Véralvadásgátló önbeszámoló intézkedés fejlesztése felnőtteknél (PERSONAE)

Tudományos indoklás / Háttér

Minden olyan helyzetben, amikor a közvetlen orális antikoagulánsok nem biztonságosak (pl. többszörös megbetegedésben szenvedő felnőtteknél), a warfarinnal vagy más K-vitamin antagonistákkal (VKA), például az acenokumarollal vagy a fenprokumonnal végzett optimális véralvadásgátlás potenciálisan megelőzheti a pitvarfibrillációhoz kapcsolódó stroke-ok több mint felét. szívbillentyű pótlások, amelyeknél viszonylag alacsony a súlyos vérzéses szövődmények kockázata (Garcia et al., 2022). Világszerte nő az orális antikoagulánsokat szedő betegek aránya (Hsu et al., 2022). Például 100 olaszból nagyjából 2 szed orális antikoagulánsokat (közvetlen és közvetett gyógyszereket egyaránt) (Marchetti et al., 2020). Ennek eredményeként a VKA-val kezelt betegeknél rendszeresen ellenőrizni kell a protrombinidőt és a dózismódosítást egy speciális kórházi szolgálat, alapellátó orvos, ápolónő, gyakorló ápolónő vagy gyógyszerész által.

A hosszan tartó orális antikoaguláns kezelést használók jelenleg POCT-t használnak a véralvadási idejük nyomon követésére, amelyet a nemzetközi normalizált arány (INR) képvisel (Kantito et al., 2018). Az öntesztet végző betegeknek két lehetőségük van: önállóan kezelhetik (változtathatják a gyógyszeradagjukat egy előre meghatározott dózis-INR ütemterv szerint) vagy önellenőrzést végezhetnek (kapcsolatba léphetnek egy klinikával, és kérhetik a megfelelő dózismódosítást) (Kuljis et al., 2017). ). Számos publikált tanulmány és szisztematikus áttekintés szerint az antikoaguláns gyógyszerek monitorozásának ezek a megközelítései ugyanolyan jónak vagy jobbnak bizonyultak, mint a hagyományos, orvos által irányított megközelítés (Heneghan és mtsai, 2016; Magon et al., 2020).

Az antikoaguláns kontroll minőségét hagyományosan a terápiás tartományban eltöltött idővel (%TTR) fejezik ki. Ha a betegek több időt töltenek a terápiás tartományon belül (magasabb % TTR), a thromboemboliás események csökkenéséhez vezet, a kockázatok megfelelő növekedése nélkül. Ebben az összefüggésben a CoaguChek XS-t és más koagulométereket jelenleg pitvarfibrillációban és szívbillentyű-betegségben szenvedő betegek számára ajánlja a National Institute for Health and Care Excellence (NICE) tanácsa az Egyesült Királyságban (NICE diagnosztikai útmutató [DG14]) (NICE, 2016). . Hasonló ajánlások világszerte elérhetők, amelyeket a COVID-19 világjárvány váltott ki (Kow et al., 2020).

Bár az önellenőrzést és az önmenedzselést (öntesztelési megközelítések) sok bizonyíték támasztja alá, amelyek bizonyítják hatékonyságukat és költséghatékonyságukat, a Cochrane legutóbbi áttekintése erről a témáról arra a következtetésre jutott, hogy a jövőbeni kutatásoknak meg kell vizsgálniuk azokat a tényezőket, amelyek meghatározzák az emberek felkészültségét. az önellenőrzésre vonatkozó döntések (vagy nem), és figyelembe kell venniük a fogyasztók önkezeléssel kapcsolatos ismereteit, azokat a tényezőket, amelyek miatt az emberek orvoshoz fordulnak, és részletes orvosi tájékoztatást kérnek (egészségügyi ismeretek), az önhatékonyságot vagy az önbizalmat. -kezelése és vélt vagy tényleges támogatása. Az önmenedzselésre és önellenőrzésre való felkészültség felmérése rendkívül stratégiai fontosságú az egészségügyi ellátás testreszabása, hatékonyságának növelése, valamint a megfelelő betegek önvizsgálatra való megfelelő oktatási felkészítésének támogatása szempontjából (Magon et al., 2016). Az önmenedzselésre és önellenőrzésre való felkészültség kiemelése stratégia lehet az öntesztelési megközelítések alkalmazásának szükségességének növelésére azokban az országokban, például Olaszországban, ahol ennek a megközelítésnek az elfogadását számos szervezeti és szakmai akadály aláássa. , mint például a POCT költségei és az indokolatlan félelem, hogy elveszítik a közvetlen kontrollt a betegek kezelésével kapcsolatban (Magon et al., 2022).

