A PRP, a PPP és a BMAC hatása a funkcionális eredményekre a csípőízületi artroszkópiát követően acetabuláris labrapatológiák esetén (PRP; PPP; BMAC)

1. Háttér A labrális patológia sebészeti kezelése úgy fejlődött, hogy tükrözze a sérülések és az ebből eredő csípőműködési zavarok mechanizmusának jelenlegi megértését. A labrális patológia korrekciója technikai kihívást jelent, és jelenleg számos technika létezik. A labraszakadás kezdeti kezelése magában foglalta az érintett régió csontos acetabuláris felületének teljes reszekcióját vagy debridálását. Ennek az volt az előnye, hogy akutan csökkentette a csípőfájdalmat, de később a szeminális biomechanikai vizsgálatok kimutatták, hogy veszélyezteti a csípő mechanikai integritását. Azon esetek kivételével, amelyekről kiderült, hogy a labra és a szomszédos ízületi porcok mélyreható degeneratív elváltozásai voltak, a labra reszekciót/debrideciót nagyrészt olyan technikák váltották fel, amelyek a labraszövet és a véráramlás megőrzésére helyezik a hangsúlyt (azaz javítás, augmentáció, rekonstrukció) a növekvő növekedés miatt. javult funkcionális eredményekről számol be.

   A javítási technikák a funkcionális anatómia helyreállítására összpontosítanak azáltal, hogy visszaállítják a labrum eredeti helyzetét és kontúrját az acetabulum peremén. A térdben elszakadt meniszkusz helyreállításához hasonlóan a szakadt labrum anatómiai lábnyomának helyreállítása helyreállítja a normál ízületi biomechanikát. Labral sérüléseket gyakran észlelnek femoroacetabularis összeütközés esetén, és gyakori forrásai a korai tüneteknek. Ezért a labrum helyreállítása során szükség lehet a csontos bütyök elváltozások, a fogós elváltozások vagy mindkettő egyidejű korrekciójára a labrum újrasérülésének megelőzése érdekében. A bütyök és fogó elváltozások korrekciója combnyak oszteoplasztikáját (a combnyak levágása), illetve acetabuloplasztikáját (a csontos acetabuláris perem levágása) teszi szükségessé.

   Az ízületi porcok belső gyógyító képessége korlátozott, és a patológia gyakran fokozatos és progresszív szövetromláshoz vezet. Sőt, sok olyan betegnél, akiknél csípőfájdalmak jelentkeztek élete harmadik és negyedik évtizedében, már az artroszkópia során osteoarthritises elváltozásokat figyeltek meg. Feltételezték, hogy a csípő labraszakadásából eredő megváltozott biomechanikája növelheti a csípőn keresztüli feszültségeket, ami a porckopás gyorsabb előrehaladását okozza. Ezen túlmenően a korábbi irodalom bemutatta a csípőartroszkópián átesett, közepesen súlyos vagy súlyos osteoarthritisben szenvedő betegek és a gyengébb posztoperatív kimenetelek közötti szignifikáns összefüggést, összehasonlítva a kevésbé osteoarthritisben szenvedő hasonló betegekkel. Így, bár figyelemreméltó előrelépések történtek az acetabuláris labrajavítási technikák terén, továbbra is van kereslet egy olyan innovációra, amely meg tudja őrizni az acetabuláris porcot és a chondrobralis csomópontot, hogy javítsa az eredményeket ezeknél a betegeknél.

