Effekt af PRP, PPP og BMAC på funktionelle resultater efter hofteartroskopi for acetabulære labrale patologier (PRP; PPP; BMAC)

1. Baggrund Kirurgisk behandling af labral patologi har udviklet sig til at afspejle vores nuværende forståelse af mekanisme for skade og deraf følgende hoftedysfunktion. Korrektion af labral patologi udgør en teknisk udfordring, og mange teknikker findes i øjeblikket. Den indledende behandling af labrale tårer omfattede fuldstændig resektion eller debridering af den knogleske acetabulære overflade af den berørte region. Dette havde den fordel, at det akut reducerede hoftesmerter, men det blev senere vist ved seminale biomekaniske undersøgelser at kompromittere hoftens mekaniske integritet. Med undtagelse af tilfælde, der viser sig at have dybtgående degenerative ændringer i labral og tilstødende ledbrusk, er labral resektion/debridement stort set blevet erstattet af teknikker, der understreger labralt væv og bevarelse af blodgennemstrømningen (dvs. reparation, augmentation, rekonstruktion) på grund af en voksende bevismateriale, der rapporterer forbedrede funktionelle resultater.

   Reparationsteknikker fokuserer på at genoprette funktionel anatomi ved at genetablere labrums oprindelige position og kontur på kanten af ​​acetabulum. I lighed med at reparere en revet menisk i knæet, vil genoprettelse af det anatomiske fodaftryk af et revet labrum genoprette normal ledbiomekanik. Labrale skader ses ofte i forbindelse med femoroacetabulær impingement og er en almindelig kilde til tidlig symptomatologi. Under labral reparation kan samtidig korrektion af knoglede knastlæsioner, pincerlæsioner eller begge dele være nødvendig for at forhindre genskade i labrum. Korrektion af knast- og tanglæsioner kræver henholdsvis lårbenshals-osteoplastik (trimning af lårbenshalsen) og acetabuloplastik (trimning af den knoglede hoftekant).

   Ledbrusk har begrænset iboende helbredende kapacitet, og patologi resulterer ofte i gradvis og progressiv vævsforringelse. Desuden har mange patienter med hoftesmerter i det tredje og fjerde årti af livet allerede slidgigtforandringer observeret på tidspunktet for artroskopi. Det er blevet foreslået, at ændret biomekanik i hoften som følge af en labral rift kan øge belastningerne gennem hoften, hvilket forårsager hurtigere progression af bruskslid. Desuden har tidligere litteratur illustreret den signifikante sammenhæng mellem patienter med moderat til svær slidgigt, der gennemgår hofteartroskopi, og dårligere postoperative resultater sammenlignet med lignende patienter med mindre slidgigt. Selvom der har været bemærkelsesværdige fremskridt inden for acetabulære labrale reparationsteknikker, er der fortsat efterspørgsel efter en innovation, der kan bevare den acetabulære brusk og chondrolabrale junction for at forbedre resultaterne hos disse patienter.

   For nylig, givet de isolerede komponenters egenskaber, har knoglemarvsaspiratkoncentrat (BMAC) fået opmærksomhed for dets teoretiske potentiale til at behandle OA og bremse udviklingen af ​​bruskforringelse. BMAC indeholder marvelementer, herunder mesenkymale stromale celler (MSC'er), blodplader, røde og hvide blodlegemer og hæmatopoietiske prækursorer. Knoglemarvs-afledte blodplader indeholder vækstfaktorer, cytokiner og kemokiner, som kan fremme sårheling, kollagensyntese, undertrykkelse af pro-inflammatoriske cytokiner, produktion af ekstracellulær matrix og chondrocytproliferation. MSC'er er multipotente, ikke-hæmatopoietiske stromaceller med kapacitet til selv at fornye, proliferere og differentiere til brusk, knogler eller fedt. Talrige vævskilder kan bruges til at isolere MSC-celler, herunder knoglemarv, fedtvæv, synovial membran, bursa, navlestrengsblod og periost. Inden for ortopædiske procedurer er knoglemarvsafledte MSC'er (BMSC'er) blevet rapporteret at være en fremragende kilde til MSC'er og høstes ofte fra hoftekammen, distale femur, proksimale humerus og hvirvler.

