Effet du PRP, du PPP et du BMAC sur les résultats fonctionnels après une arthroscopie de la hanche pour les pathologies du labrum acétabulaire (PRP; PPP; BMAC)

1. Contexte La prise en charge chirurgicale de la pathologie labrale a évolué pour refléter notre compréhension actuelle du mécanisme de la blessure et du dysfonctionnement de la hanche qui en résulte. La correction de la pathologie labrale présente un défi technique, et de nombreuses techniques existent actuellement. La prise en charge initiale des déchirures labrales comprenait une résection complète ou un débridement de la surface acétabulaire osseuse de la région touchée. Cela avait l'avantage de réduire considérablement la douleur à la hanche, mais des études biomécaniques fondamentales ont montré plus tard qu'elle compromettait l'intégrité mécanique de la hanche. À l'exception des cas présentant des modifications dégénératives profondes du cartilage labral et articulaire adjacent, la résection/le débridement labral a été largement remplacé par des techniques qui mettent l'accent sur la préservation du tissu labral et du flux sanguin (c'est-à-dire la réparation, l'augmentation, la reconstruction) en raison d'une croissance ensemble de preuves rapportant des résultats fonctionnels améliorés.

   Les techniques de réparation se concentrent sur la restauration de l'anatomie fonctionnelle en rétablissant la position et le contour d'origine du labrum sur le bord de l'acétabulum. Semblable à la réparation d'un ménisque déchiré dans le genou, la restauration de l'empreinte anatomique d'un labrum déchiré reconstituera la biomécanique articulaire normale. Les lésions labrales sont souvent observées dans le cadre d'un conflit fémoro-acétabulaire et sont une source courante de symptomatologie précoce. Par conséquent, lors de la réparation du labrum, une correction concomitante des lésions osseuses en came, des lésions en pince ou des deux peut être nécessaire pour prévenir une nouvelle lésion du labrum. La correction des lésions en came et en pince nécessite respectivement une ostéoplastie du col fémoral (rognage du col fémoral) et une acétabuloplastie (rognage du bord osseux acétabulaire).

   Le cartilage articulaire a une capacité de cicatrisation intrinsèque limitée et la pathologie entraîne fréquemment une détérioration graduelle et progressive des tissus. De plus, de nombreux patients présentant des douleurs de hanche dans la troisième et la quatrième décennie de la vie présentent déjà des modifications arthrosiques observées au moment de l'arthroscopie. Il a été proposé que la biomécanique altérée de la hanche résultant d'une déchirure du labrum puisse augmenter les contraintes à travers la hanche, entraînant une progression plus rapide de l'usure du cartilage. De plus, la littérature antérieure a illustré l'association significative entre les patients atteints d'arthrose modérée à sévère subissant une arthroscopie de la hanche et des résultats postopératoires inférieurs par rapport à des patients similaires avec moins d'arthrose. Ainsi, bien qu'il y ait eu des progrès notables dans les techniques de réparation du labrum acétabulaire, il y a toujours une demande pour une innovation qui peut préserver le cartilage acétabulaire et la jonction chondrolabrale afin d'améliorer les résultats chez ces patients.

   Récemment, compte tenu des propriétés des composants isolés, le concentré d'aspiration de moelle osseuse (BMAC) a attiré l'attention pour son potentiel théorique à traiter l'arthrose et à ralentir la progression de la détérioration du cartilage. Le BMAC contient des éléments de la moelle, notamment des cellules stromales mésenchymateuses (CSM), des plaquettes, des globules rouges et blancs et des précurseurs hématopoïétiques. Les plaquettes dérivées de la moelle osseuse contiennent des facteurs de croissance, des cytokines et des chimiokines, qui peuvent favoriser la cicatrisation des plaies, la synthèse du collagène, la suppression des cytokines pro-inflammatoires, la production de matrice extracellulaire et la prolifération des chondrocytes. Les CSM sont des cellules stromales multipotentes non hématopoïétiques capables de s'auto-renouveler, de proliférer et de se différencier en cartilage, os ou graisse. De nombreuses sources tissulaires peuvent être utilisées pour isoler les cellules MSC, notamment la moelle osseuse, le tissu adipeux, la membrane synoviale, la bourse, le sang du cordon ombilical et le périoste. Dans les procédures orthopédiques, les MSC dérivées de la moelle osseuse (BMSC) se sont avérées être une excellente source de MSC et sont souvent prélevées sur la crête iliaque, le fémur distal, l'humérus proximal et les vertèbres.

