Efeito de PRP, PPP e BMAC nos resultados funcionais após artroscopia do quadril para patologias labrais acetabulares (PRP; PPP; BMAC)

1. Antecedentes O tratamento cirúrgico da patologia labral evoluiu para refletir nossa compreensão atual do mecanismo de lesão e disfunção do quadril resultante. A correção da patologia labral apresenta um desafio técnico, e muitas técnicas existem atualmente. O tratamento inicial das lesões labrais incluiu ressecção completa ou desbridamento da superfície acetabular óssea da região afetada. Isso teve a vantagem de reduzir agudamente a dor no quadril, mas mais tarde foi demonstrado por estudos biomecânicos seminais comprometer a integridade mecânica do quadril. Com exceção dos casos encontrados com alterações degenerativas profundas no labral e na cartilagem articular adjacente, a ressecção/desbridamento labral foi amplamente substituída por técnicas que enfatizam o tecido labral e a preservação do fluxo sanguíneo (ou seja, reparo, aumento, reconstrução) devido a uma crescente corpo de evidências relatando melhores resultados funcionais.

   As técnicas de reparo concentram-se na restauração da anatomia funcional, restabelecendo a posição nativa do labrum e o contorno na borda do acetábulo. Semelhante ao reparo de um menisco rompido no joelho, restaurar a pegada anatômica de um lábio rompido reconstituirá a biomecânica normal da articulação. Lesões labrais são frequentemente observadas no cenário de impacto femoroacetabular e são uma fonte comum de sintomatologia precoce. Portanto, durante o reparo labral, a correção concomitante de lesões ósseas de came, lesões em pinça ou ambas pode ser necessária para evitar a reinjúria do labrum. A correção das lesões cam e pincer requer osteoplastia do colo do fêmur (aparamento do colo do fêmur) e acetabuloplastia (aparamento da borda óssea do acetábulo), respectivamente.

   A cartilagem articular tem capacidade de cicatrização intrínseca limitada e a patologia freqüentemente resulta em deterioração gradual e progressiva do tecido. Além disso, muitos pacientes que apresentam dor no quadril na terceira e quarta décadas de vida já apresentam alterações osteoartríticas observadas no momento da artroscopia. Foi proposto que a biomecânica alterada do quadril resultante de uma ruptura labral pode aumentar as tensões no quadril, causando uma progressão mais rápida do desgaste da cartilagem. Além disso, a literatura anterior ilustrou a associação significativa entre pacientes com osteoartrite moderada a grave submetidos à artroscopia do quadril e resultados pós-operatórios inferiores quando comparados a pacientes semelhantes com menos osteoartrite. Assim, embora tenha havido avanços notáveis ​​nas técnicas de reparo labial acetabular, continua a haver demanda por uma inovação que possa preservar a cartilagem acetabular e a junção condrolabral para melhorar os resultados nesses pacientes.

   Recentemente, dadas as propriedades dos componentes isolados, o concentrado de aspirado de medula óssea (BMAC) ganhou atenção por seu potencial teórico para tratar a OA e retardar a progressão da deterioração da cartilagem. O BMAC contém elementos da medula, incluindo células estromais mesenquimais (MSCs), plaquetas, glóbulos vermelhos e brancos e precursores hematopoiéticos. As plaquetas derivadas da medula óssea contêm fatores de crescimento, citocinas e quimiocinas, que podem promover a cicatrização de feridas, síntese de colágeno, supressão de citocinas pró-inflamatórias, produção de matriz extracelular e proliferação de condrócitos. As MSCs são células estromais multipotentes, não hematopoiéticas, com capacidade de autorrenovação, proliferação e diferenciação em cartilagem, osso ou gordura. Numerosas fontes de tecido podem ser usadas para isolar células MSC, incluindo medula óssea, tecido adiposo, membrana sinovial, bursa, sangue do cordão umbilical e periósteo. Nos procedimentos ortopédicos, as MSCs derivadas da medula óssea (BMSCs) têm sido relatadas como uma excelente fonte de MSCs e são frequentemente colhidas da crista ilíaca, fêmur distal, úmero proximal e vértebras.

