寛骨臼唇病変に対する股関節鏡検査後の機能的転帰に対する PRP、PPP、および BMAC の影響 (PRP; PPP; BMAC)

1. 背景 関節唇病理の外科的管理は、損傷のメカニズムとその結果として生じる股関節機能不全についての現在の理解を反映するように進化してきました。 唇の病状の矯正には技術的な課題があり、現在多くの技術が存在します。 唇裂傷の初期管理には、患部の骨寛骨臼表面の完全切除または壊死組織切除が含まれます。 これには股関節の痛みを大幅に軽減するという利点がありましたが、後に、股関節の機械的完全性を損なう可能性があることが生体力学的研究によって示されました。 関節唇および隣接する関節軟骨に重大な変性変化があることが判明した症例を除き、関節唇切除術/デブリードマンは、関節唇組織と血流の保存（つまり、修復、増強、再構築）を重視する技術に主に取って代わられています。機能的転帰の改善を報告する一連の証拠。

   修復技術は、寛骨臼の縁に関節唇の本来の位置と輪郭を再確立することによって、機能的な解剖学的構造を回復することに重点を置いています。 膝の断裂した半月板を修復するのと同様に、断裂した関節唇の解剖学的フットプリントを復元すると、正常な関節の生体力学が再構成されます。 関節唇損傷は大腿寛骨臼インピンジメントの状況でよく見られ、初期症状の一般的な原因です。 したがって、関節唇修復中に、関節唇の再損傷を防ぐために、骨カム病変、挟み病変、またはその両方の同時矯正が必要になる場合があります。 カム病変とピンサー病変の矯正には、それぞれ大腿骨頸部骨形成術 (大腿骨頸部のトリミング) と寛骨臼形成術 (骨寛骨臼縁のトリミング) が必要です。

   関節軟骨には固有の治癒能力が限られており、病状により徐々に進行性の組織劣化が生じることがよくあります。 さらに、人生の 30 年目と 40 年目に股関節痛を訴える多くの患者には、関節鏡検査の時点ですでに変形性関節症の変化が観察されています。 唇裂傷によって股関節の生体力学が変化すると、股関節を通る応力が増大し、軟骨の摩耗がより速く進行する可能性があると提案されています。 さらに、これまでの文献では、中等度から重度の変形性関節症を患う患者が股関節鏡検査を受けることと、変形性関節症が軽度の同様の患者と比較した場合の術後の転帰との間に有意な関連性があることが示されている。 したがって、寛骨臼関節唇修復技術には顕著な進歩が見られますが、これらの患者の転帰を改善するために寛骨臼軟骨と軟骨関節唇接合部を温存できる技術革新が引き続き求められています。

   最近、単離された成分の特性を考慮して、骨髄吸引液濃縮物 (BMAC) が OA を治療し、軟骨劣化の進行を遅らせる理論的な可能性があるとして注目を集めています。 BMAC には、間葉系間質細胞 (MSC)、血小板、赤血球および白血球、造血前駆体などの骨髄要素が含まれています。 骨髄由来の血小板には成長因子、サイトカイン、ケモカインが含まれており、創傷治癒、コラーゲン合成、炎症誘発性サイトカインの抑制、細胞外マトリックスの生成、および軟骨細胞の増殖を促進することができます。 MSC は、自己複製、増殖、および軟骨、骨、または脂肪への分化能力を備えた多能性の非造血間質細胞です。 MSC細胞の単離には、骨髄、脂肪組織、滑膜、滑液包、臍帯血、骨膜などの多くの組織源を使用できます。 整形外科手術では、骨髄由来 MSC (BMSC) が MSC の優れた供給源であることが報告されており、多くの場合、腸骨稜、大腿骨遠位部、上腕骨近位部、および脊椎から採取されます。

   現在、PI は、関節鏡視下寛骨臼関節唇修復術中に採取、処理、適用される多血小板血漿 (PRP)、少血小板血漿 (PPP)、および BMAC を組み合わせた混合物の使用を標準治療として採用しています。軽度から中程度の軟骨損傷、軟骨唇接合部の破壊、孤立した軟骨病変/皮弁が発生します。 PIによって行われたこれまでの研究では、腸骨体からの骨髄吸引液の採取は安全な手順であるだけでなく、体内の他の採取部位と同等の濃度の結合組織前駆細胞が得られることが実証されています。 さらに、関節鏡視下寛骨臼関節唇修復術と同時に腸骨本体から骨髄吸引物を採取することは効率的であり、関節唇の採取と修復を 1 つの処置に限定し、また処置を 1 つの処置部位のみに限定します。 臨床転帰に関して、主任研究者は最近、腸骨本体から採取した骨髄吸引液濃縮物を用いて寛骨臼関節唇修復部位を増強すると、BMACを適用しなかった同様の患者と比較して、中等度の変形性関節症患者の機能が大幅に改善することを実証した基礎研究を発表した。 。 さらに、Kucharik et al。は、関節鏡視下関節唇修復時にBMACで治療した全層軟骨皮弁のある患者は、微小骨折と比較して、12か月の追跡調査で機能的転帰の大幅な改善を経験したことを報告しました。 したがって、最初のランダム化比較試験（RCT）で関節鏡視下関節唇修復中にBMAC適用の考えられる利点と可能性を実証することが必要です。

