnte verschiedene Auswirkungen auf die klinische Praxis haben.

Erstens ist die Nutzung von POCT in Italien und mehreren Ländern mit einem ähnlichen allgemeinen Gesundheitssystem nicht optimal (Magon et al., 2022), und die Hervorhebung eines strukturierten Weges zur optimalen Vorbereitung von Patienten auf Selbsttestansätze könnte die praktische Einführung optimieren dieser sicheren, effektiven und kostengünstigen Managementstrategien (Selbstüberwachung und Selbstmanagement). Dieser Aspekt ist besonders bedeutsam, da gezeigt wurde, dass potenziell geeignete Patienten für Selbsttests, die mit einem traditionellen Ansatz behandelt werden, über eine geringere psychische Gesundheit berichten, weil sie sich nicht in der Lage fühlen, ihren potenziellen Beitrag zur Bewältigung ihrer Erkrankung zum Ausdruck zu bringen (Magon et al., 2020).

Zweitens könnte die Bereitschaft zur Selbstverwaltung und Selbstüberwachung bei Patienten, die mit VKAs behandelt werden, als Leitfaden für die Gestaltung maßgeschneiderter Aufklärungsaktivitäten für Patienten dienen. Die Notwendigkeit einer maßgeschneiderten Aufklärung von Patienten mit VKAs wurde in der Literatur ausführlich dargelegt, insbesondere angesichts der durch die COVID-19-Pandemie eingeführten Einschränkungen (Price & Ansell, 2022). Diese Bildungsansätze sollten auch die interprofessionelle Zusammenarbeit und gemeinsame Entscheidungsfindung fördern (Gee et al., 2022).

Drittens werden die sekundären Ziele dieses Projekts eine erste epidemiologische Beschreibung der Vorbereitung im italienischen Umfeld liefern und können verwendet werden, um die öffentliche Gesundheitspolitik zu priorisieren, um mögliche entstehende Lücken zu schließen. Darüber hinaus könnte die Beschreibung der von Patienten am meisten geschätzten technologiegestützten Lernoptionen für Ärzte und Beamte des öffentlichen Gesundheitswesens aufschlussreich sein.