Effekt av PRP, PPP och BMAC på funktionella resultat efter höftledartroskopi för acetabulära labrala patologier (PRP; PPP; BMAC)

1. Bakgrund Kirurgisk behandling av labral patologi har utvecklats för att återspegla vår nuvarande förståelse av mekanismen för skada och resulterande höftdysfunktion. Korrigering av labral patologi utgör en teknisk utmaning, och många tekniker finns för närvarande. Initial behandling av labrala tårar inkluderade fullständig resektion eller debridering av den beniga acetabulära ytan av den drabbade regionen. Detta hade fördelen av att akut minska höftsmärta, men visade sig senare genom biomekaniska studier äventyra höftens mekaniska integritet. Med undantag för fall som visat sig ha djupgående degenerativa förändringar av labral och intilliggande ledbrosket, har labral resektion/debridering till stor del ersatts av tekniker som betonar labral vävnad och bevarande av blodflödet (d.v.s. reparation, augmentation, rekonstruktion) på grund av en växande bevismaterial som rapporterar förbättrade funktionella resultat.

   Reparationstekniker fokuserar på att återställa funktionell anatomi genom att återupprätta labrums ursprungliga position och kontur på kanten av acetabulum. På samma sätt som att reparera en trasig menisk i knäet, kommer att återställa det anatomiska fotavtrycket för ett trasigt labrum att återskapa normal ledbiomekanik. Labrala skador ses ofta i samband med femoroacetabulär impingement och är en vanlig källa till tidig symptomatologi. Därför, under labral reparation, kan samtidig korrigering av benkamskador, pincerlesioner eller båda vara nödvändig för att förhindra återskador på labrum. Korrigering av kam- och tångskador kräver osteoplastik i lårbenshalsen (trimning av lårbenshalsen) respektive acetabuloplastik (trimning av den beniga acetabularkanten).

   Ledbrosk har begränsad inneboende läkningsförmåga och patologi resulterar ofta i gradvis och progressiv vävnadsförsämring. Dessutom har många patienter som uppvisar höftsmärta under det tredje och fjärde decenniet av livet redan artrosförändringar observerade vid tiden för artroskopi. Det har föreslagits att förändrad biomekanik i höften till följd av en labral reva kan öka påfrestningarna genom höften och orsaka snabbare progression av broskslitage. Dessutom har tidigare litteratur illustrerat det signifikanta sambandet mellan patienter med måttlig till svår artros som genomgår höftartroskopi och sämre postoperativa resultat jämfört med liknande patienter med mindre artros. Således, även om det har gjorts anmärkningsvärda framsteg inom acetabulära labrala reparationstekniker, fortsätter det att finnas efterfrågan på en innovation som kan bevara acetabularbrosket och kondrolabala kopplingen för att förbättra resultaten hos dessa patienter.

   Nyligen, med tanke på egenskaperna hos de isolerade komponenterna, har benmärgsaspiratkoncentrat (BMAC) fått uppmärksamhet för sin teoretiska potential att behandla artrose och bromsa utvecklingen av broskförsämring. BMAC innehåller märgelement inklusive mesenkymala stromaceller (MSC), blodplättar, röda och vita blodkroppar och hematopoetiska prekursorer. Benmärgshärledda blodplättar innehåller tillväxtfaktorer, cytokiner och kemokiner, som kan främja sårläkning, kollagensyntes, undertryckande av pro-inflammatoriska cytokiner, produktion av extracellulär matris och kondrocytproliferation. MSC: er är multipotenta, icke-hematopoetiska stromaceller med kapacitet att självförnya, föröka sig och differentiera till brosk, ben eller fett. Många vävnadskällor kan användas för att isolera MSC-celler, inklusive benmärg, fettvävnad, synovialmembran, bursa, navelsträngsblod och periost. Inom ortopediska procedurer har benmärgshärledda MSC (BMSC) rapporterats vara en utmärkt källa till MSC och skördas ofta från höftbenskammen, distala lårbenet, proximala humerus och kotor.