   A közelmúltban, tekintettel az izolált komponensek tulajdonságaira, a csontvelő aspirát koncentrátum (BMAC) felkeltette a figyelmet az OA kezelésében és a porckárosodás progressziójának lassításában rejlő elméleti potenciálja miatt. A BMAC olyan csontvelőelemeket tartalmaz, mint a mezenchimális stromasejtek (MSC), a vérlemezkék, a vörös- és fehérvérsejtek, valamint a hematopoietikus prekurzorok. A csontvelőből származó vérlemezkék növekedési faktorokat, citokineket és kemokineket tartalmaznak, amelyek elősegíthetik a sebgyógyulást, a kollagénszintézist, a gyulladást elősegítő citokinek elnyomását, az extracelluláris mátrix képződését és a porcsejtek proliferációját. Az MSC-k multipotens, nem hematopoetikus stromasejtek, amelyek képesek önmegújulásra, szaporodásra és porcokká, csontokká vagy zsírokká differenciálódni. Számos szöveti forrás használható az MSC-sejtek izolálására, beleértve a csontvelőt, a zsírszövetet, az ízületi membránt, a bursát, a köldökzsinórvért és a csonthártyát. Az ortopédiai eljárásokon belül a csontvelőből származó MSC-k (BMSC) kiváló MSC-forrást jelentenek, és gyakran a csípőtarajból, a disztális combcsontból, a proximális humerusból és a csigolyákból származnak.

   Jelenleg a PI a vérlemezkében gazdag plazma (PRP), a vérlemezkében szegény plazma (PPP) és a BMAC kombinált keverékének használatát fogadta el, amelyeket az artroszkópos acetabularis labrareparáció során gyűjtenek be, dolgoznak fel és alkalmaznak, mint standard ellátást. enyhe-közepes porckárosodással, a chondrobralis junction lebomlásával és izolált chondralis elváltozásokkal/lebenyekkel. A PI által végzett korábbi tanulmányok kimutatták, hogy a csontvelő aspirátum begyűjtése a csípőcsont testéből nemcsak biztonságos eljárás, hanem a kötőszöveti progenitor sejtek olyan koncentrációját is biztosítja, amely összehasonlítható a szervezet más begyűjtési helyeivel. Ezenkívül a csontvelő-aspirátum kinyerése a csípőcsont testéből artroszkópos acetabularis labrajavítással egyidejűleg hatékony, egyetlen eljárásra korlátozza a labrum begyűjtését és javítását, és csak egy eljárási helyre korlátozza az eljárást. Ami a klinikai eredményeket illeti, a PI a közelmúltban publikált egy alapozó tanulmányt, amely bebizonyította, hogy az acetabuláris labra helyreállító helyének növelése a csípőcsont testéből kinyert csontvelő-aspirátum koncentrátummal szignifikánsan nagyobb funkcionális javulást eredményezett közepesen súlyos osteoarthritisben szenvedő betegeknél, mint a BMAC-kezelés nélküli hasonló betegeknél. . Ezenkívül Kucharik et al. beszámoltak arról, hogy az artroszkópos labrareparáció idején BMAC-vel kezelt, teljes vastagságú kondrális lebenyekkel rendelkező betegek a mikrotöréshez képest szignifikánsan nagyobb funkcionális javulást tapasztaltak a 12 hónapos követés után. Ezért az első randomizált kontrollált vizsgálatban (RCT) be kell mutatni a BMAC alkalmazásának lehetséges előnyeit és lehetőségeit az artroszkópos labrareparáció során.

   A kutatók az RCT) kezdeményezését javasolják, hogy I. szintű bizonyítékot nyújtsanak a PRP/PPP/BMAC alkalmazás hatásának vizsgálatához az artroszkópos acetabularis labrareparáció során. Az RCT összehasonlítja a posztoperatív eredményeket azon alanyok között, akik kapnak és nem kapnak PRP/PPP/BMAC alkalmazást a csípőartroszkópia során acetabularis labrapatológiák esetén, a jelenlegi, bizonyítékokon alapuló, standard ellátási technikák alkalmazásával. A tanulmány eredményei alapvetően megváltoztathatják a csípőartroszkópia gyakorlatát világszerte, és számtalan élet javulásához vezethetnek. Adminisztratív szempontból ez a tanulmány a jövőbeni biztosítási fedezetet is eredményezheti a PRP/PPP/BMAC betakarítási/feldolgozási/alkalmazási eljárására – ami önmagában a retrospektív vizsgálatok alapján nem valószínű. Másrészt, ha ez a tanulmány bizonyítékot ad arra vonatkozóan, hogy a BMAC nem javítja jelentősen az acetabularis labra helyreállítása céljából csípőartroszkópián átesett betegek funkcionális kimenetelét, akkor kritikus betekintést nyújt a betegek számára, hogy megakadályozzák egy olyan további eljárást, amely minimális vagy semmilyen előnyt nem jelent többletköltség.

