Effetto di PRP, PPP e BMAC sugli esiti funzionali dopo l'artroscopia dell'anca per le patologie del labbro acetabolare (PRP; PPP; BMAC)

1. Sfondo La gestione chirurgica della patologia labrale si è evoluta per riflettere la nostra attuale comprensione del meccanismo della lesione e della conseguente disfunzione dell'anca. La correzione della patologia labrale rappresenta una sfida tecnica e attualmente esistono molte tecniche. La gestione iniziale delle lesioni del labbro comprendeva la resezione completa o lo sbrigliamento della superficie ossea acetabolare della regione interessata. Ciò aveva il vantaggio di ridurre in modo acuto il dolore all'anca, ma è stato successivamente dimostrato da studi biomeccanici fondamentali per compromettere l'integrità meccanica dell'anca. Con l'eccezione dei casi in cui si riscontrano profonde alterazioni degenerative della cartilagine articolare labrale e adiacente, la resezione/sbrigliamento labrale è stata ampiamente sostituita da tecniche che enfatizzano la conservazione del tessuto labrale e del flusso sanguigno (ad es. riparazione, aumento, ricostruzione) a causa di una crescente corpus di evidenze che riportano risultati funzionali migliorati.

   Le tecniche di riparazione si concentrano sul ripristino dell'anatomia funzionale ristabilendo la posizione nativa del labbro e il contorno sul bordo dell'acetabolo. Simile alla riparazione di un menisco lacerato nel ginocchio, il ripristino dell'impronta anatomica di un labbro lacerato ricostituirà la normale biomeccanica articolare. Le lesioni del labbro sono spesso osservate nel contesto del conflitto femoro-acetabolare e sono una fonte comune di sintomatologia precoce. Pertanto, durante la riparazione del labbro, può essere necessaria la correzione concomitante delle lesioni della camma ossea, delle lesioni a tenaglia o di entrambe per prevenire una nuova lesione del labbro. La correzione delle lesioni cam e pincer richiede rispettivamente l'osteoplastica del collo femorale (rifilatura del collo femorale) e l'acetaboloplastica (rifilatura del bordo osseo dell'acetabolo).

   La cartilagine articolare ha una limitata capacità di guarigione intrinseca e la patologia spesso porta a un graduale e progressivo deterioramento dei tessuti. Inoltre, molti pazienti che presentano dolore all'anca nella terza e quarta decade di vita hanno già alterazioni osteoartritiche osservate al momento dell'artroscopia. È stato proposto che la biomeccanica alterata dell'anca derivante da una lesione del labbro possa aumentare le sollecitazioni attraverso l'anca causando una progressione più rapida dell'usura della cartilagine. Inoltre, la letteratura precedente ha illustrato la significativa associazione tra pazienti con artrosi da moderata a grave sottoposti ad artroscopia dell'anca e risultati postoperatori inferiori rispetto a pazienti simili con meno artrosi. Pertanto, mentre ci sono stati notevoli progressi nelle tecniche di riparazione del labbro acetabolare, continua a esserci la domanda di un'innovazione in grado di preservare la cartilagine acetabolare e la giunzione condrolabrale al fine di migliorare i risultati in questi pazienti.

   Recentemente, date le proprietà dei componenti isolati, il concentrato di aspirato di midollo osseo (BMAC) ha attirato l'attenzione per il suo potenziale teorico nel trattamento dell'OA e nel rallentamento della progressione del deterioramento della cartilagine. BMAC contiene elementi del midollo tra cui cellule stromali mesenchimali (MSC), piastrine, globuli rossi e bianchi e precursori ematopoietici. Le piastrine derivate dal midollo osseo contengono fattori di crescita, citochine e chemochine, che possono favorire la guarigione delle ferite, la sintesi del collagene, la soppressione delle citochine pro-infiammatorie, la produzione di matrice extracellulare e la proliferazione dei condrociti. Le MSC sono cellule stromali multipotenti, non ematopoietiche con la capacità di auto-rinnovarsi, proliferare e differenziarsi in cartilagine, ossa o grasso. Numerose fonti di tessuto possono essere utilizzate per isolare le cellule MSC, tra cui midollo osseo, tessuto adiposo, membrana sinoviale, borsa, sangue del cordone ombelicale e periostio. Nell'ambito delle procedure ortopediche, le MSC derivate dal midollo osseo (BMSC) sono state segnalate come un'eccellente fonte di MSC e sono spesso raccolte dalla cresta iliaca, dal femore distale, dall'omero prossimale e dalle vertebre.

