Einfluss von PRP, PPP und BMAC auf funktionelle Ergebnisse nach einer Hüftarthroskopie bei Pathologien des Azetabulums (PRP; PPP; BMAC)

1. Hintergrund Die chirurgische Behandlung von Labrumpathologien hat sich weiterentwickelt und spiegelt unser aktuelles Verständnis des Verletzungsmechanismus und der daraus resultierenden Hüftfunktionsstörung wider. Die Korrektur der Labrumpathologie stellt eine technische Herausforderung dar, und es gibt derzeit viele Techniken. Die anfängliche Behandlung von Labrumrissen umfasste die vollständige Resektion oder Debridement der knöchernen Hüftgelenkpfannenoberfläche der betroffenen Region. Dies hatte den Vorteil einer akuten Linderung von Hüftschmerzen, später wurde jedoch in wegweisenden biomechanischen Studien gezeigt, dass es die mechanische Integrität der Hüfte beeinträchtigte. Mit Ausnahme von Fällen, in denen tiefgreifende degenerative Veränderungen des Labrums und des angrenzenden Gelenkknorpels festgestellt wurden, wurde die Labrumresektion/Debridement weitgehend durch Techniken ersetzt, bei denen der Erhalt des Labrumgewebes und des Blutflusses (d. h. Reparatur, Augmentation, Rekonstruktion) aufgrund eines Wachstums im Vordergrund steht Es liegen zahlreiche Beweise vor, die über verbesserte funktionelle Ergebnisse berichten.

   Reparaturtechniken konzentrieren sich auf die Wiederherstellung der funktionellen Anatomie durch die Wiederherstellung der ursprünglichen Position und Kontur des Labrums am Rand der Hüftpfanne. Ähnlich wie bei der Reparatur eines gerissenen Meniskus im Knie wird durch die Wiederherstellung des anatomischen Fußabdrucks eines gerissenen Labrums die normale Biomechanik des Gelenks wiederhergestellt. Labrumverletzungen treten häufig im Rahmen eines femoroacetabulären Impingements auf und sind eine häufige Ursache für frühe Symptome. Daher kann während der Labrumreparatur eine gleichzeitige Korrektur knöcherner Nockenläsionen, Zangenläsionen oder beider erforderlich sein, um eine erneute Verletzung des Labrums zu verhindern. Die Korrektur von Nocken- und Zangenläsionen erfordert eine Schenkelhalsosteoplastik (Beschneiden des Schenkelhalses) bzw. eine Acetabuloplastik (Beschneiden des knöchernen Hüftpfannenrandes).

   Gelenkknorpel verfügt über eine begrenzte intrinsische Heilungsfähigkeit und Pathologien führen häufig zu einer allmählichen und fortschreitenden Gewebeschädigung. Darüber hinaus weisen viele Patienten mit Hüftschmerzen im dritten und vierten Lebensjahrzehnt bereits zum Zeitpunkt der Arthroskopie osteoarthritische Veränderungen auf. Es wurde vermutet, dass eine veränderte Biomechanik der Hüfte infolge eines Labrumrisses die Belastungen durch die Hüfte erhöhen kann, was zu einem schnelleren Fortschreiten des Knorpelverschleißes führt. Darüber hinaus hat die frühere Literatur den signifikanten Zusammenhang zwischen Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Arthrose, die sich einer Hüftarthroskopie unterziehen, und schlechteren postoperativen Ergebnissen im Vergleich zu ähnlichen Patienten mit weniger Arthrose aufgezeigt. Obwohl es also bemerkenswerte Fortschritte bei den Techniken zur Reparatur des Azetabulums gegeben hat, besteht weiterhin Bedarf an einer Innovation, die den Azetabulumknorpel und die chondrolabrale Verbindung erhalten kann, um die Ergebnisse bei diesen Patienten zu verbessern.