2. Konkrét célok és célkitűzések Vizsgálat 1. cél: A PRP/PPP/BMAC alkalmazás hatásának felmérése a csípőartroszkópia utáni funkcionális eredményekre az acetabularis labrapatológiák kezelésére.

   1.1. hipotézis: A BMAC-val kezelt alanyok 12 hónapos elteltével jelentősen javultak a betegek által jelentett kimeneti mérések (PROM) az alapvonalhoz képest.

   1.2 hipotézis: A BMAC nélkül kezelt alanyok PROM-értékei szignifikánsan javultak 12 hónap után a kiindulási értékhez képest.

   1.3. hipotézis: A BMAC-val kezelt alanyok PROM-javulása szignifikánsan nagyobb lesz, mint azoknál az alanyoknál, akik 12 hónapon belül nem kaptak BMAC alkalmazást a kiindulási állapothoz képest.

   1.4 hipotézis: Az 1.1-1.3 hipotézis 24 hónapos korban és később is igaz lesz.

   2. vizsgálati cél: Az ízületi terhelésnek a funkcionális kimenetelekre gyakorolt ​​hatásának értékelése csípőartroszkópiát követően a labrapatológiák kezelésére PRP/PPP/BMAC egyidejű alkalmazása mellett.

   2.1. hipotézis: Súlyos osteoarthritisben szenvedő alanyok (Outerbridge Grade 4, artroszkóposan osztályozva) rosszabb PROM-javulást mutatnak 12 hónappal a labrapatológia artroszkópos kezelése után PRP/PPP/BMAC alkalmazása nélkül, összehasonlítva a kevésbé súlyos osteoarthritisben (Outerbridge < vagy Outerbridge fokozatú) szenvedő alanyokkal. egyenlő 3-mal).

   2.2. hipotézis: A súlyos osteoarthritisben szenvedő alanyok (Outerbridge 4-es fokozatú, artroszkóposan osztályozva) PROM-javulása gyengébb lesz 12 hónappal a labrapatológia PRP/PPP/BMAC alkalmazással végzett artroszkópos kezelése után, mint a kevésbé súlyos osteoarthritisben szenvedő betegeknél (Outerbridge < vagy kategória). egyenlő 3-mal).

   Hipotézis. 2.3: A 2.1-2.3 hipotézis 24 hónapos korban és később is igaz lesz.

   Feltáró hipotézis: A PRP/PPP/BMAC alkalmazással kezelt, közepesen súlyos osteoarthritisben szenvedő alanyok (Outerbridge Grade 2-3) szignifikánsan nagyobb mértékben javulnak a PROM-ban, mint a hasonló alanyok, akik nem kaptak PRP/PPP/BMAC alkalmazást.

3. A vizsgálatterv általános leírása Egy-vak, prospektív, randomizált, kontrollált vizsgálat (RCT) acetabularis labrapatológiában szenvedő betegeken, akiknél csípőartroszkópiát végeztek, összehasonlítva az egyedül labrum-kezelésben részesülő alanyok eredményeit, valamint a labrumot egyidejűleg PRP/PPP/BMAC-kezelésben részesülő alanyok eredményeit. . A kezelés elosztásától függetlenül a PI sebészeti technikáját nem módosítják, beleértve, de nem kizárólagosan a portál kezdeti elhelyezését, a kapszuláris kezelést, a labraléziók kezelését (azaz debridement, javítás, augmentáció, rekonstrukció) vagy az elvégzés szükségességét. femoralis és/vagy acetabuláris osteoplasztikák.