   Attualmente, il PI ha adottato l'uso di una miscela combinata di plasma ricco di piastrine (PRP), plasma povero di piastrine (PPP) e BMAC che vengono raccolti, elaborati e applicati durante la riparazione artroscopica del labbro acetabolare come suo standard di cura quando incontro a danni cartilaginei da lievi a moderati, rottura della giunzione condrolabrale e lesioni/lembi condrali isolati. Precedenti studi eseguiti dal PI hanno dimostrato che la raccolta dell'aspirato di midollo osseo dal corpo dell'ileo non è solo una procedura sicura, ma fornisce anche una concentrazione di cellule progenitrici del tessuto connettivo paragonabile ad altri siti di raccolta nel corpo. Inoltre, la raccolta dell'aspirato di midollo osseo dal corpo dell'ileo in concomitanza con la riparazione artroscopica del labbro acetabolare è efficiente, limita la raccolta e la riparazione del labbro a una procedura e limita la procedura a un solo sito procedurale. Per quanto riguarda i risultati clinici, il PI ha recentemente pubblicato uno studio fondamentale che ha dimostrato che l'aumento del sito di riparazione del labbro acetabolare con concentrato di aspirato di midollo osseo raccolto dal corpo dell'ileo ha portato a miglioramenti funzionali significativamente maggiori nei pazienti con osteoartrite moderata rispetto a pazienti simili senza applicazione BMAC . Inoltre, Kucharik et al. hanno riferito che i pazienti con lembi condrali a tutto spessore trattati con BMAC al momento della riparazione artroscopica del labbro, rispetto alla microfrattura, hanno sperimentato miglioramenti significativamente maggiori nei risultati funzionali a 12 mesi di follow-up. Pertanto, è necessario dimostrare i possibili benefici e il potenziale dell'applicazione BMAC durante la riparazione artroscopica del labbro nel primo studio controllato randomizzato (RCT).

   Gli investigatori stanno proponendo l'avvio di RCT) per fornire prove di livello I per l'indagine sull'effetto dell'applicazione di PRP/PPP/BMAC durante la riparazione artroscopica del labbro acetabolare. L'RCT confronterà gli esiti postoperatori tra i soggetti che ricevono e non ricevono l'applicazione di PRP/PPP/BMAC durante l'artroscopia dell'anca per le patologie del labbro acetabolare utilizzando le attuali tecniche standard di cura basate sull'evidenza. I risultati di questo studio hanno il potenziale per cambiare radicalmente la pratica dell'artroscopia dell'anca in tutto il mondo e portare al miglioramento di innumerevoli vite. Da un punto di vista amministrativo, questo studio potrebbe anche tradursi in una futura copertura assicurativa per la procedura di raccolta/lavorazione/applicazione di PRP/PPP/BMAC, cosa che è improbabile che si verifichi dai soli studi retrospettivi. D'altra parte, se questo studio fornisce la prova che il BMAC non migliora significativamente gli esiti funzionali dei pazienti sottoposti ad artroscopia dell'anca per la riparazione del labbro acetabolare, fornirà una visione critica per impedire ai pazienti di sottoporsi a una procedura aggiuntiva che conferisce un beneficio minimo o nullo a un costo aggiuntivo.

2. Finalità e obiettivi specifici Scopo dello studio 1: valutare l'effetto dell'applicazione di PRP/PPP/BMAC sugli esiti funzionali dopo l'artroscopia dell'anca per affrontare le patologie del labbro acetabolare.

   Ipotesi 1.1: i soggetti trattati con BMAC avranno misure di esito riportate dal paziente (PROM) significativamente migliorate a 12 mesi rispetto al basale.

   Ipotesi 1.2: i soggetti trattati senza BMAC avranno PROM significativamente migliorati a 12 mesi rispetto al basale.

   Ipotesi 1.3: i soggetti trattati con BMAC avranno miglioramenti significativamente maggiori nei PROM rispetto ai soggetti che non hanno ricevuto l'applicazione BMAC a 12 mesi rispetto al basale.

   Ipotesi 1.4: l'ipotesi 1.1-1.3 sarà vera a 24 mesi e oltre.

   Obiettivo dello studio 2: valutare l'effetto del carico artritico sugli esiti funzionali dopo l'artroscopia dell'anca per affrontare le patologie del labbro con concomitante applicazione di PRP/PPP/BMAC.

