Opracowanie środka samoopisowego dotyczącego leczenia przeciwzakrzepowego u dorosłych (PERSONAE)

Uzasadnienie naukowe / tło

W każdej sytuacji, w której bezpośrednie doustne antykoagulanty nie są bezpieczne (np. dorośli z wieloma chorobami), optymalna antykoagulacja warfaryną lub innymi antagonistami witaminy K (VKA), takimi jak acenokumarol lub fenprokumon, może potencjalnie zapobiec ponad połowie udarów mózgu związanych z migotaniem przedsionków i wymiany zastawek serca ze stosunkowo niskim ryzykiem poważnych powikłań krwotocznych (Garcia i in., 2022). Na całym świecie odsetek pacjentów przyjmujących doustne leki przeciwzakrzepowe rośnie (Hsu i in., 2022). Na przykład około 2 na 100 Włochów przyjmuje doustne antykoagulanty (zarówno bezpośrednie, jak i pośrednie) (Marchetti i in., 2020). W związku z tym u osób leczonych VKA konieczne jest regularne monitorowanie czasu protrombinowego i dostosowywanie dawki przez wyspecjalizowany personel szpitalny, lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, dyplomowaną pielęgniarkę, pielęgniarkę lub farmaceutę.

Osoby stosujące długoterminowe doustne leki przeciwzakrzepowe mogłyby obecnie korzystać ze sprzętu testującego w miejscu opieki (POCT), aby śledzić czas krzepnięcia krwi, który jest reprezentowany przez międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR) (Kantito i in., 2018). Pacjenci, którzy przeprowadzają autotest, mają dwie możliwości: mogą samodzielnie zarządzać (zmieniać dawkowanie leków zgodnie z wcześniej ustalonym schematem dawkowania i INR) lub samodzielnie monitorować (skontaktować się z kliniką i poprosić o odpowiednie dostosowanie dawki) (Kuljis i in., 2017 ). Według kilku opublikowanych badań i przeglądów systematycznych te podejścia do monitorowania leków przeciwzakrzepowych okazały się równie dobre lub lepsze niż rutynowe monitorowanie w ramach tradycyjnego podejścia kierowanego przez lekarza (Heneghan i in., 2016; Magon i in., 2020).

Jakość kontroli przeciwzakrzepowej tradycyjnie wyraża się czasem w zakresie terapeutycznym (%TTR). Więcej czasu spędzonego przez pacjentów w zakresie terapeutycznym (wyższy %TTR) prowadzi do zmniejszenia zdarzeń zakrzepowo-zatorowych bez odpowiedniego wzrostu ryzyka. W tym kontekście CoaguChek XS i inne koagulometry są obecnie zalecane dla pacjentów z migotaniem przedsionków i wadami zastawek serca przez National Institute for Health and Care Excellence (NICE) w Wielkiej Brytanii (wytyczne diagnostyczne NICE [DG14]) (NICE, 2016) . Podobne zalecenia dostępne są na całym świecie, które wywołała pandemia COVID-19 (Kow i in., 2020).

Chociaż samokontrola i samokontrola (metody samokontroli) są poparte dobrymi dowodami wykazującymi ich skuteczność i opłacalność, w ostatnim przeglądzie Cochrane na ten temat stwierdzono, że w przyszłych badaniach należy zbadać czynniki określające gotowość ludzi do decyzje dotyczące samokontroli (lub nie) i powinny uwzględniać wiedzę konsumentów na temat samokontroli, czynniki, które skłaniają ludzi do szukania pomocy medycznej i szczegółowych informacji medycznych (wiedza na temat zdrowia), poczucie własnej skuteczności lub wiarę we własne możliwości -zarządzanie i postrzegane lub faktyczne wsparcie. Ocena przygotowania do samodzielnego leczenia i samokontroli ma bardzo strategiczne znaczenie dla dostosowania świadczenia opieki zdrowotnej, zwiększenia jej efektywności i wspierania odpowiedniego przygotowania edukacyjnego odpowiednich pacjentów do samokontroli (Magon i in., 2016). Podkreślenie gotowości do samozarządzania i samokontroli może być również strategią mającą na celu zwiększenie potrzeby przyjęcia podejścia opartego na samokontroli w tych krajach, takich jak Włochy, gdzie stopień przyjęcia tego podejścia jest osłabiony przez kilka barier organizacyjnych i zawodowych , takich jak koszty POCT i nieuzasadnione obawy przed utratą bezpośredniej kontroli nad tym, jak pacjenci radzą sobie z leczeniem (Magon i in., 2022).