   Angesichts der Eigenschaften der isolierten Komponenten hat das Knochenmarkaspiratkonzentrat (BMAC) in jüngster Zeit aufgrund seines theoretischen Potenzials zur Behandlung von Arthrose und zur Verlangsamung des Fortschreitens des Knorpelabbaus Aufmerksamkeit erregt. BMAC enthält Markelemente, darunter mesenchymale Stromazellen (MSCs), Blutplättchen, rote und weiße Blutkörperchen sowie hämatopoetische Vorläufer. Aus dem Knochenmark gewonnene Blutplättchen enthalten Wachstumsfaktoren, Zytokine und Chemokine, die die Wundheilung, die Kollagensynthese, die Unterdrückung entzündungsfördernder Zytokine, die Produktion extrazellulärer Matrix und die Chondrozytenproliferation fördern können. MSCs sind multipotente, nicht hämatopoetische Stromazellen mit der Fähigkeit, sich selbst zu erneuern, zu vermehren und in Knorpel, Knochen oder Fett zu differenzieren. Zur Isolierung von MSC-Zellen können zahlreiche Gewebequellen verwendet werden, darunter Knochenmark, Fettgewebe, Synovialmembran, Schleimbeutel, Nabelschnurblut und Periost. Bei orthopädischen Eingriffen gelten knochenmarksbasierte MSCs (BMSCs) als hervorragende Quelle für MSCs und werden häufig aus dem Beckenkamm, dem distalen Femur, dem proximalen Humerus und den Wirbeln entnommen.

   Derzeit hat der PI die Verwendung einer kombinierten Mischung aus plättchenreichem Plasma (PRP), plättchenarmem Plasma (PPP) und BMAC, die während der arthroskopischen Azetabulum-Labrum-Reparatur geerntet, verarbeitet und angewendet wird, als seinen Behandlungsstandard übernommen Es kommt zu leichten bis mittelschweren Knorpelschäden, einem Zusammenbruch der chondrolabralen Verbindung und isolierten Knorpelläsionen/-lappen. Frühere vom PI durchgeführte Studien haben gezeigt, dass die Entnahme von Knochenmarkaspirat aus dem Darmbeinkörper nicht nur ein sicheres Verfahren ist, sondern auch eine Konzentration an Bindegewebs-Vorläuferzellen liefert, die mit anderen Entnahmestellen im Körper vergleichbar ist. Darüber hinaus ist die Entnahme von Knochenmarkaspirat aus dem Darmbeinkörper gleichzeitig mit der arthroskopischen Reparatur des Azetabulums effizient, beschränkt die Entnahme und Reparatur des Labrums auf einen Eingriff und beschränkt den Eingriff auf nur eine Eingriffsstelle. Was die klinischen Ergebnisse anbelangt, veröffentlichte das PI kürzlich eine Grundlagenstudie, die zeigte, dass die Vergrößerung der Azetabulum-Labrum-Reparaturstelle mit Knochenmarkaspiratkonzentrat aus dem Darmbeinkörper bei Patienten mit mittelschwerer Osteoarthritis im Vergleich zu ähnlichen Patienten ohne BMAC-Anwendung zu deutlich größeren funktionellen Verbesserungen führte . Darüber hinaus haben Kucharik et al. berichteten, dass Patienten mit Knorpellappen voller Dicke, die zum Zeitpunkt der arthroskopischen Labrumreparatur mit BMAC behandelt wurden, im Vergleich zur Mikrofrakturierung nach 12 Monaten deutlich größere Verbesserungen der funktionellen Ergebnisse verzeichneten. Daher ist es notwendig, die möglichen Vorteile und das Potenzial der BMAC-Anwendung während der arthroskopischen Labrumreparatur in der ersten randomisierten kontrollierten Studie (RCT) aufzuzeigen.

   Die Forscher schlagen die Einleitung einer RCT vor, um Beweise der Stufe I für die Untersuchung der Wirkung der Anwendung von PRP/PPP/BMAC während der arthroskopischen Reparatur des Azetabulums zu liefern. Das RCT vergleicht die postoperativen Ergebnisse zwischen Probanden, die eine PRP/PPP/BMAC-Anwendung während der Hüftarthroskopie bei Azetabulumlabralpathologien erhalten und nicht, unter Verwendung aktueller, evidenzbasierter Standardbehandlungstechniken. Die Ergebnisse dieser Studie haben das Potenzial, die Praxis der Hüftarthroskopie auf der ganzen Welt grundlegend zu verändern und zur Verbesserung des Lebens unzähliger Menschen zu führen. Aus administrativer Sicht könnte diese Studie auch zu einem künftigen Versicherungsschutz für das PRP/PPP/BMAC-Ernte-/Verarbeitungs-/Antragsverfahren führen – etwas, das allein durch retrospektive Studien wahrscheinlich nicht erreicht werden kann. Wenn diese Studie andererseits Hinweise darauf liefert, dass BMAC die funktionellen Ergebnisse von Patienten, die sich einer Hüftarthroskopie zur Reparatur des Azetabulums unterziehen, nicht wesentlich verbessert, wird sie wichtige Erkenntnisse liefern, um zu verhindern, dass sich Patienten einem zusätzlichen Eingriff unterziehen, der nur minimale oder keine Vorteile bringt zusätzliche Kosten.