   Ipotesi 2.1: I soggetti con osteoartrite grave (grado Outerbridge 4, graduato artroscopicamente) avranno miglioramenti dei PROM inferiori 12 mesi dopo il trattamento artroscopico della patologia labrale senza applicazione di PRP/PPP/BMAC, rispetto a soggetti simili con osteoartrite meno grave (grado Outerbridge < o uguale a 3).

   Ipotesi 2.2: i soggetti con osteoartrite grave (grado Outerbridge 4, graduato artroscopicamente) avranno miglioramenti dei PROM inferiori 12 mesi dopo il trattamento artroscopico della patologia labrale con applicazione di PRP/PPP/BMAC, rispetto a soggetti simili con osteoartrite meno grave (grado Outerbridge < o uguale a 3).

   Ipotesi. 2.3: l'ipotesi 2.1-2.3 sarà valida a 24 mesi e oltre.

   Ipotesi esplorativa: i soggetti con osteoartrite moderata (Outerbridge Grado 2-3) trattati con l'applicazione di PRP/PPP/BMAC avranno miglioramenti significativamente maggiori nei PROM rispetto a soggetti simili che non hanno ricevuto l'applicazione di PRP/PPP/BMAC.

3. Descrizione generale del disegno dello studio Studio prospettico randomizzato controllato (RCT) in singolo cieco di pazienti con patologie del labbro acetabolare sottoposti ad artroscopia dell'anca che confronta i risultati dei soggetti che ricevono il trattamento del solo labbro rispetto ai soggetti che ricevono il trattamento del labbro con concomitante applicazione di PRP/PPP/BMAC . Indipendentemente dall'allocazione del trattamento, non verranno apportate modifiche alla tecnica chirurgica del PI, incluso ma non limitato al posizionamento iniziale del portale, alla gestione capsulare, all'indirizzamento delle lesioni del labbro (ad es. sbrigliamento, riparazione, aumento, ricostruzione) o alla necessità di eseguire osteoplastiche femorali e/o acetabolari.

I soggetti con patologie labrali acetabolari sintomatiche e clinicamente indicati per intervento chirurgico saranno opportunamente acconsentiti all'artroscopia dell'anca dal PI. Il PI discute abitualmente il suo uso dell'applicazione PRP/PPP/BMAC e menzionerà brevemente che questo intervento è disponibile, se clinicamente indicato durante il periodo dell'intervento.

Dopo il processo di consenso chirurgico, i potenziali soggetti verranno introdotti allo studio da un membro del gruppo di ricerca. Ai pazienti non interessati a partecipare allo studio può comunque essere offerta la domanda PRP/PPP/BMAC, ma saranno informati che il costo associato/l'onere ospedaliero deve essere coperto di tasca propria (ovvero, costo diretto per il paziente). I pazienti interessati e disposti a partecipare allo studio verificheranno i loro consensi chirurgici per includere la possibile applicazione di PRP/PPP/BMAC.

I soggetti verranno monitorati utilizzando misure degli esiti riferiti dal paziente (PROM - vedi sotto), insieme alla revisione della cartella clinica per l'esame fisico e i risultati radiografici / di imaging avanzato per monitorare i loro progressi durante lo studio e continueranno per tutto il tempo un paziente del PI. Le procedure di studio saranno complete quando l'ultimo soggetto arruolato completa il follow-up di 20 anni e completa i sondaggi corrispondenti.

I soggetti saranno sottoposti alla procedura in anestesia generale e saranno posizionati supini su un tavolo di distrazione dell'anca. Dopo il posizionamento del portale e la creazione dell'accesso intra-articolare, il PI valuterà l'entità del danno e la qualità del tessuto del labbro, delle superfici condrali, della cartilagine della zona di transizione e della giunzione condrolabrale durante l'intervento, sotto visualizzazione artroscopica diretta.

Per i pazienti con danni limitati o alterazioni degenerative del labbro, delle superfici articolari, della cartilagine della zona di transizione e della giunzione condrolabrale, la procedura verrà eseguita in modo standard (senza procedure/interventi intraoperatori specifici dello studio) - come PRP/PPP/ L'applicazione di BMAC non è clinicamente indicata in questi pazienti. Questi pazienti che non soddisfano le indicazioni cliniche per l'applicazione di PRP/PPP/BMAC saranno stratificati in una coorte terziaria per fungere da "controlli" (la randomizzazione non si applicherà a questi pazienti), ma continueranno a ricevere sondaggi successivi tramite REDCap per monitorare i loro progressi e risultati funzionali.

