Влияние PRP, PPP и BMAC на функциональные результаты после артроскопии тазобедренного сустава при патологии вертлужной впадины (PRP; PPP; BMAC)

1. Предыстория Хирургическое лечение патологии губ эволюционировало, чтобы отразить наше современное понимание механизма травмы и связанной с ней дисфункции тазобедренного сустава. Коррекция патологии губ представляет собой техническую проблему, и в настоящее время существует множество методов. Первоначальное лечение разрывов губ включало полную резекцию или санацию костной поверхности вертлужной впадины в пораженной области. Преимущество этого заключалось в резком уменьшении боли в тазобедренном суставе, но, как позже показали фундаментальные биомеханические исследования, он нарушал механическую целостность тазобедренного сустава. За исключением случаев, когда обнаруживаются глубокие дегенеративные изменения хряща губы и прилегающего суставного хряща, резекция/санация губы в значительной степени была заменена методами, которые подчеркивают важность сохранения ткани губы и кровотока (т.е. восстановление, увеличение, реконструкция) из-за растущего совокупность доказательств, сообщающих об улучшении функциональных результатов.

   Методы восстановления сосредоточены на восстановлении функциональной анатомии путем восстановления естественного положения и контура верхней губы на краю вертлужной впадины. Подобно восстановлению разорванного мениска в колене, восстановление анатомического следа разорванной верхней губы восстановит нормальную биомеханику сустава. Повреждения губ часто наблюдаются в условиях импинджмента бедренно-вертлужной впадины и являются частым источником ранней симптоматики. Таким образом, во время пластики губы может потребоваться сопутствующая коррекция повреждений костного кулачка, повреждений клещей или того и другого, чтобы предотвратить повторное повреждение губы. Коррекция кулачковых и щипцовых поражений требует остеопластики шейки бедра (обрезание шейки бедра) и ацетабулопластики (обрезание костного края вертлужной впадины) соответственно.

   Суставной хрящ имеет ограниченную внутреннюю способность к заживлению, и патология часто приводит к постепенному и прогрессирующему износу тканей. Более того, у многих пациентов с болями в тазобедренном суставе на третьем и четвертом десятилетии жизни уже наблюдаются остеоартритные изменения, наблюдаемые во время артроскопии. Было высказано предположение, что измененная биомеханика бедра в результате разрыва губы может увеличить нагрузку на бедро, вызывая более быстрое прогрессирование износа хряща. Более того, предыдущая литература продемонстрировала значительную связь между пациентами с остеоартрозом от умеренной до тяжелой степени, перенесшими артроскопию тазобедренного сустава, и худшими послеоперационными результатами по сравнению с аналогичными пациентами с менее выраженным остеоартритом. Таким образом, несмотря на заметные успехи в методах восстановления вертлужной впадины, по-прежнему существует потребность в инновациях, которые могут сохранить вертлужный хрящ и хондролабральное соединение, чтобы улучшить результаты у этих пациентов.

   В последнее время, учитывая свойства выделенных компонентов, концентрат аспирата костного мозга (BMAC) привлек внимание своим теоретическим потенциалом для лечения ОА и замедления прогрессирования разрушения хряща. BMAC содержит элементы костного мозга, включая мезенхимальные стромальные клетки (МСК), тромбоциты, эритроциты и лейкоциты, а также гемопоэтические предшественники. Тромбоциты, полученные из костного мозга, содержат факторы роста, цитокины и хемокины, которые могут способствовать заживлению ран, синтезу коллагена, подавлению провоспалительных цитокинов, продукции внеклеточного матрикса и пролиферации хондроцитов. МСК представляют собой мультипотентные негематопоэтические стромальные клетки со способностью к самообновлению, пролиферации и дифференцировке в хрящ, кость или жир. Для выделения клеток МСК можно использовать многочисленные источники тканей, включая костный мозг, жировую ткань, синовиальную оболочку, сумку, пуповинную кровь и надкостницу. Сообщалось, что в рамках ортопедических процедур МСК, полученные из костного мозга (СКМ), являются отличным источником МСК, и их часто собирают из гребня подвздошной кости, дистального отдела бедренной кости, проксимального отдела плечевой кости и позвонков.