Dizájnt tanulni

Az önbevallásos skálák kidolgozására vonatkozó ajánlásokat (Rattray és Jones, 2007) követve egy módszertani, többfázisú vizsgálat két fő fázisból áll.

Az első szakasz a PERSONAE skála fogalmának meghatározására fog összpontosítani, és egy fejlesztési módszertani megközelítésen fog alapulni, amely három elsődleges lépést foglal magában. Az elsődleges lépés egy szakirodalmi áttekintés lesz, amely magában foglalja az orális antikoagulánsok önellenőrzésére és önkezelésére való felkészültséggel kapcsolatos összes elemet. A második lépés egy konszenzusos találkozó a fejlesztők között, hogy megvizsgálják a szakirodalmi áttekintés eredményeit és jóváhagyják azok szintézisét. Ezt követően a harmadik lépésben a helyzetek operacionalizálása lesz a cél, és egy külső szakértői testület bevonásával határozzák meg az újonnan kifejlesztett skála arculatát és tartalmi érvényességét.

A második szakasz az érvényesítési eljárásokból áll. Kezdetben a keresztmetszeti adatgyűjtéshez a PERSONAE skálát, amely az elfogadható tartalmi érvényességű tételeket mutatja. Ez a konkrét lépés a Mokken skálázási elemzés (MSA) eljárás segítségével határozza meg, hogy a PERSONAE skála első változatának elemei hogyan viselkednek az elméleti látens tulajdonság (felkészültség) különböző szintjeire válaszul (Watson et al., 2012). . Ebben a tanulmányban az MSA-t választották a feltáró tényelemzés helyett, mert az egyes elemek viselkedését vizsgálja egyetlen látens jellemzővel kapcsolatban, ahelyett, hogy az elemek közötti kapcsolatot vizsgálná, lehetővé téve a kutatóknak, hogy kiválasszák azokat az elemeket, amelyek a legjobban skálázhatóak egy rövidítés felé. egydimenziós mérték, amely egyetlen pontszámban kiszámítható. Más szóval, a hierarchikus módszerrel felállított, legrelevánsabb kérdések hozzáadásával az MSA teljesítette azt a célt, hogy gyorsan felmérje az orális antikoaguláció önellenőrzésére és önkezelésére való felkészültséget. A stabil egydimenziós PERSONAE skála kidolgozása után egy második keresztmetszeti adatgyűjtést kell végezni a skála elfogadható egydimenziós szerkezetének keresztellenőrzésére.

Résztvevők és eljárások

Az első fázisban egy 8-12 szakértőből (azaz ápolókból, orvosokból és gyógyszerészekből) álló testület fogja felmérni a vizsgálók által végzett szakirodalmi áttekintésből származó javasolt tételek relevanciáját és egyértelműségét (tartalom érvényessége). A tételek azokat a helyzeteket ábrázolják, amelyek azt tükrözik, hogy a betegek mennyire érzik magukat felkészültnek az önellenőrzés és önmenedzselés biztonságos és hatékony megkezdésére. A bevont szakértők írásos beleegyező nyilatkozatot írnak alá, amely lehetővé teszi, hogy a kutatók felhasználhassák szocio-demográfiai és szakmai jellemzőiket a tudományos jelentésekben, mivel a tartalmi érvényesség szorosan összefügg a bevont szakértők jellemzőivel. Más szavakkal, ez a fázis nem lehet anonim, hogy lehetővé tegye a vizsgálók számára, hogy a következő változók összegyűjtésével növeljék a panel jellemzőinek átláthatóságát: nem, életkor, tudományos cím, korábbi tapasztalatok a tartalom érvényességének tesztelésére irányuló vizsgálatokban, valamint az orális antikoaguláció terén szerzett tapasztalat. .

Amint a második fázisban megfelelő tartalom érvényesül, a tanulmány koordináló központja, az IRCCS Policlinico San Donato megkezdi az adatgyűjtést. Ez a protokoll két keresztmetszeti adatgyűjtési kört foglal magában, webes felmérések alkalmazásával az anonimitás biztosításával adatgyűjtés céljából. Kényelmes mintavételi eljárást alkalmaznak az antikoaguláns betegeket tömörítő egyesületek weboldalainak és közösségi oldalainak felhasználásával, mint például a "Federazione delle Associazioni Italiane dei Pazienti Anticoagulati" (Feder-AIPA) és az "Associazione Italiana Cardiopatici Congeniti" (AICCA). Az első adatgyűjtési kör befejezése után (vagyis amikor a mintaméret elérésre kerül), a második adatgyűjtési kör résztvevőinek kiválasztása ugyanazon a megközelítésen fog alapulni, mint az elsőben, egy közlemény hozzáadásával, amely elmagyarázza, hogy ha ha a páciens már válaszolt a kérdőívre, az átfedések elkerülése végett a második adatfelvételi körre a kérdőív újratöltése nem lehetséges.