Projekt badania

Zgodnie z zaleceniami opracowania skal samoopisowych (Rattray i Jones, 2007), metodologiczne, wielofazowe badanie składa się z dwóch głównych faz.

Faza pierwsza skupi się na konceptualizacji skali PERSONAE i będzie oparta na rozwojowym podejściu metodologicznym, obejmującym trzy podstawowe etapy. Podstawowym krokiem będzie przegląd piśmiennictwa obejmujący wszystkie elementy związane z przygotowaniem do samokontroli i samodzielnego leczenia doustnymi lekami przeciwkrzepliwymi. Drugim krokiem będzie spotkanie konsensusu między programistami w celu zbadania wyników przeglądu literatury i zatwierdzenia ich syntezy. Następnie trzeci krok będzie miał na celu operacjonalizację sytuacji, a zewnętrzny panel ekspertów zostanie zaangażowany w określenie ważności twarzy i treści nowo opracowanej skali.

Faza druga będzie składać się z procedur walidacji. Początkowo do przekrojowego zbierania danych zostanie wykorzystana skala PERSONAE przedstawiająca pozycje o akceptowalnej trafności treściowej. Ten konkretny krok określi, za pomocą procedury analizy skalowania Mokkena (MSA), jak pozycje w pierwszej wersji skali PERSONAE będą się zachowywać w odpowiedzi na różne poziomy teoretycznej ukrytej cechy (gotowości) (Watson i in., 2012). . MSA jest wybrana w tym badaniu celowo zamiast eksploracyjnej analizy faktów, ponieważ bada zachowania poszczególnych elementów w odniesieniu do pojedynczej ukrytej cechy, zamiast przyglądać się powiązaniom między elementami, umożliwiając badaczom wybranie elementów o najwyższej skalowalności w kierunku zwięzłego, jednowymiarowa miara, którą można obliczyć w jednym wyniku. Innymi słowy, poprzez dodanie tylko najbardziej trafnych pytań ustalonych metodą hierarchiczną, MSA spełniło cel, jakim było ustalenie szybkiej oceny gotowości do samokontroli i samodzielnego leczenia doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi. Po opracowaniu stabilnej jednowymiarowej skali PERSONAE zostanie przeprowadzone drugie przekrojowe gromadzenie danych w celu weryfikacji krzyżowej wiarygodnej jednowymiarowej struktury skali.

Uczestnicy i procedury

W fazie pierwszej panel 8-12 ekspertów (tj. pielęgniarek, lekarzy i farmaceutów) oceni istotność i przejrzystość proponowanych pozycji na podstawie przeglądu literatury przeprowadzonego przez badaczy (trafność treści). Pozycje będą reprezentować sytuacje odzwierciedlające stopień przygotowania pacjentów do bezpiecznego i skutecznego rozpoczęcia samokontroli i samokontroli. Zaangażowani eksperci podpiszą pisemny formularz zgody, aby umożliwić badaczom wykorzystanie ich cech społeczno-demograficznych i zawodowych w raportach naukowych, ponieważ ważność treści jest ściśle powiązana z cechami zaangażowanych ekspertów. Innymi słowy, ta faza nie może być anonimowa, aby badacze mogli zwiększyć przejrzystość charakterystyki panelu poprzez zebranie następujących zmiennych: płeć, wiek, tytuł naukowy, wcześniejsze doświadczenie w badaniach mających na celu sprawdzenie trafności treści oraz doświadczenie w doustnej antykoagulacji .