   В настоящее время PI принял использование комбинированной смеси богатой тромбоцитами плазмы (PRP), обедненной тромбоцитами плазмы (PPP) и BMAC, которые собираются, обрабатываются и применяются во время артроскопической пластики вертлужной впадины в качестве его стандарта лечения, когда обнаружение повреждения хряща от легкой до умеренной степени, нарушение хондролабрального соединения и изолированные хрящевые поражения/лоскуты. Предыдущие исследования, проведенные PI, показали, что сбор аспирата костного мозга из тела подвздошной кости является не только безопасной процедурой, но также обеспечивает концентрацию клеток-предшественников соединительной ткани, сравнимую с другими участками забора в организме. Кроме того, забор аспирата костного мозга из тела подвздошной кости одновременно с артроскопической пластикой вертлужной впадины эффективен, ограничивает сбор и восстановление верхней губы одной процедурой и ограничивает процедуру только одним процедурным участком. Что касается клинических результатов, PI недавно опубликовал фундаментальное исследование, которое продемонстрировало, что увеличение области восстановления вертлужной впадины концентратом аспирата костного мозга, полученным из тела подвздошной кости, привело к значительному улучшению функциональных показателей у пациентов с умеренным остеоартритом по сравнению с аналогичными пациентами без применения BMAC. . Кроме того, Kucharik et al. сообщили, что у пациентов с полнослойными хрящевыми лоскутами, обработанными BMAC во время артроскопической пластики губ, по сравнению с микропереломами, наблюдалось значительно большее улучшение функциональных результатов через 12 месяцев наблюдения. Таким образом, необходимо продемонстрировать возможные преимущества и потенциал применения BMAC во время артроскопической пластики губ в первом рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ).

   Исследователи предлагают начать РКИ, чтобы предоставить доказательства уровня I для изучения эффекта применения PRP/PPP/BMAC во время артроскопической пластики вертлужной впадины. В ходе РКИ будут сравниваться послеоперационные результаты между субъектами, которые получали и не получали аппликации PRP/PPP/BMAC во время артроскопии тазобедренного сустава по поводу патологий вертлужной впадины с использованием современных, основанных на фактических данных, стандартных методов лечения. Результаты этого исследования могут коренным образом изменить практику артроскопии тазобедренного сустава во всем мире и привести к улучшению бесчисленного количества жизней. С административной точки зрения, это исследование также может привести к страховому покрытию в будущем для процедур сбора/обработки/применения PRP/PPP/BMAC, что вряд ли произойдет только на основе ретроспективных исследований. С другой стороны, если в этом исследовании будут получены доказательства того, что BMAC существенно не улучшает функциональные результаты пациентов, перенесших артроскопию тазобедренного сустава для восстановления вертлужной впадины, это даст важную информацию, чтобы предотвратить пациентов от прохождения дополнительной процедуры, которая дает минимальную пользу или не дает никакой пользы при Дополнительная стоимость.

2. Конкретные цели и задачи Цель исследования 1: Оценить влияние применения PRP/PPP/BMAC на функциональные результаты после артроскопии тазобедренного сустава для устранения патологии вертлужной впадины.

   Гипотеза 1.1: Субъекты, получавшие BMAC, будут иметь значительно улучшенные показатели результатов, о которых сообщают пациенты (PROM), через 12 месяцев по сравнению с исходным уровнем.

   Гипотеза 1.2: Субъекты, получавшие лечение без BMAC, через 12 месяцев значительно улучшат PROM по сравнению с исходным уровнем.

   Гипотеза 1.3: Субъекты, получавшие BMAC, будут иметь значительно большие улучшения PROM по сравнению с субъектами, которые не получали BMAC через 12 месяцев по сравнению с исходным уровнем.

   Гипотеза 1.4: Гипотеза 1.1-1.3 останется верной через 24 месяца и более.

   Цель исследования 2: Оценить влияние артритической нагрузки на функциональные результаты после артроскопии тазобедренного сустава для лечения патологий внутренних губ с сопутствующим применением PRP/PPP/BMAC.