Mintavételi eljárás

Az adatgyűjtés felhő-adatrögzítő rendszerrel, valamint a promóter által közösségimédia-kampányok, hírlevelek és szórólapok segítségével terjesztett internetes felméréssel történik. A mintavételi eljárást a helyi vizsgálati koordinátor és a jó klinikai gyakorlat elveinek megfelelően az eljárás irányításáért felelős csapat kutatója irányítja. A korábbi vizsgálatokhoz hasonlóan a meghívott betegek körülbelül 60%-os válaszaránya várható (Magon et al., 2020).

Minta nagysága

Tekintettel arra, hogy a PERSONAE skála elemeinek száma a szakirodalmi áttekintéstől és a tartalom érvényességi szakaszától függ, ebben a fejlesztés előtti szakaszban kevés elem áll rendelkezésre a pontos Monte Carlo-szimulációk futtatásához a szükséges mintanagyság meghatározásához legalább egy teljesítmény eléréséhez. 0,80-ra, amikor elvettük azt a nullhipotézist, hogy a teljes skála H együttható = 0. Az MSA elvégzéséhez szükséges mintanagyság meghatározásához Straat et al. (2014) kimutatta, hogy egy 500 fős minta megfelelő lehet az MSA elvégzéséhez. Hasonló eredményeket mutattak ki a Ligtvoet és munkatársai által végzett Monte Carlo szimulációban. (2010). Emiatt az adatgyűjtés első körében 500 fős mintavétel szükséges. Az MSA eljárás lehetővé teszi a tételek számának egy meghatározott hierarchia alapján történő csökkentését, beleértve azokat is, amelyek teljesítik a monotonitást és az invariáns cikkrendezési feltevéseket; A kiválasztás első 10-15 tétele határozza meg a felnőtt betegek orális antikoaguláns kezelésének önellenőrzésére és önkezelésére való felkészültséget.

Emiatt a második adatfelvételi körhöz szükséges mintát az Mplus 8.1-ben végrehajtott Monte Carlo szimulációkon (Muthén & Muthén, 2017) alapoztuk, több lehetőséget is figyelembe véve (normalitás vs. nem normális eloszlás; a hiányzó értékek 5%-nál kisebbek). vs. 5%-nál nagyobb hiányzó értékek. Hiányzó adatok és normál eloszlású változók hiányában a CFA elvégzéséhez szükséges legkisebb mintamérethez 150 beteg 0,80-as hatványa szükséges ahhoz, hogy elutasítsák azt a nullhipotézist, hogy a faktorkorreláció nulla. Ha a hiányzó adatok valószínűségét hozzáadjuk a szimulációs modellhez, 175-ös mintaméretre van szükség a 0,80-as hatvány eléréséhez. A 0,80-as teljesítményhez, ha a CFA-modellt nem normál elemekkel és hiányzó adatokkal használjuk, 245 betegre van szükség. Miközben hozzáadjuk az adatok hiányának valószínűségét, 305 beteg mintaszáma szükséges ahhoz, hogy 0,80-as hatványt kapjunk annak a nullhipotézisnek az elutasításához, amely szerint a faktorkorreláció nulla. A szimuláció utolsó lépése biztosítja a legkonzervatívabb megközelítést, és ezért a második adatgyűjtési kör mintanagyságát jelenti. Minden egyes szimulációhoz egy populációból generáltak adatokat, amelyek olyan feltételezett paraméterértékeket tartalmaztak, amelyek korábbi tanulmányokból származtak, olyan elemekkel, amelyek feltárták a felkészültség lehetséges proxiumait, például az AVK-kra vonatkozó ismereteket, az egészségműveltséget és az egészségügyi elkötelezettséget (Magon et al., 2018, 2021).

Jogosultsági kritériumok

Az első szakaszban a szakértők felvételi kritériumai a VKA-s betegek kezelésében szerzett bizonyított előélethez (legalább egy év), legalább ápolónői, gyógyszerészi vagy orvosi diplomával, valamint olasz nyelvtudással kapcsolódnak. A kizárási kritérium a témával kapcsolatos összeférhetetlenség meglétére vonatkozik.

A második fázis esetében a felvételi kritériumokat egy utólagos táblázat részletezi ("Csoportok és beavatkozások" szakasz).

