Effect van PRP, PPP en BMAC op functionele resultaten na heupartroscopie voor acetabulaire labrale pathologieën (PRP; PPP; BMAC)

1. Achtergrond Chirurgische behandeling van labrale pathologie is geëvolueerd om ons huidige begrip van letselmechanismen en resulterende heupdysfunctie te weerspiegelen. Correctie van labrale pathologie vormt een technische uitdaging en er bestaan ​​momenteel veel technieken. De aanvankelijke behandeling van labrumscheuren omvatte volledige resectie of debridement van het benige acetabulaire oppervlak van het getroffen gebied. Dit had het voordeel dat heuppijn acuut werd verminderd, maar later bleek uit baanbrekende biomechanische studies dat het de mechanische integriteit van de heup in gevaar bracht. Met uitzondering van de gevallen waarbij sprake is van ingrijpende degeneratieve veranderingen in het labrale en aangrenzende gewrichtskraakbeen, is labrale resectie/debridement grotendeels vervangen door technieken die de nadruk leggen op het behoud van labraal weefsel en bloedstroom (d.w.z. herstel, augmentatie, reconstructie) als gevolg van een groeiend aantal bewijsmateriaal dat verbeterde functionele resultaten rapporteert.

   Hersteltechnieken zijn gericht op het herstellen van de functionele anatomie door de oorspronkelijke positie en contour van het labrum op de rand van het acetabulum te herstellen. Vergelijkbaar met het repareren van een gescheurde meniscus in de knie, zal het herstellen van de anatomische voetafdruk van een gescheurd labrum de normale gewrichtsbiomechanica herstellen. Labrale letsels worden vaak gezien in de setting van femoroacetabulaire impingement en zijn een veelvoorkomende bron van vroege symptomatologie. Daarom kan tijdens het herstel van het labrum gelijktijdige correctie van benige noklaesies, tanglaesies of beide nodig zijn om herbeschadiging van het labrum te voorkomen. Correctie van nok- en tanglaesies vereist respectievelijk osteoplastiek van de femurhals (trimmen van de femurhals) en acetabuloplastiek (trimmen van de benige acetabulaire rand).

   Gewrichtskraakbeen heeft een beperkt intrinsiek genezend vermogen en pathologie resulteert vaak in geleidelijke en progressieve weefselverslechtering. Bovendien hebben veel patiënten met heuppijn in het derde en vierde levensdecennium al osteoartritische veranderingen waargenomen op het moment van artroscopie. Er is voorgesteld dat veranderde biomechanica van de heup als gevolg van een labrumscheur de spanningen door de heup kan verhogen, waardoor snellere progressie van kraakbeenslijtage ontstaat. Bovendien heeft eerdere literatuur het significante verband geïllustreerd tussen patiënten met matige tot ernstige artrose die heupartroscopie ondergaan en inferieure postoperatieve uitkomsten in vergelijking met vergelijkbare patiënten met minder artrose. Dus hoewel er opmerkelijke vooruitgang is geboekt in acetabulaire labrale reparatietechnieken, blijft er vraag zijn naar een innovatie die het acetabulaire kraakbeen en de chondrolabrale overgang kan behouden om de resultaten bij deze patiënten te verbeteren.

   Gezien de eigenschappen van de geïsoleerde componenten heeft beenmergaspiraatconcentraat (BMAC) onlangs aandacht gekregen vanwege het theoretische potentieel om artrose te behandelen en de progressie van kraakbeenafbraak te vertragen. BMAC bevat mergelementen, waaronder mesenchymale stromale cellen (MSC's), bloedplaatjes, rode en witte bloedcellen en hematopoëtische voorlopers. Van beenmerg afgeleide bloedplaatjes bevatten groeifactoren, cytokines en chemokines, die wondgenezing, collageensynthese, onderdrukking van pro-inflammatoire cytokines, productie van extracellulaire matrix en proliferatie van chondrocyten kunnen bevorderen. MSC's zijn multipotente, niet-hematopoietische stromale cellen met het vermogen om zichzelf te vernieuwen, te prolifereren en te differentiëren tot kraakbeen, bot of vet. Talrijke weefselbronnen kunnen worden gebruikt om MSC-cellen te isoleren, waaronder beenmerg, vetweefsel, synoviaal membraan, bursa, navelstrengbloed en periosteum. Binnen orthopedische procedures is gemeld dat beenmerg-afgeleide MSC's (BMSC's) een uitstekende bron van MSC's zijn en vaak worden geoogst uit de bekkenkam, het distale dijbeen, het proximale opperarmbeen en de wervels.