   Atualmente, o PI adotou o uso de uma mistura combinada de plasma rico em plaquetas (PRP), plasma pobre em plaquetas (PPP) e BMAC que são colhidos, processados ​​e aplicados durante o reparo labral acetabular artroscópico como seu padrão de cuidado quando encontrando dano de cartilagem leve a moderado, ruptura da junção condrolabral e lesões/retalhos condrais isolados. Estudos anteriores realizados pelo PI demonstraram que a colheita de medula óssea aspirada do corpo do ílio não é apenas um procedimento seguro, mas também fornece uma concentração de células progenitoras de tecido conjuntivo comparável a outros locais de colheita no corpo. Além disso, a coleta de aspirado de medula óssea do corpo do ílio concomitantemente com o reparo labial acetabular artroscópico é eficiente, limita a coleta e o reparo do labrum a um procedimento e limita o procedimento a apenas um local de procedimento. Em relação aos resultados clínicos, o PI publicou recentemente um estudo fundamental que demonstrou que aumentar o local de reparo labial acetabular com concentrado de aspirado de medula óssea colhido do corpo do ílio resultou em melhorias funcionais significativamente maiores em pacientes com osteoartrite moderada em comparação com pacientes semelhantes sem aplicação de BMAC . Além disso, Kucharik et al. relataram que pacientes com retalhos condrais de espessura total tratados com BMAC no momento do reparo labral artroscópico, em comparação com microfratura, experimentaram melhorias significativamente maiores nos resultados funcionais em 12 meses de acompanhamento. Assim, é necessário demonstrar os possíveis benefícios e o potencial da aplicação do BMAC durante o reparo labral artroscópico no primeiro ensaio clínico randomizado (RCT).

   Os investigadores estão propondo o início do RCT) para fornecer evidências de Nível I para a investigação do efeito da aplicação de PRP/PPP/BMAC durante o reparo labial acetabular artroscópico. O RCT irá comparar os resultados pós-operatórios entre indivíduos que recebem e não recebem aplicação de PRP/PPP/BMAC durante a artroscopia do quadril para patologias labrais acetabulares usando técnicas atuais de tratamento padrão baseadas em evidências. Os resultados deste estudo têm o potencial de mudar fundamentalmente a prática da artroscopia do quadril em todo o mundo e levar à melhoria de inúmeras vidas. Do ponto de vista administrativo, este estudo também pode resultar em cobertura de seguro futura para o procedimento de colheita/processamento/aplicação de PRP/PPP/BMAC - algo que é improvável de ocorrer apenas com estudos retrospectivos. Por outro lado, se este estudo produzir evidências de que o BMAC não melhora significativamente os resultados funcionais de pacientes submetidos à artroscopia de quadril para reparo labial acetabular, ele fornecerá uma visão crítica para evitar que os pacientes sejam submetidos a um procedimento adicional que confere benefício mínimo ou nenhum benefício em um custo adicional.

2. Metas e objetivos específicos Objetivo do estudo 1: Avaliar o efeito da aplicação de PRP/PPP/BMAC nos resultados funcionais após artroscopia de quadril para tratar patologias labrais acetabulares.

   Hipótese 1.1: Os indivíduos tratados com BMAC melhorarão significativamente as medidas de resultados relatados pelo paciente (PROMs) em 12 meses em comparação com a linha de base.

   Hipótese 1.2: Os indivíduos tratados sem BMAC terão PROMs significativamente melhorados em 12 meses em comparação com a linha de base.

   Hipótese 1.3: Indivíduos tratados com BMAC terão melhorias significativamente maiores em PROMs em comparação com indivíduos que não receberam aplicação de BMAC aos 12 meses em comparação com a linha de base.

   Hipótese 1.4: A hipótese 1.1-1.3 será verdadeira aos 24 meses e além.

   Objetivo do estudo 2: Avaliar o efeito da carga artrítica nos resultados funcionais após a artroscopia do quadril para tratar patologias labrais com aplicação concomitante de PRP/PPP/BMAC.

   Hipótese 2.1: Indivíduos com osteoartrite grave (Outerbridge Grau 4, classificado artroscopicamente) terão melhorias de PROMs inferiores 12 meses após o tratamento artroscópico da patologia labral sem aplicação de PRP/PPP/BMAC, em comparação com indivíduos semelhantes com osteoartrite menos grave (Outerbridge Grau < ou igual a 3).