Adatgyűjtési eszközök

Az adatgyűjtés a PERSONAE skála tartalmi érvényességi fázisból származtatott változatán, egy szocio-demográfiai és klinikai adatlapon, valamint egy 5 pontos értékeléseken alapuló grafikus értékelési skálán keresztül történik (0-tól = határozottan nem értek egyet 5-ig = teljesen egyetértek ).

A társadalmi-demográfiai adatok a következők lesznek: életkor (év), nem (férfi, nő, egyéb), családi állapot (házas, nem házas), iskolai végzettség (középiskolai végzettségnél alacsonyabb, középiskolai végzettség, egyetem) és foglalkozás (aktív munkavállaló) , nem aktív dolgozó). A klinikai változók az orális antikoaguláns kezelés ideje, az antikoaguláció klinikai indikációja, a terápiás tartományban eltöltött idő (TTR) és a tromboembóliás vagy vérzéses szövődmények anamnézise az elmúlt három hónapban.

Adatelemzés

Az R statisztikai program (R Foundation for Statistical Computing, Bécs, Ausztria) "mokken" csomagja az MSA elvégzésére szolgál majd az első adatgyűjtési körből származó mintában (Ark et al., 2021). Az MSA lehetővé teszi a fejlesztők számára, hogy az egyes elemeket hierarchikusan értékeljék, és a legrelevánsabbakat válassza ki a felkészültség értékeléséhez (az első 10-15 elem), amely a PERSONAE skála középpontjában áll. Ez a megközelítés azt feltételezi, hogy egy tétel pontszáma kizárólag a látens tulajdonság (felkészültség) szintjének függvénye, és nem a többi elem pontszáma. Az automatizált elemkiválasztási eljárást (AISP) az MSA első szakaszában fogják használni annak meghatározására, hogy a megadott adatokból hány lehetséges skála alakul ki. Az itemek skálázhatóságát a Loevinger-féle homogenitási együttható (coefH) függvényének értékelésével, majd a monotonitássértések ellenőrzésével, miután azonosították a legvalószínűbb skála elemeit, amelyek az önellenőrzésre és az orális antikoaguláció önkezelésére való felkészültséget mérik ( csak a 80 alatti szabályszegések felelnek meg a Mokken-skála követelményeinek). Ki kell számítani a Loevinger-féle homogenitási együtthatókat és konfidenciaintervallumaikat (CI) skálaszinten (Hs), tételszinten (egyedi elem skálázhatósága, Hi) és elempárokon (HiJ). A 0,30, 0,40 vagy 0,50 vagy annál nagyobb H értékek gyenge, közepes vagy erős skálákat mutatnak. Az elempárok vizsgálata fenntartja a monotonitást megsértők kizárását, valamint az adatelosztásban a padló és a födém hatásainak értékelését is. A megfelelő elemeket ezután az invariáns tételsorrend (IIO) segítségével értékeljük, amely egy visszafelé irányuló elemkiválasztási módszer algoritmust tartalmaz, hogy a kérdések körét azokra leszűkítsük, amelyek a legjobban megfelelnek a válaszadók monoton homogenitáson alapuló hierarchikus sorrendjének követelményeinek. Az IIO eljárás egyenként távolítja el az elemeket, amíg nem talál jelentős szabálysértést. Minden egyes következő szakaszban, amelyben az algoritmust használni fogják, a Htrans (HT) együttható kifejezi az IIO-kiválasztás pontosságát. A 0,30-nál nagyobb HT elegendőnek tekinthető a megfelelő IIO-folyamat és a konzisztens Mokken-skálák jelzésére (Watson et al., 2012). A végső kérdéssort a megbízhatóság érdekében a Molenaar-Sijtsma technikával számított rho-együtthatók kiszámítására használjuk.

Megerősítő faktoranalízist alkalmazunk az MSA-ból (elméletileg 10-15 elemből álló) PERSONAE skála elfogadható egydimenziós szerkezetének keresztellenőrzésére az Mplus 8.1 használatával (Muthén & Muthén, 2017). Az első modell korlátlan és meghatározatlan a paraméterek maximális valószínűségének robusztus becslése alapján. Megerősítő faktoranalízis kovariánsokkal (MIMIC) az alcsoportok közötti mérési invariancia becslésére, ha a résztvevők jellemzői és a skála összpontszáma között lineáris összefüggések mutatkoznak. MIMIC modellek alkalmazása esetén az egyes paraméterek csökkentett χ2 értékét a "módosítási indexek" paranccsal vizsgálják meg, amely lehetővé teszi a szerzők számára, hogy észleljék, mely elemek okozhatják az invariancia ilyen megsértését (mivel a csoportok közötti eltérő viselkedést mutatják). Az invarianciát okozó elemeket a rendszer kiértékeli a végső skálából való esetleges törlés szempontjából. A megerősítő faktorelemzések alkalmasságát a mintastatisztikák magyarázatára a következő indexek segítségével értékeljük: χ2, χ2/szabadságfok (DF, elfogadható tartomány: 1,5-5), az összehasonlító illeszkedési index (CFI) és Tucker-Lewis index ( TLI) (a CFI és a TLI > 0,90 jó illeszkedést jelez), és a közelítés négyzetes középhibája (RMSEA; 0,05 vagy kisebb értékek jól illeszkedő modellre, 0,05 és 0,08 közötti értékek megfelelő illeszkedést jeleznek, és 0,10 vagy nagyobb aluloptimális illeszkedést jelezve).