2. Spezifische Ziele und Ziele Studienziel 1: Bewertung der Wirkung der PRP/PPP/BMAC-Anwendung auf funktionelle Ergebnisse nach Hüftarthroskopie zur Behandlung von Pathologien des Azetabulums.

   Hypothese 1.1: Mit BMAC behandelte Probanden werden nach 12 Monaten im Vergleich zum Ausgangswert deutlich verbesserte patientenberichtete Ergebnismaße (PROMs) aufweisen.

   Hypothese 1.2: Probanden, die ohne BMAC behandelt werden, werden nach 12 Monaten im Vergleich zum Ausgangswert deutlich verbesserte PROMs aufweisen.

   Hypothese 1.3: Mit BMAC behandelte Probanden werden im Vergleich zu Probanden, die nach 12 Monaten im Vergleich zum Ausgangswert keine BMAC-Anwendung erhalten haben, deutlich größere Verbesserungen der PROMs aufweisen.

   Hypothese 1.4: Hypothese 1.1-1.3 gilt auch nach 24 Monaten und darüber hinaus.

   Studienziel 2: Bewertung der Auswirkung der arthritischen Belastung auf die funktionellen Ergebnisse nach einer Hüftarthroskopie zur Behandlung von Labrumpathologien bei gleichzeitiger PRP/PPP/BMAC-Anwendung.

   Hypothese 2.1: Probanden mit schwerer Arthrose (Outerbridge-Grad 4, arthroskopisch bewertet) werden 12 Monate nach der arthroskopischen Behandlung der Labralpathologie ohne PRP/PPP/BMAC-Anwendung schlechtere PROMs-Verbesserungen aufweisen als ähnliche Probanden mit weniger schwerer Arthrose (Outerbridge-Grad < oder gleich 3).

   Hypothese 2.2: Probanden mit schwerer Arthrose (Outerbridge-Grad 4, arthroskopisch bewertet) werden 12 Monate nach der arthroskopischen Behandlung der Labralpathologie mit PRP/PPP/BMAC-Anwendung schlechtere PROM-Verbesserungen aufweisen als ähnliche Probanden mit weniger schwerer Arthrose (Outerbridge-Grad < oder gleich 3).

   Hypothese. 2.3: Hypothese 2.1-2.3 gilt auch nach 24 Monaten und darüber hinaus.

   Explorative Hypothese: Patienten mit mittelschwerer Arthrose (Outerbridge Grad 2-3), die mit PRP/PPP/BMAC-Anwendung behandelt werden, werden im Vergleich zu ähnlichen Probanden, die keine PRP/PPP/BMAC-Anwendung erhalten haben, deutlich größere Verbesserungen bei PROMs aufweisen.

3. Allgemeine Beschreibung des Studiendesigns Einzelblinde, prospektive, randomisierte, kontrollierte Studie (RCT) mit Patienten mit Azetabulum-Labrum-Pathologien, die sich einer Hüftarthroskopie unterziehen, wobei die Ergebnisse von Probanden, die nur eine Behandlung des Labrums erhielten, im Vergleich zu Probanden, die eine Behandlung des Labrums mit gleichzeitiger Anwendung von PRP/PPP/BMAC erhielten, verglichen wurden . Unabhängig von der Behandlungszuteilung werden keine Änderungen an der chirurgischen Technik des PI vorgenommen, einschließlich, aber nicht beschränkt auf die anfängliche Platzierung des Portals, die Kapselverwaltung, die Behandlung der Labralläsionen (d. h. Debridement, Reparatur, Augmentation, Rekonstruktion) oder die Notwendigkeit einer Durchführung femorale und/oder acetabuläre Osteoplastiken.