   För närvarande har PI antagit användningen av en kombinerad blandning av blodplättsrik plasma (PRP), blodplättsfattig plasma (PPP) och BMAC som skördas, bearbetas och appliceras under artroskopisk acetabulär labral reparation som hans standard för vård när stöter på mild till måttlig broskskada, nedbrytning av kondrolabrala korsningar och isolerade kondrala lesioner/flikar. Tidigare studier utförda av PI har visat att skörd av benmärgsaspirat från kroppen av ilium inte bara är en säker procedur, utan ger också en koncentration av bindvävsfaderceller som är jämförbar med andra skördplatser i kroppen. Vidare är det effektivt att skörda benmärgsaspirat från iliumkroppen samtidigt med artroskopisk acetabulär labral reparation, begränsa skörden och reparationen av labrum till en procedur och begränsar proceduren till endast ett procedurställe. När det gäller kliniska resultat publicerade PI nyligen en grundläggande studie som visade att en förstärkning av det acetabulära labrala reparationsstället med benmärgsaspiratkoncentrat som skördats från kroppen av ilium resulterade i signifikant större funktionsförbättringar hos patienter med måttlig artros jämfört med liknande patienter utan BMAC-applikation . Dessutom har Kucharik et al. rapporterade att patienter med kondralflikar i full tjocklek som behandlats med BMAC vid tidpunkten för artroskopisk labral reparation, jämfört med mikrofraktur, upplevde signifikant större förbättringar av funktionella resultat vid 12 månaders uppföljning. Det är därför nödvändigt att demonstrera de möjliga fördelarna och potentialen med BMAC-applikation under artroskopisk labral reparation i den första randomiserade kontrollerade studien (RCT).

   Utredarna föreslår initiering av RCT) för att tillhandahålla nivå I-bevis för undersökning av effekten av PRP/PPP/BMAC-applicering under artroskopisk acetabulär labral reparation. RCT kommer att jämföra postoperativa resultat mellan försökspersoner som gör och inte får PRP/PPP/BMAC-applicering under höftledartroskopi för acetabulära labrala patologier med hjälp av nuvarande, evidensbaserade, standardvårdstekniker. Resultaten av denna studie har potential att i grunden förändra höftledartroskopi över hela världen och leda till förbättring av otaliga liv. Ur ett administrativt perspektiv kan denna studie också resultera i framtida försäkringsskydd för PRP/PPP/BMAC skörd/bearbetning/ansökningsförfarande - något som sannolikt inte kommer att inträffa enbart från retrospektiva studier. Å andra sidan, om denna studie ger bevis för att BMAC inte signifikant förbättrar de funktionella resultaten för patienter som genomgår höftledsartroskopi för acetabulär labral reparation, kommer den att ge kritisk insikt för att förhindra att patienter genomgår en ytterligare procedur som ger minimal eller ingen nytta vid en extra kostnad.

2. Specifika syften och mål Studiemål 1: Att bedöma effekten av PRP/PPP/BMAC-applikation på funktionella resultat efter höftledsartroskopi för att behandla acetabulära labrala patologier.

   Hypotes 1.1: Patienter som behandlats med BMAC kommer att ha signifikant förbättrade patientrapporterade resultatmått (PROMs) efter 12 månader jämfört med baslinjen.

   Hypotes 1.2: Försökspersoner som behandlats utan BMAC kommer att ha signifikant förbättrade PROMs vid 12 månader jämfört med baslinjen.

   Hypotes 1.3: Försökspersoner som behandlats med BMAC kommer att ha signifikant större förbättringar i PROM jämfört med försökspersoner som inte fick BMAC-ansökan efter 12 månader jämfört med baslinjen.

   Hypotes 1.4: Hypotes 1.1-1.3 kommer att gälla efter 24 månader och därefter.

   Studiemål 2: Att utvärdera effekten av artritisk belastning på funktionella resultat efter höftledsartroskopi för att ta itu med labrala patologier med samtidig PRP/PPP/BMAC-applikation.

   Hypotes 2.1: Försökspersoner med svår artros (Outerbridge Grade 4, graderad artroskopiskt) kommer att ha sämre PROMs förbättringar 12 månader efter artroskopisk behandling av labral patologi utan PRP/PPP/BMAC-applikation, jämfört med liknande patienter med mindre allvarlig artros (Outerbridgeartrit). lika med 3).