   研究者らは、関節鏡視下寛骨臼関節唇修復術中の PRP/PPP/BMAC 適用の効果を調査するためのレベル I 証拠を提供するために、RCT の開始を提案しています。 RCTでは、現在の証拠に基づいた標準治療技術を用いて、寛骨臼関節唇病変に対する股関節鏡検査中にPRP/PPP/BMACの適用を受けた被験者と受けなかった被験者の間で術後の転帰を比較する予定である。 この研究の成果は、世界中の股関節鏡検査の実践を根本的に変え、無数の命の改善につながる可能性を秘めています。 管理的な観点から見ると、この研究は将来、PRP/PPP/BMAC の収穫/加工/申請手順に対する保険適用につながる可能性があります。これは、遡及研究だけでは起こりそうもないことです。 一方で、この研究で、BMACが寛骨臼関節唇修復術のために股関節鏡検査を受ける患者の機能的転帰を有意に改善しないという証拠が得られた場合、患者が最小限の利益をもたらす、またはまったく利益をもたらさない追加の手術を受けることを防ぐための重要な洞察が得られることになる。追加費用。

2. 具体的な目的と目的 研究目的 1: 寛骨臼関節唇の病変に対処するための股関節鏡検査後の機能的転帰に対する PRP/PPP/BMAC 適用の効果を評価すること。

   仮説 1.1: BMAC で治療された被験者は、ベースラインと比較して 12 か月時点で患者報告結果測定値 (PROM) が大幅に改善されます。

   仮説 1.2: BMAC なしで治療された被験者は、12 か月時点でベースラインと比較して PROM が大幅に改善されます。

   仮説 1.3: BMAC で治療された被験者は、BMAC の適用を受けなかった被験者と比較して、12 か月の時点でベースラインと比較して PROM が大幅に改善されます。

   仮説 1.4: 仮説 1.1 ～ 1.3 は 24 か月以降も当てはまります。

   研究目的 2: PRP/PPP/BMAC を併用して関節唇の病変に対処するための股関節鏡検査後の機能的転帰に対する関節炎の負担の影響を評価すること。

   仮説 2.1: 重度の変形性関節症の被験者 (アウターブリッジ グレード 4、関節鏡検査でグレード付け) は、PRP/PPP/BMAC を適用しなかった関節唇病変の関節鏡治療後 12 か月後の PROM の改善度は、それほど重度ではない変形性関節症の同様の被験者 (アウターブリッジ グレード < または3)に等しい)。

   仮説 2.2: 重度の変形性関節症を患う被験者 (アウターブリッジ グレード 4、関節鏡検査でグレード付け) は、PRP/PPP/BMAC 適用による関節唇病理の関節鏡治療後 12 か月後の PROM の改善度が、それほど重度ではない変形性関節症の同様の被験者 (アウターブリッジ グレード < または3)に等しい)。

   仮説。 2.3: 仮説 2.1 ～ 2.3 は 24 か月以降も当てはまります。

   探索的仮説: PRP/PPP/BMAC の適用で治療された中等度の変形性関節症 (アウターブリッジ グレード 2 ～ 3) の被験者は、PRP/PPP/BMAC の適用を受けなかった同様の被験者と比較して、PROM の大幅な改善が見られます。

3. 研究デザインの概要 股関節鏡検査を受ける寛骨臼関節唇病変患者を対象とした単盲検前向きランダム化比較試験（RCT）で、関節唇の治療のみを受けた被験者と PRP/PPP/BMAC の併用による関節唇の治療を受けた被験者の結果を比較する。 治療の割り当てに関係なく、最初のポータルの配置、被膜の管理、唇病変の対処 (つまり、デブリードマン、修復、増強、再建)、または手術の必要性を含むがこれらに限定されない、PI の外科手術技術は変更されません。大腿骨および/または寛骨臼の骨形成術。

症候性の寛骨臼関節唇病理を有し、臨床的に外科的介入が必要な被験者は、PI によって股関節鏡検査について適切に同意されます。 PI は定期的に PRP/PPP/BMAC アプリケーションの使用について話し合い、手術中に臨床的に必要な場合にはこの介入が利用可能であることについて簡単に言及します。

外科的同意プロセスの後、潜在的な被験者は研究チームのメンバーによって研究に紹介されます。 研究への参加に興味のない患者にも PRP/PPP/BMAC の適用が提案される場合がありますが、関連する費用/入院費は自己負担（つまり、患者への直接費用）する必要があることが通知されます。 研究に興味があり、参加する意思のある患者は、PRP/PPP/BMAC の適用の可能性を含む外科的同意を確認されます。