Po uzyskaniu odpowiedniej trafności treści w fazie drugiej centrum koordynujące badanie, IRCCS Policlinico San Donato, rozpocznie zbieranie danych. Protokół ten obejmuje dwie przekrojowe rundy zbierania danych poprzez wykorzystanie ankiet internetowych do zbierania danych przy zapewnieniu anonimowości. Zastosowana zostanie dogodna procedura pobierania próbek z wykorzystaniem stron internetowych i stron mediów społecznościowych stowarzyszeń zajmujących się pacjentami leczonymi przeciwzakrzepowo, takich jak „Federazione delle Associazioni Italiane dei Pazienti Anticoagulati” (Feder-AIPA) i „Associazione Italiana Cardiopatici Congeniti” (AICCA). Po zakończeniu pierwszej rundy zbierania danych (tj. kiedy zostanie osiągnięta wielkość próby), wybór uczestników do drugiej rundy zbierania danych będzie oparty na tym samym podejściu, co pierwsza runda, poprzez dodanie komunikatu mającego na celu wyjaśnienie, że jeśli pacjent już odpowiedział na ankietę, nie ma możliwości ponownego wypełnienia ankiety dla drugiej tury zbierania danych, aby uniknąć nakładania się odpowiedzi.

Procedura pobierania próbek

Zbieranie danych będzie odbywać się za pomocą systemu rejestrowania danych w chmurze oraz w formie ankiety internetowej rozpowszechnianej przez promotora za pomocą kampanii w mediach społecznościowych, biuletynów i ulotek. Procedura pobierania próbek będzie zarządzana przez lokalnego koordynatora badania oraz badacza z zespołu odpowiedzialnego za prowadzenie procedury zgodnie z zasadami dobrej praktyki klinicznej. Zgodnie z wcześniejszymi badaniami oczekuje się, że odsetek odpowiedzi wyniesie około 60% zaproszonych pacjentów (Magon i in., 2020).

Wielkość próbki

Biorąc pod uwagę, że liczba pozycji w skali PERSONAE będzie zależała od przeglądu literatury i fazy ważności treści, niewiele elementów na tym etapie przedrozwojowym jest dostępnych do przeprowadzenia precyzyjnych symulacji Monte Carlo w celu określenia wymaganej wielkości próby, aby osiągnąć co najmniej moc 0,80 w odrzuceniu hipotezy zerowej, że współczynnik H w skali całkowitej = 0. Aby określić wielkość próby potrzebną do wykonania MSA, badanie przeprowadzone przez Straata i in. (2014) wykazali, że próba 500 uczestników może być odpowiednia do przeprowadzenia MSA. Podobne wyniki uzyskano w symulacji Monte Carlo przeprowadzonej przez Ligtvoeta i in. (2010). Z tego powodu do pierwszej rundy zbierania danych wymagana jest próba licząca 500 uczestników. Procedura MSA pozwoli zredukować, w oparciu o określoną hierarchię, liczbę pozycji, włączając tylko te, które spełnią założenia monotoniczności i niezmiennego uporządkowania pozycji; pierwsze 10-15 pozycji wynikających z selekcji określi gotowość do samokontroli i samodzielnego prowadzenia doustnej antykoagulacji u dorosłych pacjentów.