   Hypotes 2.2: Försökspersoner med svår artros (Outerbridge Grade 4, graderad artroskopiskt) kommer att ha sämre PROMs förbättringar 12 månader efter artroskopisk behandling av labral patologi med PRP/PPP/BMAC-applikation, jämfört med liknande patienter med mindre allvarlig artros (Outerbridgeartrit). lika med 3).

   Hypotes. 2.3: Hypotes 2.1-2.3 kommer att gälla efter 24 månader och därefter.

   Undersökande hypotes: Försökspersoner med måttlig artros (Outerbridge Grade 2-3) behandlade med PRP/PPP/BMAC-applikation kommer att ha signifikant större förbättringar i PROM jämfört med liknande försökspersoner som inte fått PRP/PPP/BMAC-applikation.

3. Allmän beskrivning av studiedesign Enkelblind, prospektiv randomiserad kontrollerad studie (RCT) av patienter med acetabulära labrala patologier som genomgår höftledsartroskopi, som jämför resultatet av patienter som får behandling av enbart labrum jämfört med patienter som får behandling av labrum med samtidig PRP/PPP/BMAC-applicering . Oavsett behandlingsallokering kommer inga förändringar att göras i PI:s kirurgiska teknik, inklusive men inte begränsat till initial portalplacering, kapselhantering, åtgärdande av labrala lesioner (d.v.s. debridering, reparation, förstärkning, rekonstruktion) eller behovet av att utföra lårbens- och/eller acetabulära osteoplaster.

Patienter med symtomatiska acetabulära labrala patologier och som är kliniskt indicerade för kirurgisk ingrepp kommer att godkännas för höftledsartroskopi av PI. PI diskuterar rutinmässigt sin användning av PRP/PPP/BMAC-applikation och kommer kort att nämna att denna intervention är tillgänglig, om det är kliniskt indicerat under operationstiden.

Efter den kirurgiska samtyckesprocessen kommer potentiella försökspersoner att introduceras till studien av en medlem av forskargruppen. Patienter som inte är intresserade av att delta i studien kan fortfarande erbjudas PRP/PPP/BMAC-ansökan men kommer att informeras om att den associerade kostnaden/sjukhusavgiften måste täckas ur fickan (dvs. direkt kostnad för patienten). Patienter som är intresserade och villiga att delta i studien kommer att få sitt kirurgiska samtycke verifierat för att inkludera eventuell tillämpning av PRP/PPP/BMAC.

Försökspersoner kommer att spåras med hjälp av validerade patientrapporterade resultatmått (PROMs - se nedan), tillsammans med granskning av journalen för fysisk undersökning och röntgen/avancerad bildbehandling för att spåra deras framsteg under studien och kommer att fortsätta så länge de är en patient av PI. Studieprocedurer kommer att vara klara när den senast inskrivna försökspersonen slutför 20-årsuppföljning och fyller i motsvarande undersökningar.

Försökspersonerna kommer att genomgå proceduren under generell anestesi och kommer att placeras liggande på ett höftdistraktionsbord. Efter portalplacering och upprättande av intraartikulär åtkomst, kommer PI att utvärdera omfattningen av skada och vävnadskvalitet på labrum, kondralytor, brosk i övergångszonen och kondrolabral korsning intraoperativt, under direkt artroskopisk visualisering.

För patienter med begränsad skada eller degenerativa förändringar av labrum, artikulära ytor, brosk i övergångszonen och kondrolabala korsning, kommer proceduren att utföras på standardsätt (utan några studiespecifika intraoperativa procedurer/interventioner) - som PRP/PPP/ BMAC-applikation är inte kliniskt indicerad hos dessa patienter. Dessa patienter som inte uppfyller de kliniska indikationerna för PRP/PPP/BMAC-applikation kommer att stratifieras till en tertiär kohort för att fungera som "kontroller" (randomisering kommer inte att gälla för dessa patienter), men kommer att fortsätta att få efterföljande undersökningar via REDCap för att spåra deras funktionella framsteg och resultat.