Patienten mit symptomatischen Azetabulum-Labrum-Pathologien, bei denen ein chirurgischer Eingriff klinisch indiziert ist, werden vom PI entsprechend für die Hüftarthroskopie zugelassen. Der PI bespricht regelmäßig seine Verwendung der PRP/PPP/BMAC-Anwendung und wird kurz erwähnen, dass dieser Eingriff möglich ist, wenn dies während der Operation klinisch indiziert ist.

Nach dem chirurgischen Einwilligungsverfahren werden potenzielle Probanden von einem Mitglied des Forschungsteams in die Studie eingeführt. Patienten, die nicht an einer Teilnahme an der Studie interessiert sind, können weiterhin eine PRP/PPP/BMAC-Anwendung anbieten, werden jedoch darüber informiert, dass die damit verbundenen Kosten/Krankenhausgebühren aus eigener Tasche (d. h. direkte Kosten für den Patienten) gedeckt werden müssen. Bei Patienten, die an der Studie teilnehmen möchten und interessiert sind, wird ihre chirurgische Einwilligung überprüft, um die mögliche Anwendung von PRP/PPP/BMAC einzuschließen.

Die Probanden werden mithilfe validierter patientenberichteter Ergebnismessungen (PROMs – siehe unten) verfolgt, zusammen mit der Überprüfung der Krankenakte zur körperlichen Untersuchung und radiologischer/erweiterter bildgebender Befunde, um ihren Fortschritt während der gesamten Studie zu verfolgen, und wird so lange fortgesetzt, wie sie es sind ein Patient des PI. Die Studienverfahren sind abgeschlossen, wenn der letzte eingeschriebene Proband die 20-jährige Nachuntersuchung abschließt und die entsprechenden Umfragen ausfüllt.

Die Probanden werden dem Eingriff unter Vollnarkose unterzogen und in Rückenlage auf einem Hüftdistraktionstisch gelagert. Nach der Platzierung des Portals und der Einrichtung eines intraartikulären Zugangs wird der PI das Ausmaß der Schädigung und die Gewebequalität des Labrums, der Knorpeloberflächen, des Übergangsknorpels und des chondrolabralen Übergangs intraoperativ unter direkter arthroskopischer Visualisierung bewerten.

Bei Patienten mit begrenzter Schädigung oder degenerativen Veränderungen des Labrums, der Gelenkflächen, des Übergangsknorpels und des chondrolabralen Übergangs wird der Eingriff standardmäßig durchgeführt (ohne studienspezifische intraoperative Eingriffe/Interventionen) – als PRP/PPP/ Die Anwendung von BMAC ist bei diesen Patienten klinisch nicht indiziert. Diese Patienten, die die klinischen Indikationen für die Anwendung von PRP/PPP/BMAC nicht erfüllen, werden in eine tertiäre Kohorte eingeteilt, um als „Kontrollen“ zu dienen (die Randomisierung gilt nicht für diese Patienten), erhalten aber weiterhin nachfolgende Umfragen über REDCap zur Nachverfolgung deren funktioneller Fortschritt und Ergebnisse.

Umgekehrt gilt dies für Patienten mit Anzeichen einer Schädigung oder degenerativen Veränderungen des Labrums (d. h. Beck-Labralriss-Klassifikation ≥ 1), der Gelenkflächen (d. h. Outerbridge-Grad ≥ 2), des Übergangszonenknorpels (d. h. ALAD-Klassifikation ≥ 2) und/ oder chondrolabraler Übergang (d. h. Beck-Klassifikation des chondrolabralen Übergangs ≥ 1), die nachfolgende Behandlung hängt von ihrer Behandlungszuordnung ab (siehe unten). Die Patienten werden mithilfe eines Computeralgorithmus in Behandlungsarme randomisiert.

• KEINE BEHANDLUNG Arm: Die Patienten werden zur Behandlung ihrer Labrumpathologie einer Hüftarthroskopie unterzogen.
• BEHANDLUNGSARM: Patienten, die nach dem Zufallsprinzip BMAC erhalten sollen, werden einer Hüftarthroskopie unterzogen und erhalten eine PRP/PPP/BMAC-Anwendung über die standardisierte Methode des PI zur Ernte, Verarbeitung und Anwendung.