対象者は、検証済みの患者報告アウトカム指標（PROM - 下記参照）を使用して追跡され、また、健康診断の医療記録と放射線写真/高度な画像所見をレビューして、研究全体の進行状況を追跡し、被験者が継続する限り継続されます。 PIの患者。 研究手順は、最後に登録された被験者が 20 年間の追跡調査を完了し、対応する調査に回答したときに完了します。

被験者は全身麻酔下で処置を受け、股関節伸延テーブル上に仰向けに配置されます。 ポータルの配置と関節内アクセスの確立に続いて、PI は直接関節鏡視下で術中に関節唇、軟骨表面、移行帯軟骨、軟骨唇接合部の損傷の程度と組織の質を評価します。

関節唇、関節表面、移行帯軟骨、および軟骨関節接合部の損傷または変性変化が限定的である患者の場合、この手順は標準的な方法（研究特有の術中手順/介入は一切不要）で、PRP/PPP/これらの患者には BMAC の適用が臨床的に適応されていません。 PRP/PPP/BMAC 適用の臨床適応を満たさないこれらの患者は、「対照」として機能する第 3 コホートに層別化されます (これらの患者には無作為化は適用されません)。ただし、追跡するために REDCap を介して引き続き調査が行われます。その機能的な進歩と結果。

逆に、関節唇（すなわち、Beck 唇断裂分類 ≥ 1）、関節面（すなわち、アウターブリッジグレード ≥ 2）、移行帯軟骨（すなわち、ALAD 分類 ≥ 2）に損傷または変性変化の証拠がある患者の場合、および/または軟骨唇接合部（つまり、Beck 軟骨唇接合部分類 ≥ 1）の場合、その後の治療は治療配分（以下に概説）によって異なります。 患者はコンピュータアルゴリズムを使用して治療群にランダムに割り当てられます。

• 治療なしの腕: 患者は関節唇の病理を治療するために股関節鏡検査を受けます。
• 治療群：BMAC を受けるようにランダムに割り当てられた患者は、股関節鏡検査を受け、PI の標準化された採取、処理、および適用方法を通じて PRP/PPP/BMAC の適用を受けます。

特に、腸骨本体からの骨髄吸引は、関節鏡視下ポータルの 1 つを通じて実行されます。 特定の状況では、解剖学的制約が保留されているため、骨髄を安全に採取するために追加の関節鏡ポータルが作成される場合があります。 しかし、作成される関節鏡検査のポータルの数が通常変動することを考えると、患者は盲目であるため、骨髄が採取されたかどうかはわかりません。

さらに、インフォームドコンセント文書に概要が記載されているように、患者は、完了した PROM の結果を混乱させることを避けるために、どの治療群に無作為に割り当てられるのかを知らされません。 研究研究群に関係なく、患者は研究期間中に受けた治療について盲検化されます。

股関節鏡検査中の PRP/PPP/BMAC アプリケーションのこの適応外*の使用は、今日まで PI の標準治療として採用されています。 しかし、これまでのところ、臨床現場で使用しない場合よりも優れていることは証明されていないため、PRP/PPP/BMAC を使用しない標準治療の股関節鏡検査と比較して、研究に特化した介入として研究されています。 この提案された RCT の開始に際し、被験者が登録され、本研究の治療群に無作為に割り付けられた場合、PI の研究資金は PRP/PPP/BMAC 手順に関連する費用を支払います。 股関節鏡検査中に PRP/PPP/BMAC の適用を受けることを希望する患者（関節鏡による視覚化/関節唇/軟骨表面/軟骨唇接合部の評価に基づいて術中に臨床的に指示されている場合）は、無作為化/研究登録には従わないことを選択できます。この介入の費用は自己負担（つまり、患者に直接請求）します。

この RCT への参加に同意することにより、被験者は以下に同意することになります。

• 手術時に臨床的に適応がある場合、PRP/PPP/BMAC の適用を受ける治療群と受けない治療群に無作為に割り当てられます。
• 割り当てられた治療割り当てを「盲検化」することに同意する（つまり、被験者はどの治療グループに無作為に割り当てられたのか知らされない）
• 手術前および術後 20 年まで定期的に予定された間隔で転帰および PROM 調査を完了することに同意します。

• 調査の配布、調査の回答に関する質問のフォローアップ、および調査完了に関するリマインダーについて、調査チームから電子メールまたは電話で連絡されることに同意します。

  • PRP/PPP/BMAC の適用技術は、公衆衛生サービス (PHS) 法第 361 条および連邦規則集第 21 編 (CFR) パート 1271 の基準に関する連邦医薬品局 (FDA) のガイドライン/考慮事項に準拠しています。最小限の操作と相同使用。 したがって、登録されていない患者と登録された研究参加者の違いは、PRP/PPP/BMAC の採取、処理、および適用の可能性 (ランダム化保留中) です。 研究以外でも、患者はマーティン医師による股関節鏡検査中に PRP/PPP/BMAC の適用を要求する場合があります。 ただし、マーティン医師が PRP/PPP/BMAC の適用が臨床的に適応であると判断した場合、これらの患者は、関連する処置の自己負担費用を負担することになります。