   I øjeblikket har PI vedtaget brugen af ​​en kombineret blanding af blodpladerigt plasma (PRP), blodpladefattigt plasma (PPP) og BMAC, der høstes, behandles og påføres under artroskopisk acetabulær labral reparation som hans standard for pleje, når støder på mild til moderat bruskskade, nedbrydning af chondrolabral junction og isolerede kondrale læsioner/flapper. Tidligere undersøgelser udført af PI har vist, at høst af knoglemarvsaspirat fra kroppen af ​​ilium ikke kun er en sikker procedure, men giver også en koncentration af bindevævsstamceller, der kan sammenlignes med andre høststeder i kroppen. Ydermere er høst af knoglemarvsaspirat fra iliums krop samtidig med artroskopisk acetabulær labral reparation effektiv, begrænser høsten og reparationen af ​​labrum til én procedure og begrænser proceduren til kun ét procedurested. Med hensyn til kliniske resultater offentliggjorde PI for nylig en grundlæggende undersøgelse, der viste, at forøgelse af det acetabulære labrale reparationssted med knoglemarvsaspiratkoncentrat høstet fra kroppen af ​​ilium resulterede i signifikant større funktionelle forbedringer hos patienter med moderat slidgigt sammenlignet med lignende patienter uden BMAC-applikation . Derudover har Kucharik et al. rapporterede, at patienter med chondrale klapper i fuld tykkelse behandlet med BMAC på tidspunktet for artroskopisk labral reparation, sammenlignet med mikrofraktur, oplevede signifikant større forbedringer i funktionelle resultater ved 12 måneders opfølgning. Det er derfor nødvendigt at demonstrere de mulige fordele og potentiale ved BMAC-applikation under artroskopisk labral reparation i det første randomiserede kontrollerede forsøg (RCT).

   Efterforskerne foreslår initiering af RCT) for at give niveau I-bevis for undersøgelse af effekten af ​​PRP/PPP/BMAC-påføring under artroskopisk acetabulær labral reparation. RCT vil sammenligne postoperative resultater mellem forsøgspersoner, der får og ikke modtager PRP/PPP/BMAC-applikation under hofteartroskopi for acetabulære labrale patologier ved hjælp af nuværende, evidensbaserede standardbehandlingsteknikker. Resultaterne af denne undersøgelse har potentialet til fundamentalt at ændre praksis med hofteartroskopi over hele verden og føre til forbedring af utallige liv. Fra et administrativt perspektiv kan denne undersøgelse også resultere i fremtidig forsikringsdækning for PRP/PPP/BMAC høst/forarbejdning/ansøgningsproceduren - noget, der næppe vil forekomme ud fra retrospektive undersøgelser alene. På den anden side, hvis denne undersøgelse giver bevis for, at BMAC ikke signifikant forbedrer de funktionelle resultater af patienter, der gennemgår hofteartroskopi til acetabulær labral reparation, vil det give kritisk indsigt for at forhindre patienter i at gennemgå en yderligere procedure, der giver minimal eller ingen fordel ved en ekstra omkostninger.

2. Specifikke mål og mål Studiemål 1: At vurdere effekten af ​​PRP/PPP/BMAC-applikation på funktionelle resultater efter hofteartroskopi for at behandle acetabulære labrale patologier.

   Hypotese 1.1: Forsøgspersoner behandlet med BMAC vil have signifikant forbedrede patientrapporterede resultatmål (PROMs) efter 12 måneder sammenlignet med baseline.

   Hypotese 1.2: Forsøgspersoner behandlet uden BMAC vil have signifikant forbedrede PROM'er efter 12 måneder sammenlignet med baseline.

   Hypotese 1.3: Forsøgspersoner behandlet med BMAC vil have signifikant større forbedringer i PROM'er sammenlignet med forsøgspersoner, der ikke modtog BMAC ansøgning efter 12 måneder sammenlignet med baseline.

   Hypotese 1.4: Hypotese 1.1-1.3 vil holde stik efter 24 måneder og derover.

   Studiemål 2: At evaluere effekten af ​​arthritisk belastning på funktionelle resultater efter hofteartroskopi for at adressere labrale patologier med samtidig PRP/PPP/BMAC-applikation.

   Hypotese 2.1: Forsøgspersoner med svær slidgigt (Outerbridge Grad 4, graderet artroskopisk) vil have ringere PROM-forbedringer 12 måneder efter artroskopisk behandling af labral patologi uden PRP/PPP/BMAC-applikation sammenlignet med lignende forsøgspersoner med mindre alvorlig slidgigt (Outerbridgeoarthritis). lig med 3).