A tünetekkel járó acetabularis labrapatológiában szenvedő és műtéti beavatkozásra klinikailag indokolt alanyok megfelelő beleegyezését adják a csípőartroszkópiához a PI-től. A PI rutinszerűen tárgyalja a PRP/PPP/BMAC alkalmazását, és röviden megemlíti, hogy ez a beavatkozás elérhető, ha klinikailag indokolt a műtét ideje alatt.

A műtéti beleegyezési folyamatot követően a potenciális alanyokat a kutatócsoport egy tagja bevezeti a vizsgálatba. Azoknak a betegeknek, akik nem kívánnak részt venni a vizsgálatban, továbbra is felajánlhatják a PRP/PPP/BMAC alkalmazást, de tájékoztatják őket arról, hogy a kapcsolódó költségeket/kórházi díjat saját zsebükből kell fedezni (azaz a beteget terhelő közvetlen költséget). A vizsgálatban érdekelt és részt venni kívánó betegek műtéti beleegyezését ellenőrizni kell, hogy tartalmazza a PRP/PPP/BMAC lehetséges alkalmazását.

Az alanyokat validált, a betegek által jelentett eredménymérők (PROM-ok – lásd alább) segítségével követik nyomon, a fizikális vizsgálat és a radiográfiás/fejlett képalkotó leletek orvosi feljegyzésének áttekintésével, hogy nyomon követhessék az előrehaladásukat a vizsgálat során. a PI betege. A tanulmányi eljárások akkor fejeződnek be, amikor az utolsó beiratkozott alany elvégzi a 20 éves követést, és kitölti a megfelelő felméréseket.

Az alanyok általános érzéstelenítésben esnek át az eljáráson, és hanyatt fekszenek egy csípőzavaró asztalon. A portál elhelyezését és az intraartikuláris hozzáférés megteremtését követően a PI intraoperatívan, közvetlen artroszkópos vizualizáció mellett értékeli a labrum, a chondralis felületek, az átmeneti zóna porcok és a chondrobralis junction károsodásának mértékét és szövetminőségét.

Azoknál a betegeknél, akiknél a labrum, az ízületi felületek, az átmeneti zóna porc és a chondrobralis csomópont korlátozott károsodása vagy degeneratív elváltozása van, az eljárást a szokásos módon hajtják végre (minden vizsgálatspecifikus intraoperatív eljárás/beavatkozás nélkül) - PRP/PPP/ A BMAC alkalmazása ezeknél a betegeknél klinikailag nem javallt. Ezeket a betegeket, akik nem felelnek meg a PRP/PPP/BMAC alkalmazásának klinikai indikációinak, harmadlagos kohorszba osztják, hogy „kontrollként” szolgáljanak (a véletlenszerűsítés nem vonatkozik ezekre a betegekre), de továbbra is megkapják a REDCap-en keresztül végzett felméréseket a nyomon követés érdekében. funkcionális fejlődésüket és eredményeiket.

Ezzel szemben azoknál a betegeknél, akiknél a labrum károsodása vagy degeneratív elváltozása (azaz Beck Labral Tear osztályozása ≥ 1), az ízületi felületek (azaz Outerbridge Grade ≥ 2), az átmeneti zóna porcja (azaz ALAD osztályozás ≥ 2) és/ vagy chondrolabralis junction (azaz Beck Chondrolabral Junction Classification ≥ 1), a későbbi kezelés a kezelés elosztásától függ (lásd alább). A betegeket számítógépes algoritmus segítségével véletlenszerűen besorolják a kezelési karokba.

• KEZELÉS NEM VONATKOZÓ Kar: A betegeken csípőartroszkópiát kell végezni a labrapatológiájuk kezelésére.
• KEZELÉSI kar: A BMAC-kezelésre véletlenszerűen kiválasztott betegek csípőartroszkópián esnek át, és PRP/PPP/BMAC alkalmazást kapnak a PI szabványosított betakarítási, feldolgozási és alkalmazási módszerén keresztül.