   Momenteel hanteert de PI het gebruik van een gecombineerd mengsel van bloedplaatjesrijk plasma (PRP), bloedplaatjesarm plasma (PPP) en BMAC die worden geoogst, verwerkt en aangebracht tijdens arthroscopische acetabulaire labrale reparatie als zijn standaardbehandeling wanneer met milde tot matige kraakbeenschade, afbraak van chondrolabrale verbindingen en geïsoleerde chondrale laesies/flappen. Eerdere studies uitgevoerd door de PI hebben aangetoond dat het oogsten van beenmergaspiraat uit het lichaam van het darmbeen niet alleen een veilige procedure is, maar ook een concentratie van bindweefselvoorlopercellen oplevert die vergelijkbaar is met andere oogstplaatsen in het lichaam. Bovendien is het oogsten van beenmergaspiraat uit het lichaam van het darmbeen samen met arthroscopische acetabulaire labrale reparatie efficiënt, beperkt het het oogsten en repareren van het labrum tot één procedure en beperkt de procedure tot slechts één procedurele plaats. Met betrekking tot klinische resultaten heeft de PI onlangs een fundamentele studie gepubliceerd die aantoonde dat het vergroten van de acetabulaire labrale herstelplaats met beenmergaspiraatconcentraat geoogst uit het lichaam van het darmbeen resulteerde in significant grotere functionele verbeteringen bij patiënten met matige artrose in vergelijking met vergelijkbare patiënten zonder BMAC-toepassing. . Bovendien, Kucharik et al. rapporteerden dat patiënten met chondrale flappen van volledige dikte die werden behandeld met BMAC op het moment van arthroscopische labrale reparatie, in vergelijking met microfractuur, significant grotere verbeteringen in functionele resultaten ervoeren na 12 maanden follow-up. Het is dus noodzakelijk om de mogelijke voordelen en het potentieel van BMAC-toepassing tijdens arthroscopische labrale reparatie in de eerste gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) aan te tonen.

   De onderzoekers stellen de start van RCT voor om niveau I-bewijs te leveren voor het onderzoek naar het effect van PRP/PPP/BMAC-toepassing tijdens arthroscopisch acetabulumlabrumherstel. De RCT zal postoperatieve resultaten vergelijken tussen proefpersonen die wel en geen PRP/PPP/BMAC-applicatie krijgen tijdens heupartroscopie voor acetabulaire labrale pathologieën met behulp van huidige, evidence-based, standaardzorgtechnieken. De resultaten van deze studie hebben het potentieel om de praktijk van heupartroscopie over de hele wereld fundamenteel te veranderen en te leiden tot de verbetering van talloze levens. Administratief gezien zou dit onderzoek ook kunnen leiden tot toekomstige verzekeringsdekking voor de PRP/PPP/BMAC oogst/verwerking/toepassingsprocedure - iets dat waarschijnlijk niet zal gebeuren bij alleen retrospectieve studies. Aan de andere kant, als deze studie bewijs levert dat BMAC de functionele resultaten van patiënten die heupartroscopie ondergaan voor acetabulum labrumherstel niet significant verbetert, zal het kritische inzichten opleveren om te voorkomen dat patiënten een aanvullende procedure ondergaan die minimaal of geen voordeel oplevert bij een bijkomende kosten.

2. Specifieke doelen en doelstellingen Onderzoeksdoel 1: Het effect beoordelen van toepassing van PRP/PPP/BMAC op functionele resultaten na heupartroscopie om acetabulaire labrale pathologieën aan te pakken.

   Hypothese 1.1: Proefpersonen die met BMAC worden behandeld, zullen na 12 maanden significant verbeterde door de patiënt gerapporteerde uitkomstmaten (PROM's) hebben in vergelijking met de uitgangswaarde.

   Hypothese 1.2: Proefpersonen die zonder BMAC worden behandeld, zullen significant verbeterde PROM's hebben na 12 maanden in vergelijking met de uitgangswaarde.

   Hypothese 1.3: Proefpersonen die met BMAC werden behandeld, zullen significant grotere verbeteringen in PROM's hebben in vergelijking met proefpersonen die na 12 maanden geen BMAC-toepassing hadden gekregen in vergelijking met de uitgangswaarde.

   Hypothese 1.4: Hypothese 1.1-1.3 geldt na 24 maanden en daarna.

   Onderzoeksdoel 2: Evalueren van het effect van artritische belasting op functionele resultaten na artroscopie van de heup om labrale pathologieën aan te pakken met gelijktijdige toepassing van PRP/PPP/BMAC.

   Hypothese 2.1: Proefpersonen met ernstige artrose (Outerbridge Graad 4, arthroscopisch gegradeerd) zullen 12 maanden na arthroscopische behandeling van labrale pathologie zonder toepassing van PRP/PPP/BMAC inferieure PROMs-verbeteringen hebben, in vergelijking met vergelijkbare proefpersonen met minder ernstige artrose (Outerbridge Graad < of gelijk aan 3).