Al contrario, per i pazienti con evidenza di danno o alterazioni degenerative del labbro (ossia, classificazione Beck Labral Tear ≥ 1), superfici articolari (ovvero, grado Outerbridge ≥ 2), cartilagine della zona di transizione (ovvero, classificazione ALAD ≥ 2) e/ o giunzione condrolabrale (cioè classificazione della giunzione condrolabrale di Beck ≥ 1), il successivo trattamento dipenderà dalla loro assegnazione al trattamento (descritta di seguito). I pazienti saranno randomizzati nei bracci di trattamento utilizzando un algoritmo informatico.

• NESSUN TRATTAMENTO Braccio: i pazienti saranno sottoposti ad artroscopia dell'anca per il trattamento della loro patologia labrale.
• Braccio di TRATTAMENTO: i pazienti assegnati in modo casuale a ricevere BMAC saranno sottoposti ad artroscopia dell'anca e riceveranno l'applicazione PRP/PPP/BMAC attraverso il metodo standardizzato di raccolta, elaborazione e applicazione del PI.

In particolare, l'aspirazione del midollo osseo dal corpo dell'ileo sarà eseguita attraverso uno dei portali artroscopici. In determinate situazioni, in attesa di vincoli anatomici, può essere creato un ulteriore portale artroscopico per prelevare in sicurezza il midollo osseo. Tuttavia, data la normale variazione del numero di portali artroscopici creati, non sarebbe noto al paziente, quindi accecato, se il midollo osseo è stato prelevato.

Inoltre, come delineato nel documento di consenso informato, i pazienti saranno ciechi su quale braccio di trattamento sono randomizzati per evitare di confondere i risultati dei PROM che completano. Indipendentemente dal braccio dello studio di ricerca, i pazienti saranno all'oscuro del trattamento che ricevono durante il periodo di studio.

Questo uso off-label* dell'applicazione di PRP/PPP/BMAC durante l'artroscopia dell'anca è stato adottato fino a diventare lo standard di cura del PI fino ad oggi. Tuttavia, ad oggi, non è stato dimostrato che sia superiore all'assenza del suo utilizzo nella pratica clinica, e quindi viene studiato come intervento specifico per la ricerca rispetto all'artroscopia dell'anca standard di cura senza PRP/PPP/BMAC. All'inizio di questo RCT proposto, il fondo di ricerca del PI pagherà i costi associati della procedura PRP/PPP/BMAC se i soggetti sono arruolati e randomizzati nel braccio di trattamento di questo studio. I pazienti che desiderano ricevere l'applicazione di PRP/PPP/BMAC durante l'artroscopia dell'anca (se clinicamente indicata intraoperatoria - previa visualizzazione/valutazione artroscopica del labbro/superfici condrali/giunzione condrolabrale), ma non sono suscettibili di randomizzazione/arruolamento nello studio, possono scegliere di pagare di tasca propria questo intervento (ad esempio, addebito diretto al paziente).

Accettando di partecipare a questo RCT, i soggetti acconsentiranno a:

• Essere randomizzato in un braccio di trattamento che riceverà o meno l'applicazione di PRP/PPP/BMAC, se clinicamente indicato al momento dell'intervento.
• Accettare di essere "ciechi" rispetto all'assegnazione del trattamento assegnato (ovvero, ai soggetti non verrà detto in quale gruppo di trattamento sono stati randomizzati)
• Accettare di completare i sondaggi sui risultati e PROM prima dell'intervento chirurgico e a intervalli regolari programmati fino a 20 anni dopo l'intervento.

• Accetta di essere contattato via e-mail/telefono dal team di studio per la distribuzione del sondaggio, il follow-up con domande sulle risposte al sondaggio e possibili promemoria sul completamento del sondaggio.

  • La tecnica di applicazione PRP/PPP/BMAC è conforme alle linee guida/considerazioni della Federal Drug Administrations (FDA) ai sensi della sezione 361 della legge sul servizio sanitario pubblico (PHS) e del titolo 21 del codice dei regolamenti federali (CFR) parte 1271 per il criterio di manipolazione minima e uso omologo. Pertanto, la differenza tra i pazienti non arruolati e i partecipanti allo studio arruolati è la possibilità (in attesa di randomizzazione) di raccolta, elaborazione e applicazione di PRP/PPP/BMAC. Al di fuori dello studio, i pazienti possono richiedere l'applicazione di PRP/PPP/BMAC durante l'artroscopia dell'anca con il Dr. Martin. Tuttavia, questi pazienti saranno responsabili dei costi vivi associati alla procedura se il Dr. Martin ritiene che l'applicazione di PRP/PPP/BMAC sia clinicamente indicata.