   Гипотеза 2.1: Субъекты с тяжелым остеоартритом (4-я степень по Аутербридже, артроскопическая оценка) будут иметь худшие улучшения PROM через 12 месяцев после артроскопического лечения патологии губ без применения PRP/PPP/BMAC по сравнению с аналогичными субъектами с менее тяжелым остеоартритом (степень по Аутербридже < или равно 3).

   Гипотеза 2.2: Субъекты с тяжелым остеоартритом (4-я степень по Аутербридже, артроскопическая оценка) будут иметь худшие улучшения PROM через 12 месяцев после артроскопического лечения патологии губ с применением PRP/PPP/BMAC по сравнению с аналогичными субъектами с менее тяжелым остеоартритом (степень по Аутербридже < или равно 3).

   Гипотеза. 2.3: Гипотеза 2.1-2.3 останется верной через 24 месяца и более.

   Исследовательская гипотеза: Субъекты с умеренным остеоартритом (2-3 степени по Аутербриджу), получавшие аппликацию PRP/PPP/BMAC, будут иметь значительно большие улучшения PROM по сравнению с аналогичными субъектами, которые не получали аппликацию PRP/PPP/BMAC.

3. Общее описание дизайна исследования Одно слепое проспективное рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) пациентов с патологией вертлужной впадины, перенесших артроскопию тазобедренного сустава, для сравнения результатов у субъектов, получавших только лечение суставной губы, по сравнению с пациентами, получавшими лечение суставной губы с сопутствующим применением PRP/PPP/BMAC . Независимо от назначенного лечения, хирургическая техника PI не будет изменена, включая, помимо прочего, первоначальное размещение портала, капсульное лечение, лечение поражений губ (т. е. санацию, восстановление, увеличение, реконструкцию) или необходимость выполнения остеопластика бедренной и/или вертлужной впадины.

Субъекты с симптоматической патологией вертлужной впадины, которым клинически показано хирургическое вмешательство, должным образом получат согласие на артроскопию тазобедренного сустава от ИП. ИП обычно обсуждает использование им применения PRP/PPP/BMAC и кратко упоминает, что это вмешательство доступно, если оно имеет клинические показания во время операции.

После получения согласия на операцию потенциальные субъекты будут представлены в исследовании членом исследовательской группы. Пациентам, не заинтересованным в участии в исследовании, по-прежнему может быть предложено применение PRP/PPP/BMAC, но они будут проинформированы о том, что связанные с этим расходы/больничные сборы должны быть покрыты из собственного кармана (т. е. прямые расходы пациента). У пациентов, заинтересованных и желающих участвовать в исследовании, будет проверено их хирургическое согласие, включающее возможное применение PRP/PPP/BMAC.

Субъекты будут отслеживаться с использованием подтвержденных показателей результатов, сообщаемых пациентами (PROM - см. Ниже), наряду с просмотром медицинской документации для физического осмотра и результатов рентгенографии / расширенной визуализации для отслеживания их прогресса на протяжении всего исследования и будет продолжаться до тех пор, пока они пациент ИП. Процедуры исследования будут завершены, когда последний зарегистрированный субъект завершит 20-летнее наблюдение и заполнит соответствующие опросы.

Субъекты будут проходить процедуру под общей анестезией и будут лежать на спине на столе для дистракции бедра. После установки портала и установления внутрисуставного доступа PI оценит степень повреждения и качество тканей верхней губы, хрящевых поверхностей, хряща переходной зоны и хрящевого соединения интраоперационно под прямой артроскопической визуализацией.

Для пациентов с ограниченным повреждением или дегенеративными изменениями верхней губы, суставных поверхностей, хряща переходной зоны и хрящевого соединения процедура будет проводиться стандартным образом (без каких-либо интраоперационных процедур/вмешательств, специфичных для исследования) - как PRP/PPP/ Применение BMAC у этих пациентов клинически не показано. Эти пациенты, которые не соответствуют клиническим показаниям для применения PRP/PPP/BMAC, будут стратифицированы в третичную когорту, чтобы служить в качестве «контроля» (рандомизация не будет применяться к этим пациентам), но будут продолжать получать последующие опросы через REDCap для отслеживания их функциональный прогресс и исходы.