   Hypothese 2.2: Proefpersonen met ernstige artrose (Outerbridge Graad 4, arthroscopisch gegradeerd) zullen 12 maanden na arthroscopische behandeling van labrale pathologie met toepassing van PRP/PPP/BMAC inferieure PROMs-verbeteringen hebben, in vergelijking met vergelijkbare proefpersonen met minder ernstige artrose (Outerbridge Graad < of gelijk aan 3).

   Hypothese. 2.3: Hypothese 2.1-2.3 geldt na 24 maanden en daarna.

   Verkennende hypothese: proefpersonen met matige artrose (Outerbridge Graad 2-3) die werden behandeld met PRP/PPP/BMAC-applicatie zullen significant grotere verbeteringen in PROM's hebben in vergelijking met vergelijkbare proefpersonen die geen PRP/PPP/BMAC-applicatie kregen.

3. Algemene beschrijving van de onderzoeksopzet Enkelblinde, prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) van patiënten met acetabulaire labrale pathologieën die artroscopie van de heup ondergingen, waarbij de resultaten werden vergeleken van proefpersonen die alleen een behandeling van het labrum kregen versus proefpersonen die een behandeling van het labrum kregen met gelijktijdige toepassing van PRP/PPP/BMAC . Ongeacht de toewijzing van de behandeling zullen er geen wijzigingen worden aangebracht aan de chirurgische techniek van de PI, inclusief maar niet beperkt tot de initiële plaatsing van het portaal, kapselbeheer, adressering van de laesies in het labrum (d.w.z. debridement, reparatie, augmentatie, reconstructie), of de noodzaak om femorale en/of acetabulaire osteoplastieken.

Proefpersonen met symptomatische acetabulaire labrale pathologieën en die klinisch geïndiceerd zijn voor chirurgische ingrepen zullen door de PI naar behoren worden goedgekeurd voor heupartroscopie. De PI bespreekt routinematig zijn gebruik van PRP/PPP/BMAC-toepassing en zal kort vermelden dat deze interventie beschikbaar is, indien klinisch geïndiceerd tijdens de operatie.

Na het chirurgische toestemmingsproces zullen potentiële proefpersonen door een lid van het onderzoeksteam aan het onderzoek worden voorgesteld. Patiënten die niet geïnteresseerd zijn in deelname aan het onderzoek, kunnen nog steeds een PRP/PPP/BMAC-aanvraag worden aangeboden, maar zullen worden geïnformeerd dat de bijbehorende kosten/ziekenhuiskosten uit eigen zak moeten worden betaald (d.w.z. directe kosten voor de patiënt). Van patiënten die geïnteresseerd zijn en bereid zijn om deel te nemen aan de studie, zal hun chirurgische toestemming worden geverifieerd om de mogelijke toepassing van PRP/PPP/BMAC op te nemen.

Proefpersonen zullen worden gevolgd met behulp van gevalideerde door de patiënt gerapporteerde uitkomstmaten (PROM's - zie hieronder), samen met beoordeling van het medisch dossier voor lichamelijk onderzoek en radiografische/geavanceerde beeldvormingsbevindingen om hun voortgang tijdens het onderzoek te volgen en dit zal doorgaan zolang ze zijn een patiënt van de PI. De studieprocedures zijn voltooid wanneer de laatste ingeschreven proefpersoon de follow-up van 20 jaar heeft voltooid en de bijbehorende onderzoeken heeft voltooid.

Onderwerpen ondergaan de procedure onder algemene anesthesie en worden op hun rug op een heupdistractietafel geplaatst. Na plaatsing van het portaal en het tot stand brengen van intra-articulaire toegang, zal de PI de omvang van de schade en de weefselkwaliteit van het labrum, de chondrale oppervlakken, het kraakbeen in de overgangszone en de chondrolabrale overgang intraoperatief evalueren, onder directe arthroscopische visualisatie.

Voor patiënten met beperkte schade of degeneratieve veranderingen aan het labrum, de gewrichtsoppervlakken, het kraakbeen in de overgangszone en de chondrolabrale overgang, zal de procedure op de standaardmanier worden uitgevoerd (zonder studiespecifieke intraoperatieve procedures/interventies) - als PRP/PPP/ Toepassing van BMAC is bij deze patiënten niet klinisch geïndiceerd. Deze patiënten die niet voldoen aan de klinische indicaties voor PRP/PPP/BMAC-toepassing zullen worden gestratificeerd in een tertiair cohort om te dienen als 'controles' (randomisatie is niet van toepassing op deze patiënten), maar zullen vervolgenquêtes blijven ontvangen via REDCap om te volgen hun functionele vooruitgang en resultaten.