Z tego powodu wymagana próba do drugiej rundy zbierania danych została oparta na symulacjach Monte Carlo przeprowadzonych w Mplus 8.1 (Muthén i Muthén, 2017), biorąc pod uwagę kilka możliwości (rozkład normalny vs. nienormalny; brakujące wartości mniejsze niż 5% vs. brakujące wartości większe niż 5%). Bez brakujących danych i zmiennych o rozkładzie normalnym, najmniejsza próba do wykonania CFA wymaga 150 pacjentów, aby mieć moc 0,80 w odrzuceniu hipotezy zerowej, że korelacja czynników wynosi zero. Po dodaniu prawdopodobieństwa brakujących danych do modelu symulacyjnego potrzebna jest próba o wielkości 175, aby uzyskać moc 0,80. Aby uzyskać moc 0,80 przy użyciu modelu CFA z elementami nienormalnymi i bez brakujących danych, potrzebnych jest 245 pacjentów. Dodając prawdopodobieństwo brakujących danych, wymagana jest próba o wielkości 305 pacjentów, aby uzyskać moc 0,80 w odrzuceniu hipotezy zerowej, że korelacja czynników wynosi zero. Ostatni krok w symulacji zapewnia najbardziej konserwatywne podejście iz tego powodu reprezentuje wielkość próby dla drugiej rundy zbierania danych. Dla każdej symulacji dane zostały wygenerowane z populacji z hipotetycznymi wartościami parametrów pochodzącymi z poprzednich badań z elementami badającymi potencjalne wskaźniki gotowości, takie jak wiedza na temat AVK, umiejętności zdrowotne i zaangażowanie w zdrowie (Magon i in., 2018, 2021).

Kryteria kwalifikacji

W fazie pierwszej kryteria włączenia ekspertów będą dotyczyć udokumentowanego doświadczenia w leczeniu pacjentów z VKA (co najmniej jeden rok), co najmniej tytułu magistra pielęgniarstwa, farmacji lub stopnia lekarza medycyny oraz biegłości w języku włoskim. Kryterium wykluczenia będzie związane z występowaniem konfliktu interesów w odniesieniu do tematu.

Kryteria włączenia dla fazy drugiej są wyszczególnione w tabeli podrzędnej (sekcja „Grupy i interwencje”).

Narzędzia do zbierania danych

Zbieranie danych odbywać się będzie za pomocą wersji skali PERSONAE pochodzącej z fazy ważności treści, formularza danych socjodemograficznych i klinicznych oraz graficznej skali ocen opartej na 5-punktowych ocenach (od 0 = zdecydowanie się nie zgadzam do 5 = całkowicie się zgadzam ) w celu oceny, w jaki sposób pacjenci zgadzają się, stwierdzając, że chcieliby uzyskać wykształcenie, korzystając z listy opcji uczenia się wspomaganego technologią (każda opcja zostanie oceniona).

Danymi społeczno-demograficznymi będą wiek (lata), płeć (mężczyzna, kobieta, inne), stan cywilny (mężatka, stan wolny), wykształcenie (niższe niż matura, matura, uczelnia) oraz zawód (aktywny pracownik , nieaktywny zawodowo). Zmiennymi klinicznymi będą: czas stosowania doustnych leków przeciwzakrzepowych, wskazania kliniczne do leczenia przeciwzakrzepowego, czas w zakresie terapeutycznym (TTR) oraz wywiad dotyczący powikłań zakrzepowo-zatorowych lub krwotocznych w ciągu ostatnich trzech miesięcy.