Nevezetesen, a csontvelő aspirációt az illium testéből az egyik artroszkópos portálon keresztül hajtják végre. Bizonyos helyzetekben, anatómiai korlátok függvényében, további artroszkópos portált lehet létrehozni a csontvelő biztonságos begyűjtése érdekében. Tekintettel azonban a létrehozott artroszkópiás portálok számának normális változásaira, a páciens – így vak – számára ismeretlen lenne, hogy csontvelőt gyűjtöttek-e be.

Ezen túlmenően, amint az a tájékoztatáson alapuló beleegyező dokumentumban is szerepel, a betegeket megvakítják arra vonatkozóan, hogy melyik kezelési ágat randomizálják, hogy elkerüljék az általuk elvégzett PROM-ek eredményeinek összetévesztését. A vizsgálati ágtól függetlenül a betegek vakok lesznek a vizsgálati időszak alatt kapott kezelésre.

A PRP/PPP/BMAC alkalmazása a csípőartroszkópia során a jelöléstől eltérően* a PI kezelési standardjává vált. Azonban a mai napig nem bizonyult jobbnak, mint a klinikai gyakorlatban való alkalmazásának hiánya, ezért kutatás-specifikus beavatkozásként vizsgálják a PRP/PPP/BMAC nélküli standard ellátási csípőartroszkópiához képest. A javasolt RCT kezdeményezésekor a PI kutatási alapja fizeti a PRP/PPP/BMAC eljárás kapcsolódó költségeit, ha az alanyokat beíratják és véletlenszerűen besorolják a jelen vizsgálat kezelési ágába. Azok a betegek, akik PRP/PPP/BMAC alkalmazást szeretnének kapni csípőartroszkópiájuk során (ha klinikailag indokolt intraoperatív - a labrum/chondralis felszínek/chondrobralis junction artroszkópos vizualizációja/értékelése alapján), de nem alkalmasak a randomizálásra/vizsgálatba való felvételre, választhatják a ezt a beavatkozást saját zsebből fizesse ki (azaz a beteget közvetlenül terheli).

Az RCT-n való részvétel elfogadásával az alanyok beleegyeznek a következőkbe:

• Véletlenszerű besorolása egy olyan kezelési ágba, amely vagy kap, vagy nem kap PRP/PPP/BMAC alkalmazást, ha a műtét időpontjában klinikailag indokolt.
• Fogadja el, hogy „vakítja” a hozzájuk rendelt kezelési kiosztást (azaz az alanyoknak nem mondják el, hogy melyik kezelési csoportba kerültek véletlenszerűen)
• Fogadja el, hogy a műtét előtt és a műtét utáni 20 évig rendszeresen ütemezett időközönként elvégzi az eredmény- és PROM felméréseket.

• Fogadja el, hogy a vizsgálati csoport e-mailben/telefonon felveszi Önnel a kapcsolatot a felmérés kiosztása, a felmérés válaszaival kapcsolatos kérdések és a felmérés kitöltésével kapcsolatos esetleges emlékeztetők megtétele érdekében.

  • A PRP/PPP/BMAC alkalmazási technikája megfelel a Szövetségi Gyógyszerügyi Hatóságok (FDA) irányelveinek/megfontolásainak a közegészségügyi szolgálatról (PHS) szóló törvény 361. szakasza és a Szövetségi Szabályozások (CFR) 1271. részének 21. címe értelmében. minimális manipuláció és homológ használat. Így a nem beiratkozott betegek és a bevont vizsgálati résztvevők közötti különbség a PRP/PPP/BMAC begyűjtésének, feldolgozásának és alkalmazásának lehetősége (a véletlen besorolásig). A vizsgálaton kívül a betegek kérhetnek PRP/PPP/BMAC alkalmazást a csípőartroszkópia során Dr. Martinnal. Mindazonáltal ezek a betegek felelősek az eljárás ezzel járó külső költségeiért, ha Dr. Martin úgy ítéli meg, hogy a PRP/PPP/BMAC alkalmazás klinikailag indokolt.