   Hipótese 2.2: Indivíduos com osteoartrite grave (Outerbridge Grau 4, classificado artroscopicamente) terão melhorias de PROMs inferiores 12 meses após o tratamento artroscópico da patologia labral com aplicação de PRP/PPP/BMAC, em comparação com indivíduos semelhantes com osteoartrite menos grave (Outerbridge Grau < ou igual a 3).

   Hipótese. 2.3: A hipótese 2.1-2.3 será verdadeira aos 24 meses e além.

   Hipótese exploratória: Indivíduos com osteoartrite moderada (Outerbridge Grau 2-3) tratados com aplicação de PRP/PPP/BMAC terão melhorias significativamente maiores em PROMs em comparação com indivíduos semelhantes que não receberam aplicação de PRP/PPP/BMAC.

3. Descrição geral do desenho do estudo Ensaio clínico prospectivo randomizado controlado (ECR) simples-cego de pacientes com patologias labrais acetabulares submetidos à artroscopia do quadril, comparando os resultados de indivíduos que receberam tratamento apenas do lábio versus indivíduos que receberam tratamento do lábio com aplicação concomitante de PRP/PPP/BMAC . Independentemente da alocação do tratamento, nenhuma alteração será feita na técnica cirúrgica do PI, incluindo, entre outros, colocação inicial do portal, gerenciamento capsular, abordagem das lesões labrais (ou seja, desbridamento, reparo, aumento, reconstrução) ou a necessidade de realizar osteoplastias femorais e/ou acetabulares.

Indivíduos com patologias labrais acetabulares sintomáticas e clinicamente indicados para intervenção cirúrgica serão devidamente consentidos para artroscopia de quadril pelo IP. O PI discute rotineiramente seu uso do aplicativo PRP/PPP/BMAC e mencionará brevemente que esta intervenção está disponível, se clinicamente indicada durante o tempo da cirurgia.

Após o processo de consentimento cirúrgico, os participantes em potencial serão apresentados ao estudo por um membro da equipe de pesquisa. Os pacientes que não estão interessados ​​em participar do estudo ainda podem receber a inscrição de PRP/PPP/BMAC, mas serão informados de que o custo/encargo hospitalar associado deve ser coberto do próprio bolso (ou seja, custo direto para o paciente). Os pacientes interessados ​​e dispostos a participar do estudo terão seus consentimentos cirúrgicos verificados para incluir a possível aplicação de PRP/PPP/BMAC.

Os indivíduos serão rastreados usando medidas validadas de resultados relatados pelo paciente (PROMs - veja abaixo), juntamente com a revisão do prontuário médico para exame físico e achados de imagem radiográfica/avançada para acompanhar seu progresso ao longo do estudo e continuarão enquanto estiverem um paciente do PI. Os procedimentos do estudo serão concluídos quando o último sujeito inscrito completar 20 anos de acompanhamento e concluir as pesquisas correspondentes.

Os indivíduos serão submetidos ao procedimento sob anestesia geral e serão posicionados em decúbito dorsal em uma mesa de distração do quadril. Após a colocação do portal e estabelecimento do acesso intra-articular, o PI avaliará a extensão do dano e a qualidade do tecido do labrum, superfícies condrais, cartilagem da zona de transição e junção condrolabral no intraoperatório, sob visualização artroscópica direta.

Para pacientes com danos limitados ou alterações degenerativas no labrum, superfícies articulares, cartilagem da zona de transição e junção condrolabral, o procedimento será realizado de maneira padrão (sem quaisquer procedimentos/intervenções intraoperatórias específicos do estudo) - como PRP/PPP/ A aplicação de BMAC não é clinicamente indicada nesses pacientes. Esses pacientes que não atendem às indicações clínicas para aplicação de PRP/PPP/BMAC serão estratificados em uma coorte terciária para servir como 'controles' (a randomização não se aplicará a esses pacientes), mas continuarão a receber pesquisas subsequentes via REDCap para rastrear seu progresso funcional e resultados.