Analiza danych

Pakiet „mokken” z programu statystycznego R (R Foundation for Statistical Computing, Wiedeń, Austria) zostanie wykorzystany do wykonania MSA w próbie pochodzącej z pierwszej rundy zbierania danych (Ark et al., 2021). MSA pozwala programistom na hierarchiczną ocenę każdej pozycji i wybranie najbardziej odpowiednich do oceny gotowości (pierwsze 10-15 pozycji), na której skupia się skala PERSONAE. Podejście to zakłada, że ​​wynik jednej pozycji jest wyłącznie funkcją poziomu ukrytej cechy (przygotowania), a nie oceny innych pozycji. Zautomatyzowana procedura wyboru pozycji (AISP) zostanie wykorzystana w pierwszym etapie MSA do określenia, ile możliwych skal wyłoni się z dostarczonych danych. Skalowalność pozycji zostanie oceniona poprzez ocenę funkcji współczynnika jednorodności Loevingera (coefH), a następnie sprawdzenie naruszenia monotoniczności po zidentyfikowaniu pozycji dla najbardziej prawdopodobnej skali mierzącej gotowość do samokontroli i samodzielnego leczenia doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi ( tylko naruszenia poniżej 80 są zgodne z wymaganiami skali Mokken). Obliczone zostaną współczynniki jednorodności Loevingera i ich przedziały ufności (CI) na poziomie skali (Hs), pozycji (skalowalność pojedynczej pozycji, Hi) oraz par pozycji (HiJ). Wartości H równe lub większe odpowiednio od 0,30, 0,40 lub 0,50 pokazują słabe, umiarkowane lub silne skale. Inspekcja par pozycji podtrzyma wykluczenie tych, które naruszają monotoniczność, a także zapewni ocenę efektów podłogi i sufitu w rozkładzie danych. Odpowiednie pozycje zostaną następnie ocenione przy użyciu niezmiennego uporządkowania pozycji (IIO), które obejmuje algorytm metody wstecznego wyboru pozycji w celu zawężenia puli pytań do tych, które najlepiej odpowiadają wymaganiom zastosowanego hierarchicznego uporządkowania respondentów w oparciu o monotoniczną jednorodność. Procedura IIO będzie usuwać elementy pojedynczo, dopóki nie zostaną wykryte żadne istotne naruszenia. Dla każdego kolejnego etapu, w którym algorytm będzie używany, współczynnik Htrans (HT) będzie wyrażał dokładność wyboru IIO. Uznaje się, że HT większe niż 0,30 jest wystarczające do oznaczenia prawidłowego procesu IIO i spójnych skal Mokkena (Watson i in., 2012). Ostatni zestaw pytań zostanie wykorzystany do obliczenia współczynników rho obliczonych przy użyciu techniki Molenaara-Sijtsmy dla rzetelności.

Potwierdzająca analiza czynnikowa zostanie zastosowana do krzyżowej walidacji wiarygodnej jednowymiarowej struktury skali PERSONAE pochodzącej z MSA (teoretycznie obejmującej 10-15 pozycji) przy użyciu Mplus 8.1 (Muthén i Muthén, 2017). Pierwszy model będzie nieograniczony i nieokreślony, oparty na solidnej estymacji parametrów o maksymalnym prawdopodobieństwie. Konfirmacyjna analiza czynnikowa ze zmiennymi towarzyszącymi (MIMIC) w celu oszacowania niezmienności pomiaru między podgrupami, jeśli zostaną wykryte liniowe zależności między cechami uczestników a całkowitym wynikiem skali. W przypadku zastosowania modeli MIMIC wielkość zredukowanego χ2 dla każdego parametru będzie badana za pomocą polecenia „wskaźniki modyfikacji”, które pozwolą autorom wykryć, które pozycje mogą powodować takie naruszenie niezmienniczości (ponieważ wykazują różne zachowania między grupami). Pozycje powodujące niezmienność będą oceniane pod kątem ewentualnego usunięcia z ostatecznej skali. Przydatność konfirmacyjnych analiz czynnikowych w wyjaśnianiu statystyk próby zostanie oceniona za pomocą następujących wskaźników: χ2, χ2/stopień swobody (DF, dopuszczalny przedział: 1,5-5), wskaźnik dopasowania porównawczego (CFI) oraz wskaźnik Tuckera-Lewisa ( TLI) (CFI i TLI > 0,90 wskazują na dobre dopasowanie) oraz pierwiastek średniokwadratowy błędu aproksymacji (RMSEA; wartości 0,05 lub mniejsze wskazują na dobrze dopasowany model, od 0,05 do 0,08 oznaczają odpowiednie dopasowanie, a 0,10 lub więcej wskazujące na nieoptymalne dopasowanie).