   Hypotese 2.2: Forsøgspersoner med svær slidgigt (Outerbridge Grade 4, graderet artroskopisk) vil have ringere PROM-forbedringer 12 måneder efter artroskopisk behandling af labral patologi med PRP/PPP/BMAC-applikation sammenlignet med lignende forsøgspersoner med mindre alvorlig slidgigt (Outerbridgeoarthritis). lig med 3).

   Hypotese. 2.3: Hypotese 2.1-2.3 vil holde stik efter 24 måneder og derover.

   Eksplorativ hypotese: Forsøgspersoner med moderat slidgigt (Outerbridge Grade 2-3) behandlet med PRP/PPP/BMAC-applikation vil have signifikant større forbedringer i PROM'er sammenlignet med lignende forsøgspersoner, som ikke modtog PRP/PPP/BMAC-applikation.

3. Generel beskrivelse af undersøgelsesdesign Enkeltblindt, prospektivt randomiseret kontrolleret forsøg (RCT) af patienter med acetabulære labrale patologier, der gennemgår hofteartroskopi, der sammenligner resultaterne af forsøgspersoner, der modtager behandling af labrum alene, versus forsøgspersoner, der modtager behandling af labrum med samtidig PRP/PPP/BMAC-applikation . Uanset behandlingstildeling, vil der ikke blive foretaget ændringer i PI's kirurgiske teknik, herunder men ikke begrænset til initial portalplacering, kapselbehandling, adressering af labrale læsioner (dvs. debridering, reparation, augmentation, rekonstruktion) eller behovet for at udføre lårbens- og/eller acetabulære osteoplastik.

Forsøgspersoner med symptomatiske acetabulære labrale patologier og klinisk indiceret til kirurgisk indgreb vil få passende samtykke til hofteartroskopi af PI. PI diskuterer rutinemæssigt sin brug af PRP/PPP/BMAC-applikation og vil kort nævne, at denne intervention er tilgængelig, hvis det er klinisk indiceret under operationen.

Efter den kirurgiske samtykkeproces vil potentielle forsøgspersoner blive introduceret til undersøgelsen af ​​et medlem af forskerholdet. Patienter, der ikke er interesserede i at deltage i undersøgelsen, kan stadig blive tilbudt PRP/PPP/BMAC-ansøgning, men vil blive informeret om, at de tilknyttede omkostninger/hospitalsudgifter skal dækkes direkte (dvs. direkte omkostninger for patienten). Patienter, der er interesserede og villige til at deltage i undersøgelsen, vil få deres kirurgiske samtykke verificeret til at inkludere den mulige anvendelse af PRP/PPP/BMAC.

Forsøgspersoner vil blive sporet ved hjælp af validerede patientrapporterede udfaldsmål (PROM'er - se nedenfor), sammen med gennemgang af journalen til fysisk undersøgelse og røntgen-/avanceret billeddiagnostik for at spore deres fremskridt gennem hele undersøgelsen og vil fortsætte, så længe de er en patient af PI. Studieprocedurer vil være afsluttet, når det sidst tilmeldte emne gennemfører 20-års opfølgning og gennemfører de tilsvarende undersøgelser.

Forsøgspersonerne vil gennemgå proceduren under generel anæstesi og vil blive anbragt liggende på et hoftedistraktionsbord. Efter portalplacering og etablering af intraartikulær adgang vil PI evaluere omfanget af skade og vævskvalitet af labrum, kondrale overflader, overgangszonebrusk og chondrolabral junction intraoperativt under direkte artroskopisk visualisering.

For patienter med begrænset beskadigelse eller degenerative ændringer i labrum, artikulære overflader, overgangszonebrusk og chondrolabral junction, vil proceduren blive udført på standardmåde (uden for undersøgelsesspecifikke intraoperative procedurer/interventioner) - som PRP/PPP/ BMAC-applikation er ikke klinisk indiceret hos disse patienter. Disse patienter, der ikke opfylder de kliniske indikationer for PRP/PPP/BMAC-anvendelse, vil blive stratificeret i en tertiær kohorte for at tjene som 'kontroller' (randomisering vil ikke gælde for disse patienter), men vil fortsat modtage efterfølgende undersøgelser via REDCap for at spore deres funktionelle fremskridt og resultater.