Omgekeerd, voor patiënten met tekenen van schade of degeneratieve veranderingen aan het labrum (d.w.z. Beck Labral Tear Classificatie ≥ 1), gewrichtsoppervlakken (d.w.z. Outerbridge Graad ≥ 2), overgangszonekraakbeen (d.w.z. ALAD Classificatie ≥ 2), en/ of chondrolabrale junctie (d.w.z. Beck chondrolabrale junctie classificatie ≥ 1), zal de daaropvolgende behandeling afhankelijk zijn van hun behandelingstoewijzing (hieronder uiteengezet). Patiënten worden gerandomiseerd in behandelingsarmen met behulp van een computeralgoritme.

• GEEN BEHANDELING Arm: Patiënten ondergaan heupartroscopie voor de behandeling van hun labrumpathologie.
• BEHANDELING Arm: Patiënten die willekeurig zijn toegewezen om BMAC te ontvangen, ondergaan een artroscopie van de heup en zullen PRP/PPP/BMAC-applicatie ontvangen via de gestandaardiseerde methode van oogsten, verwerken en aanbrengen van de PI.

Met name beenmergaspiratie uit het lichaam van het darmbeen zal worden uitgevoerd via een van de arthroscopische portalen. In bepaalde situaties kan, in afwachting van anatomische beperkingen, een extra arthroscopisch portaal worden gecreëerd om beenmerg veilig te oogsten. Gezien de normale variatie in het aantal gecreëerde artroscopieportalen, zou het de patiënt, dus verblind, niet weten of beenmerg werd geoogst.

Bovendien zullen patiënten, zoals uiteengezet in het document met geïnformeerde toestemming, blind zijn voor de behandelingstak waarin ze gerandomiseerd zijn om te voorkomen dat de resultaten van de PROM's die ze voltooien, worden verward. Ongeacht de onderzoeksarm zullen patiënten blind zijn voor de behandeling die ze tijdens de onderzoeksperiode krijgen.

Dit off-label* gebruik van PRP/PPP/BMAC-toepassing tijdens artroscopie van de heup is aangenomen om tot op heden de zorgstandaard van de PI te worden. Tot op heden is echter niet bewezen dat het superieur is aan de afwezigheid van het gebruik ervan in de klinische praktijk, en daarom wordt het onderzocht als een onderzoeksspecifieke interventie in vergelijking met standaard heupartroscopie zonder PRP/PPP/BMAC. Bij aanvang van deze voorgestelde RCT zal het onderzoeksfonds van de PI de bijbehorende kosten van de PRP/PPP/BMAC-procedure betalen als proefpersonen worden ingeschreven en gerandomiseerd in de behandelarm van deze huidige studie. Patiënten die PRP/PPP/BMAC-applicatie wensen te ontvangen tijdens hun artroscopie van de heup (indien klinisch geïndiceerd intraoperatief - na artroscopische visualisatie/beoordeling van het labrum/chondrale oppervlakken/chondrolabrale overgang), maar die niet vatbaar zijn voor randomisatie/studie-inschrijving, kunnen ervoor kiezen om betaal voor deze interventie uit eigen zak (d.w.z. rechtstreeks aan de patiënt).

Door in te stemmen met deelname aan deze RCT, stemmen proefpersonen in met:

• Gerandomiseerd worden in een behandelingsarm die wel of geen PRP/PPP/BMAC-toepassing zal krijgen, indien klinisch geïndiceerd op het moment van de operatie.
• Ga ermee akkoord om 'verblind' te zijn voor hun toegewezen behandelingstoewijzing (d.w.z. proefpersonen zullen niet worden verteld in welke behandelingsgroep ze werden gerandomiseerd)
• Ga akkoord met het invullen van uitkomst- en PROM-enquêtes voorafgaand aan de operatie en met regelmatige tussenpozen tot 20 jaar na de operatie.

• Ga ermee akkoord dat het onderzoeksteam via e-mail/telefoon contact met u opneemt voor de distributie van de enquête, follow-up met vragen over de antwoorden op de enquête en mogelijke herinneringen over het voltooien van de enquête.

  • De PRP/PPP/BMAC-toepassingstechniek is in overeenstemming met de richtlijnen/overwegingen van de Federal Drug Administrations (FDA) onder sectie 361 van de Public Health Service (PHS) Act en Titel 21 Code of Federal Regulations (CFR) Deel 1271 voor criterium van minimale manipulatie en homoloog gebruik. Het verschil tussen niet-ingeschreven patiënten en ingeschreven studiedeelnemers is dus de mogelijkheid (in afwachting van randomisatie) voor het oogsten, verwerken en toepassen van PRP/PPP/BMAC. Buiten het onderzoek kunnen patiënten om toepassing van PRP/PPP/BMAC vragen tijdens heupartroscopie met Dr. Martin. Deze patiënten zullen echter verantwoordelijk zijn voor de bijbehorende contante kosten van de procedure als Dr. Martin van mening is dat PRP/PPP/BMAC-toepassing klinisch geïndiceerd is.