Brakujące dane będą zarządzane przy użyciu podejścia z dostępnymi przypadkami dla braków niższych niż 5% lub imputacji regresji dla braków równych lub wyższych niż 5%, jeśli losowo brakujące założenia zostaną spełnione empirycznie. Analiza zostanie przeprowadzona z błędem typu I równym 5% i przy użyciu Mplus, wersja 8.1 (Los Angeles, CA, USA), IBM SPSS® Statistics dla Microsoft Windows, wersja 27 (IBM Corp., Armonk, NY, USA) oraz R 4.2.1 (R Foundation for Statistical Computing, Wiedeń, Austria, http://www.R-project.org/).

Względy etyczne

W pierwszym etapie badania (walidacja merytoryczna) wezmą udział eksperci, którzy zostaną poproszeni o podpisanie pisemnej świadomej zgody. Zbieranie danych za pomocą ankiet internetowych zaprojektowanych w drugiej części badania można określić jako anonimowe, ponieważ nie jest możliwe powiązanie konkretnej próby z konkretną osobą za pomocą zebranych danych. Zgodnie z obowiązującym prawem (rozporządzenie europejskie 2016/679, dekret ustawodawczy 101/2018) korzystanie z formy pisemnej świadomej zgody na tego typu badanie nie jest konieczne, ponieważ naruszyłoby to anonimowość badania. Z drugiej strony zaleca się, aby przed wypełnieniem kwestionariusza online pacjenci byli w pełni poinformowani za pomocą strony prezentacyjnej, która jest łatwa do odczytania i opisuje cel ankiety.

Implikacje dla praktyki klinicznej

Projekt ten umożliwi klinicystom (pielęgniarkom, hematologom, lekarzom pierwszego kontaktu i kardiologom) ocenę przygotowania do samodzielnego leczenia i samokontroli u pacjentów leczonych VKA. Ocena ich gotowości może mieć kilka implikacji dla praktyki klinicznej.

Po pierwsze, we Włoszech i kilku krajach o podobnym powszechnym systemie opieki zdrowotnej wykorzystanie POCT jest nieoptymalne (Magon i in., 2022), a zwrócenie uwagi na ustrukturyzowaną ścieżkę najlepszego przygotowania pacjentów do samotestowania może zoptymalizować praktyczne przyjęcie tych bezpiecznych, skutecznych i opłacalnych strategii zarządzania (samokontrola i samozarządzanie). Ten aspekt jest szczególnie istotny, ponieważ wykazano, że pacjenci potencjalnie kwalifikujący się do samokontroli leczeni tradycyjnym podejściem zgłaszają niższy poziom zdrowia psychicznego, ponieważ czują się niezdolni do wyrażenia swojego potencjalnego wkładu w zarządzanie swoim stanem (Magon i in., 2020).

Po drugie, gotowość do samodzielnego leczenia i samokontroli u pacjentów leczonych VKA może pomóc w zaprojektowaniu dostosowanych działań edukacyjnych dla pacjentów. Potrzeba dostosowanej edukacji pacjentów z VKA była szeroko proponowana w literaturze, zwłaszcza w związku z ograniczeniami wprowadzonymi przez pandemię COVID-19 (Price i Ansell, 2022). Te podejścia edukacyjne powinny również napędzać współpracę międzyprofesjonalną i wspólne podejmowanie decyzji (Gee i in., 2022).

Po trzecie, drugorzędne cele tego projektu zapewnią wstępny epidemiologiczny opis gotowości we Włoszech i mogą zostać wykorzystane do nadania priorytetu politykom zdrowia publicznego w celu zlikwidowania ewentualnych pojawiających się luk. Ponadto opis najbardziej cenionych przez pacjentów opcji uczenia się wspomaganego technologią może być pouczający dla klinicystów i pracowników służby zdrowia.