Por outro lado, para pacientes com evidência de danos ou alterações degenerativas no labrum (ou seja, classificação de ruptura labral de Beck ≥ 1), superfícies articulares (ou seja, grau Outerbridge ≥ 2), cartilagem da zona de transição (ou seja, classificação ALAD ≥ 2) e/ ou junção condrolabral (ou seja, classificação da junção condrolabral de Beck ≥ 1), o tratamento subsequente dependerá de sua alocação de tratamento (descrita abaixo). Os pacientes serão randomizados em braços de tratamento usando um algoritmo de computador.

• SEM TRATAMENTO Braço: Os pacientes serão submetidos a artroscopia de quadril para o tratamento de sua patologia labial.
• TRATAMENTO Braço: Os pacientes alocados aleatoriamente para receber BMAC passarão por artroscopia de quadril e receberão aplicação de PRP/PPP/BMAC por meio do método padronizado de coleta, processamento e aplicação do PI.

Notavelmente, a aspiração da medula óssea do corpo do ílio será realizada através de um dos portais artroscópicos. Em certas situações, dependendo das restrições anatômicas, um portal artroscópico adicional pode ser criado para coletar medula óssea com segurança. No entanto, dada a variação normal no número de portais de artroscopia criados, seria desconhecido para o paciente, portanto cego, se a medula óssea foi colhida.

Além disso, conforme descrito no documento de consentimento informado, os pacientes não saberão qual braço de tratamento serão randomizados para evitar confundir os resultados dos PROMs que concluírem. Independentemente do braço do estudo de pesquisa, os pacientes serão cegos para o tratamento que recebem durante o período do estudo.

Esse uso off-label* da aplicação de PRP/PPP/BMAC durante a artroscopia do quadril foi adotado para se tornar o padrão de tratamento do PI até o momento. No entanto, até o momento, não se provou superior à ausência de seu uso na prática clínica e, portanto, está sendo investigado como uma intervenção específica para pesquisa em comparação com a artroscopia de quadril padrão sem PRP/PPP/BMAC. Após o início deste RCT proposto, o fundo de pesquisa do PI pagará pelos custos associados ao procedimento PRP/PPP/BMAC se os indivíduos forem inscritos e randomizados no braço de tratamento deste presente estudo. Os pacientes que desejam receber aplicação de PRP/PPP/BMAC durante a artroscopia do quadril (se clinicamente indicado no intraoperatório - após visualização artroscópica/avaliação do labrum/superfícies condrais/junção condrolabral), mas não são passíveis de randomização/inscrição no estudo, podem optar por pagar por esta intervenção do próprio bolso (ou seja, cobrar diretamente do paciente).

Ao concordar em participar deste RCT, os sujeitos estarão consentindo em:

• Ser randomizado em um braço de tratamento que receberá ou não aplicação de PRP/PPP/BMAC, se clinicamente indicado no momento da cirurgia.
• Concordar em ser 'cego' para a alocação de tratamento atribuída (ou seja, os indivíduos não serão informados sobre o grupo de tratamento para o qual foram randomizados)
• Concordar em concluir as pesquisas de resultado e PROM antes da cirurgia e em intervalos regulares até 20 anos após a cirurgia.

• Concorde em ser contatado por e-mail/telefone pela equipe do estudo para distribuição da pesquisa, acompanhamento com perguntas sobre as respostas da pesquisa e possíveis lembretes sobre a conclusão da pesquisa.

  • A técnica de aplicação de PRP/PPP/BMAC está de acordo com as diretrizes/considerações da Federal Drug Administration (FDA) sob a seção 361 da Lei do Serviço de Saúde Pública (PHS) e o Título 21 do Código de Regulamentações Federais (CFR) Parte 1271 para critério de manipulação mínima e uso homólogo. Assim, a diferença entre pacientes não inscritos e participantes incluídos no estudo é a possibilidade (pendente de randomização) para coleta, processamento e aplicação de PRP/PPP/BMAC. Fora do estudo, os pacientes podem solicitar a aplicação de PRP/PPP/BMAC durante a artroscopia do quadril com o Dr. Martin. No entanto, esses pacientes serão responsáveis ​​pelos custos diretos associados ao procedimento se o Dr. Martin considerar que a aplicação de PRP/PPP/BMAC é clinicamente indicada.