Omvendt for patienter med tegn på beskadigelse eller degenerative ændringer i labrum (dvs. Beck Labral Tear Classification ≥ 1), artikulære overflader (dvs. Outerbridge Grade ≥ 2), overgangszonebrusk (dvs. ALAD-klassificering ≥ 2) og/ eller chondrolabral junction (dvs. Beck Chondrolabral Junction Classification ≥ 1), vil den efterfølgende behandling være afhængig af deres behandlingstildeling (angivet nedenfor). Patienter vil blive randomiseret i behandlingsarme ved hjælp af en computeralgoritme.

• INGEN BEHANDLING Arm: Patienterne vil gennemgå hofteartroskopi til behandling af deres labrale patologi.
• BEHANDLING Arm: Patienter tilfældigt allokeret til at modtage BMAC vil gennemgå hofteartroskopi og vil modtage PRP/PPP/BMAC ansøgning gennem PI's standardiserede metode til høst, behandling og påføring.

Især vil knoglemarvsaspiration fra iliums krop blive udført gennem en af ​​de artroskopiske portaler. I visse situationer, afventende anatomiske begrænsninger, kan der oprettes en ekstra artroskopisk portal for sikkert at høste knoglemarv. Men i betragtning af den normale variation i antallet af artroskopiportaler, der oprettes, ville det være ukendt for patienten, og dermed blindet, om knoglemarven blev høstet.

Derudover vil patienter, som beskrevet i det informerede samtykkedokument, blive blindet for, hvilken behandlingsarm de er randomiseret for at undgå at forvirre resultaterne af de PROM'er, de gennemfører. Uanset undersøgelsesarm vil patienter blive blindet over for den behandling, de modtager i løbet af undersøgelsesperioden.

Denne off-label* brug af PRP/PPP/BMAC påføring under hofteartroskopi er blevet vedtaget til at blive PI's standard for pleje til dato. Men til dato er det ikke bevist at være overlegent i forhold til fraværet af dets anvendelse i klinisk praksis, og det bliver derfor undersøgt som en forskningsspecifik intervention sammenlignet med standard-of-care hofteartroskopi uden PRP/PPP/BMAC. Ved påbegyndelse af denne foreslåede RCT vil PI's forskningsfond betale for de tilknyttede omkostninger ved PRP/PPP/BMAC-proceduren, hvis forsøgspersoner tilmeldes og randomiseres til behandlingsarmen i denne undersøgelse. Patienter, der ønsker at modtage PRP/PPP/BMAC-applikation under deres hofteartroskopi (hvis det er klinisk indiceret intraoperativt - efter artroskopisk visualisering/vurdering af labrum/kondrale overflader/chondrolabrale junction), men ikke er modtagelige for randomisering/studieindskrivning, kan vælge at betale for denne intervention selv (dvs. direkte gebyr til patienten).

Ved at acceptere at deltage i denne RCT vil forsøgspersonerne give samtykke til:

• Bliv randomiseret til en behandlingsarm, der enten vil eller ikke vil modtage PRP/PPP/BMAC-ansøgning, hvis det er klinisk indiceret på operationstidspunktet.
• Accepter at blive 'blindet' over for deres tildelte behandlingstildeling (dvs. forsøgspersoner vil ikke få at vide, hvilken behandlingsgruppe de blev randomiseret til)
• Accepter at gennemføre udfalds- og PROM-undersøgelser før operation og med regelmæssige planlagte intervaller op til 20 år postoperativt.

• Accepter at blive kontaktet via e-mail/telefon af undersøgelsesteamet for undersøgelsesdistribution, opfølgning med spørgsmål om undersøgelsesbesvarelser og mulige påmindelser om undersøgelsesudførelse.

  • PRP/PPP/BMAC-påføringsteknikken er i overensstemmelse med Federal Drug Administrations (FDA) retningslinjer/overvejelser i henhold til sektion 361 i Public Health Service (PHS) Act og Titel 21 Code of Federal Regulations (CFR) Part 1271 for kriteriet om minimal manipulation og homolog brug. Forskellen mellem ikke-tilmeldte patienter og tilmeldte undersøgelsesdeltagere er således muligheden (afventer randomisering) for PRP/PPP/BMAC høst, behandling og anvendelse. Uden for undersøgelsen kan patienter anmode om PRP/PPP/BMAC-applikation under hofteartroskopi hos Dr. Martin. Disse patienter vil dog være ansvarlige for de tilknyttede omkostninger ved proceduren, hvis Dr. Martin vurderer, at PRP/PPP/BMAC-ansøgning er klinisk indiceret.