A hiányzó adatokat a rendelkezésre álló eset-megközelítés alkalmazásával kezelik az 5%-nál kisebb hiányosságok esetén, vagy regressziós imputációkat az 5%-nál egyenlő vagy annál nagyobb hiányokra, ha a hiányzó véletlenszerű feltételezések empirikusan teljesülnek. Az elemzés 5%-os I. típusú hibával, az Mplus 8.1-es verziójával (Los Angeles, CA, USA), az IBM SPSS® Statistics for Microsoft Windows 27-es verziójával (IBM Corp., Armonk, NY, USA) és az Mplus 8.1-es verziójával történik. R 4.2.1 (R Foundation for Statistical Computing, Bécs, Ausztria, http://www.R-project.org/).

Etikai megfontolások

A vizsgálat első szakaszában (a tartalom érvényessége) szakértők vesznek részt, akiket írásos, tájékozott hozzájárulás aláírására kérnek fel. A tanulmány második részében kialakított webes felmérésekkel végzett adatgyűjtés anonimként definiálható, mivel az összegyűjtött adatok felhasználásával nem lehet konkrét mintát konkrét személyhez rendelni. A hatályos jogszabályok (2016/679 európai rendelet, 101/2018. számú törvényerejű rendelet) szerint az ilyen típusú tanulmányokhoz szükségtelen az írásos beleegyezés megadása, mert az veszélyeztetné a vizsgálat anonimitását. Másrészt ajánlott, hogy a betegek teljes körű tájékoztatást kapjanak egy könnyen olvasható prezentációs oldallal, amely leírja a felmérés célját, mielőtt kitöltenék az online kérdőívet.

Következtetések a klinikai gyakorlatban

Ez a projekt lehetővé teszi a klinikusok (ápolónők, hematológusok, háziorvosok és kardiológusok) számára, hogy felmérjék a VKA-kkal kezelt betegek önkezelésére és önellenőrzésére való felkészültségét. Felkészültségük értékelése számos hatással lehet a klinikai gyakorlatra.

Először is, Olaszországban és számos, hasonló univerzális egészségügyi rendszerrel rendelkező országban a POCT alkalmazása nem optimális (Magon et al., 2022), és egy strukturált út kiemelése a betegek öntesztelési megközelítéseire való legjobb felkészítéséhez optimalizálhatja a gyakorlati alkalmazást. ezek közül a biztonságos, hatékony és költséghatékony irányítási stratégiák közül (önellenőrzés és önmenedzselés). Ez a szempont különösen jelentős, mivel bebizonyosodott, hogy a hagyományos megközelítéssel kezelt önvizsgálatra potenciálisan jogosult betegek alacsonyabb mentális egészségről számolnak be, mert úgy érzik, nem tudják kifejezni potenciális hozzájárulásukat állapotuk kezeléséhez (Magon et al., 2020).

Másodszor, a VKA-kkal kezelt betegek önkezelésére és önellenőrzésére való felkészültsége irányíthatja a betegekre szabott oktatási tevékenységek tervezését. A szakirodalomban széles körben javasolták a VKA-s betegek személyre szabott oktatásának szükségességét, különösen a COVID-19 világjárvány által bevezetett korlátozásokkal (Price & Ansell, 2022). Ezeknek az oktatási megközelítéseknek a szakmaközi együttműködést és a közös döntéshozatalt is ösztönözniük kell (Gee et al., 2022).

Harmadszor, e projekt másodlagos céljai első epidemiológiai leírást adnak az olaszországi felkészültségről, és felhasználhatók a közegészségügyi politikák prioritásainak meghatározására a lehetséges hiányosságok megszüntetése érdekében. Ezenkívül a betegek által leginkább értékelt technológiailag támogatott tanulási lehetőségek leírása tájékoztató jellegű lehet a klinikusok és a közegészségügyi tisztviselők számára.