Omvänt, för patienter med tecken på skada eller degenerativa förändringar i labrum (d.v.s. Beck Labral Tear Classification ≥ 1), artikulära ytor (dvs. Outerbridge Grade ≥ 2), övergångszonsbrosk (dvs. ALAD-klassificering ≥ 2) och/ eller chondrolabral junction (d.v.s. Beck Chondrolabral Junction Classification ≥ 1), kommer efterföljande behandling att vara beroende av deras behandlingsallokering (se nedan). Patienter kommer att randomiseras till behandlingsarmar med hjälp av en datoralgoritm.

• INGEN BEHANDLING Arm: Patienterna kommer att genomgå höftledsartroskopi för behandling av sin labrala patologi.
• BEHANDLING Arm: Patienter som slumpmässigt allokerats för att få BMAC kommer att genomgå höftledartroskopi och kommer att få PRP/PPP/BMAC-applikation genom PI:s standardiserade metod för skörd, bearbetning och applicering.

Noterbart kommer benmärgsaspiration från iliumkroppen att utföras genom en av de artroskopiska portalerna. I vissa situationer, i avvaktan på anatomiska begränsningar, kan ytterligare en artroskopisk portal skapas för att säkert skörda benmärg. Med tanke på den normala variationen i antalet artroskopiportaler som skapas, skulle det dock vara okänt för patienten, och därmed förblindad, om benmärg skördades.

Dessutom, som beskrivs i dokumentet med informerat samtycke, kommer patienter att bli blinda för vilken behandlingsarm de är randomiserade för att undvika att förvirra resultaten av de PROMs de slutför. Oavsett studiearm kommer patienter att bli blinda för den behandling de får under studieperioden.

Denna off-label* användning av PRP/PPP/BMAC-applicering under höftartroskopi har antagits för att bli PI:s standard för vård hittills. Hittills har det dock inte visat sig vara överlägset frånvaron av dess användning i klinisk praxis, och därför undersöks det som en forskningsspecifik intervention i jämförelse med höftledartroskopi utan PRP/PPP/BMAC. Vid initiering av denna föreslagna RCT kommer PI:s forskningsfond att betala för de associerade kostnaderna för PRP/PPP/BMAC-proceduren om försökspersoner skrivs in och randomiseras till behandlingsarmen i denna aktuella studie. Patienter som önskar få PRP/PPP/BMAC-applicering under sin höftledsartroskopi (om det är kliniskt indicerat intraoperativt - vid artroskopisk visualisering/bedömning av labrum/kondralytor/kondrolabala korsningen), men som inte är mottagliga för randomisering/studieregistrering, kan välja att betala för denna intervention själv (dvs. direkt avgift till patienten).

Genom att gå med på att delta i denna RCT kommer försökspersonerna att samtycka till:

• Randomiseras till en behandlingsarm som antingen kommer att ta emot PRP/PPP/BMAC-ansökan eller inte, om det är kliniskt indicerat vid operationstillfället.
• Gå med på att bli "blind" för sin tilldelade behandlingstilldelning (dvs försökspersoner kommer inte att få veta vilken behandlingsgrupp de randomiserades till)
• Gå med på att slutföra resultat- och PROM-undersökningar före operation och med regelbundna intervall upp till 20 år postoperativt.

• Gå med på att bli kontaktad via e-post/telefon av studieteamet för distribution av enkäten, uppföljning med frågor om enkätsvar och eventuella påminnelser om att enkäten slutförts.

  • Appliceringstekniken för PRP/PPP/BMAC är i enlighet med Federal Drug Administrations (FDA) riktlinjer/överväganden enligt avsnitt 361 i Public Health Service (PHS) Act och Titel 21 Code of Federal Regulations (CFR) Part 1271 för kriterium för minimal manipulation och homolog användning. Således är skillnaden mellan icke-inskrivna patienter och inskrivna studiedeltagare möjligheten (i väntan på randomisering) för PRP/PPP/BMAC-skörd, bearbetning och applicering. Utanför studien kan patienter begära PRP/PPP/BMAC-applicering under höftledsartroskopi med Dr. Martin. Dessa patienter kommer dock att stå för de associerade kostnaderna för proceduren om Dr. Martin anser att PRP/PPP/BMAC-ansökan är kliniskt indicerad.