Insbesondere wird die Knochenmarkaspiration aus dem Darmbeinkörper durch eines der arthroskopischen Portale durchgeführt. In bestimmten Situationen kann je nach anatomischen Gegebenheiten ein zusätzlicher arthroskopischer Zugang geschaffen werden, um sicher Knochenmark zu entnehmen. Angesichts der normalen Schwankung der Anzahl der erstellten Arthroskopie-Portale wäre es für den Patienten jedoch unbekannt und somit blind, ob Knochenmark entnommen wurde.

Darüber hinaus werden die Patienten, wie in der Einverständniserklärung dargelegt, nicht wissen, in welchen Behandlungsarm sie randomisiert werden, um eine Verfälschung der Ergebnisse der von ihnen abgeschlossenen PROMs zu vermeiden. Unabhängig vom Forschungsstudienarm sind die Patienten hinsichtlich der Behandlung, die sie während des Studienzeitraums erhalten, blind.

Dieser Off-Label*-Einsatz der PRP/PPP/BMAC-Anwendung während der Hüftarthroskopie hat sich als bisheriger Behandlungsstandard des PI etabliert. Bislang konnte jedoch nicht nachgewiesen werden, dass sie überlegen ist, da sie in der klinischen Praxis nicht eingesetzt wird, und wird daher als forschungsspezifische Intervention im Vergleich zur Standard-Hüftarthroskopie ohne PRP/PPP/BMAC untersucht. Mit Beginn dieses vorgeschlagenen RCT übernimmt der Forschungsfonds des PI die damit verbundenen Kosten des PRP/PPP/BMAC-Verfahrens, wenn Probanden in den Behandlungsarm dieser vorliegenden Studie aufgenommen und randomisiert werden. Patienten, die eine PRP/PPP/BMAC-Anwendung während ihrer Hüftarthroskopie erhalten möchten (bei klinischer Indikation intraoperativ – nach arthroskopischer Visualisierung/Beurteilung des Labrums/der Knorpeloberflächen/des chondrolabralen Übergangs), aber nicht für eine Randomisierung/Studieneinschreibung geeignet sind, können sich dafür entscheiden Bezahlen Sie diesen Eingriff aus eigener Tasche (d. h. direkt zu Lasten des Patienten).

Durch die Zustimmung zur Teilnahme an diesem RCT stimmen die Probanden Folgendem zu:

• Werden in einen Behandlungsarm randomisiert, der entweder eine PRP/PPP/BMAC-Anwendung erhält oder nicht, sofern dies zum Zeitpunkt der Operation klinisch angezeigt ist.
• Stimmen Sie zu, gegenüber der zugewiesenen Behandlungszuteilung „blind“ zu sein (d. h. den Probanden wird nicht mitgeteilt, in welche Behandlungsgruppe sie randomisiert wurden).
• Stimmen Sie der Durchführung von Ergebnis- und PROM-Erhebungen vor der Operation und in regelmäßigen Abständen bis 20 Jahre nach der Operation zu.

• Stimmen Sie zu, vom Studienteam per E-Mail/Telefon kontaktiert zu werden, um die Umfrage zu verteilen, Fragen zu den Antworten auf die Umfrage zu beantworten und möglicherweise an den Abschluss der Umfrage erinnert zu werden.

  • Die PRP/PPP/BMAC-Anwendungstechnik steht im Einklang mit den Richtlinien/Überlegungen der Federal Drug Administration (FDA) gemäß Abschnitt 361 des Public Health Service (PHS) Act und Title 21 Code of Federal Regulations (CFR) Teil 1271 für das Kriterium von minimale Manipulation und homologe Verwendung. Somit besteht der Unterschied zwischen nicht eingeschriebenen Patienten und eingeschriebenen Studienteilnehmern in der Möglichkeit (bis zur Randomisierung), PRP/PPP/BMAC zu ernten, zu verarbeiten und anzuwenden. Außerhalb der Studie können Patienten die Anwendung von PRP/PPP/BMAC während der Hüftarthroskopie bei Dr. Martin beantragen. Allerdings sind diese Patienten für die damit verbundenen Eigenkosten des Eingriffs verantwortlich, wenn Dr. Martin die Anwendung von PRP/PPP/BMAC für klinisch indiziert hält.