И наоборот, для пациентов с признаками повреждения или дегенеративных изменений верхней губы (т. е. классификация разрыва губы по Беку ≥ 1), суставных поверхностей (т. е. степень ≥ 2 по Outerbridge), хряща переходной зоны (т. е. классификация ALAD ≥ 2) и/ или хондролабрального соединения (т. е. классификация хондролабрального соединения Бека ≥ 1), последующее лечение будет зависеть от их назначенного лечения (изложено ниже). Пациенты будут рандомизированы в лечебные группы с использованием компьютерного алгоритма.

• БЕЗ ЛЕЧЕНИЯ Рука: Пациентам будет проведена артроскопия тазобедренного сустава для лечения патологии их губ.
• ЛЕЧЕНИЕ Группа: пациенты, случайным образом распределенные для получения BMAC, будут подвергнуты артроскопии тазобедренного сустава и получат применение PRP/PPP/BMAC с помощью стандартизированного метода сбора, обработки и применения PI.

Примечательно, что аспирация костного мозга из тела подвздошной кости будет выполняться через один из артроскопических портов. В определенных ситуациях, учитывая анатомические ограничения, может быть создан дополнительный артроскопический портал для безопасного забора костного мозга. Однако, учитывая нормальную вариацию количества созданных артроскопических порталов, пациенту, таким образом ослепленному, будет неизвестно, был ли взят забор костного мозга.

Кроме того, как указано в документе об информированном согласии, пациенты не будут знать, к какой группе лечения они будут рандомизированы, чтобы не исказить результаты заполненных ими PROM. Независимо от исследовательской группы, пациенты не будут осведомлены о лечении, которое они получают в течение периода исследования.

Это использование не по прямому назначению* применения PRP/PPP/BMAC во время артроскопии тазобедренного сустава было принято, чтобы стать стандартом лечения PI на сегодняшний день. Тем не менее, на сегодняшний день не было доказано, что он лучше, чем отсутствие его использования в клинической практике, и поэтому он исследуется как специфическое для исследования вмешательство по сравнению со стандартной артроскопией тазобедренного сустава без PRP/PPP/BMAC. После начала этого предлагаемого РКИ исследовательский фонд PI оплатит сопутствующие расходы на процедуру PRP/PPP/BMAC, если субъекты будут включены и рандомизированы в группу лечения данного исследования. Пациенты, которые хотят получить применение PRP/PPP/BMAC во время артроскопии тазобедренного сустава (при наличии клинических показаний во время операции – после артроскопической визуализации/оценки суставной губы/хрящевых поверхностей/хондролабрального соединения), но не поддаются рандомизации/зачислению в исследование, могут выбрать оплачивать это вмешательство из собственного кармана (т. е. напрямую платить пациенту).

Соглашаясь на участие в этом РКИ, субъекты соглашаются на:

• Быть рандомизированным в лечебную группу, которая будет или не будет получать применение PRP/PPP/BMAC, если это будет клинически показано во время операции.
• Согласитесь быть «слепыми» в отношении назначенного им лечения (т. е. субъектам не сообщат, к какой группе лечения они были рандомизированы)
• Согласитесь проводить опросы результатов и PROM до операции и через регулярные промежутки времени до 20 лет после операции.

• Согласитесь на то, что исследовательская группа свяжется с вами по электронной почте/телефону для распространения опроса, последующих вопросов об ответах на опрос и возможных напоминаний о завершении опроса.

  • Техника применения PRP/PPP/BMAC соответствует руководящим принципам/соображениям Федерального управления по лекарственным средствам (FDA) в соответствии с разделом 361 Закона о службе общественного здравоохранения (PHS) и разделом 21 Свода федеральных правил (CFR), часть 1271, для критерия минимальные манипуляции и гомологичное использование. Таким образом, разница между незарегистрированными пациентами и включенными в исследование участниками заключается в возможности (ожидающей рандомизации) сбора, обработки и применения PRP/PPP/BMAC. Вне исследования пациенты могут запросить применение PRP/PPP/BMAC во время артроскопии тазобедренного сустава у доктора Мартина. Тем не менее, эти пациенты будут нести ответственность за связанные с этим наличные расходы на процедуру, если доктор Мартин сочтет применение PRP/PPP/BMAC клинически показанным.