   Actuellement, le PI a adopté l'utilisation d'un mélange combiné de plasma riche en plaquettes (PRP), de plasma pauvre en plaquettes (PPP) et de BMAC qui sont récoltés, traités et appliqués pendant la réparation arthroscopique du labrum acétabulaire comme norme de soins lorsque présentant des lésions cartilagineuses légères à modérées, une rupture de la jonction chondrolabrale et des lésions/lambeaux chondraux isolés. Des études antérieures réalisées par l'IP ont démontré que la récolte de l'aspiration de moelle osseuse du corps de l'ilium est non seulement une procédure sûre, mais fournit également une concentration de cellules progénitrices du tissu conjonctif qui est comparable à d'autres sites de récolte dans le corps. De plus, la récolte de la moelle osseuse aspirée du corps de l'ilium en même temps que la réparation arthroscopique du labrum acétabulaire est efficace, limite la récolte et la réparation du labrum à une seule procédure et limite la procédure à un seul site procédural. En ce qui concerne les résultats cliniques, l'IP a récemment publié une étude fondamentale qui a démontré que l'augmentation du site de réparation du labrum acétabulaire avec un concentré d'aspiration de moelle osseuse prélevé dans le corps de l'ilium entraînait des améliorations fonctionnelles significativement plus importantes chez les patients souffrant d'arthrose modérée par rapport à des patients similaires sans application de BMAC. . De plus, Kucharik et al. ont rapporté que les patients avec des lambeaux chondraux de pleine épaisseur traités par BMAC au moment de la réparation labrale arthroscopique, par rapport à la microfracture, ont connu des améliorations significativement plus importantes des résultats fonctionnels à 12 mois de suivi. Ainsi, il est nécessaire de démontrer les avantages possibles et le potentiel de l'application BMAC lors de la réparation arthroscopique du labrum dans le premier essai contrôlé randomisé (ECR).

   Les chercheurs proposent le lancement d'ECR) afin de fournir des preuves de niveau I pour l'étude de l'effet de l'application de PRP/PPP/BMAC pendant la réparation arthroscopique du labrum acétabulaire. L'ECR comparera les résultats postopératoires entre les sujets qui reçoivent et ne reçoivent pas l'application PRP/PPP/BMAC pendant l'arthroscopie de la hanche pour les pathologies du labrum acétabulaire en utilisant des techniques de soins standard actuelles, fondées sur des preuves. Les résultats de cette étude ont le potentiel de changer fondamentalement la pratique de l'arthroscopie de la hanche à travers le monde et d'améliorer d'innombrables vies. D'un point de vue administratif, cette étude pourrait également aboutir à une couverture d'assurance future pour la procédure de récolte/transformation/application PRP/PPP/BMAC - ce qui est peu susceptible de se produire à partir des seules études rétrospectives. D'un autre côté, si cette étude fournit des preuves que la BMAC n'améliore pas de manière significative les résultats fonctionnels des patients subissant une arthroscopie de la hanche pour la réparation du labrum acétabulaire, elle fournira des informations essentielles pour empêcher les patients de subir une procédure supplémentaire qui confère peu ou pas de bénéfice à un supplément.

2. Buts et objectifs spécifiques But de l'étude 1 : Évaluer l'effet de l'application de PRP/PPP/BMAC sur les résultats fonctionnels après arthroscopie de la hanche pour traiter les pathologies du labrum acétabulaire.

   Hypothèse 1.1 : Les sujets traités par BMAC auront des mesures de résultats rapportés par les patients (PROM) significativement améliorées à 12 mois par rapport à la valeur initiale.

   Hypothèse 1.2 : Les sujets traités sans BMAC auront des PROM significativement améliorées à 12 mois par rapport à la valeur initiale.

   Hypothèse 1.3 : Les sujets traités avec BMAC auront des améliorations significativement plus importantes des PROM par rapport aux sujets qui n'ont pas reçu d'application de BMAC à 12 mois par rapport au départ.

   Hypothèse 1.4 : Les hypothèses 1.1-1.3 seront vraies à 24 mois et au-delà.

   Objectif de l'étude 2 : Évaluer l'effet de la charge arthritique sur les résultats fonctionnels après une arthroscopie de la hanche pour traiter les pathologies labrales avec application concomitante de PRP/PPP/BMAC.

   Hypothèse 2.1 : Les sujets atteints d'arthrose sévère (Outerbridge Grade 4, gradué sous arthroscopie) auront des améliorations inférieures des PROM 12 mois après le traitement arthroscopique de la pathologie labrale sans application de PRP/PPP/BMAC, par rapport à des sujets similaires avec une arthrose moins sévère (Outerbridge Grade < ou égal à 3).

   Hypothèse 2.2 : Les sujets atteints d'arthrose sévère (Outerbridge Grade 4, gradué sous arthroscopie) auront des améliorations inférieures des PROM 12 mois après le traitement arthroscopique de la pathologie labrale avec application de PRP/PPP/BMAC, par rapport à des sujets similaires avec une arthrose moins sévère (Outerbridge Grade < ou égal à 3).

   Hypothèse. 2.3 : Les hypothèses 2.1-2.3 se vérifieront à 24 mois et au-delà.

   Hypothèse exploratoire : Les sujets souffrant d'arthrose modérée (Outerbridge Grade 2-3) traités avec l'application PRP/PPP/BMAC auront des améliorations significativement plus importantes des PROM par rapport aux sujets similaires qui n'ont pas reçu l'application PRP/PPP/BMAC.

3. Description générale de la conception de l'étude Essai contrôlé randomisé (ECR) prospectif en simple aveugle de patients atteints de pathologies labrales acétabulaires subissant une arthroscopie de la hanche comparant les résultats des sujets recevant un traitement du labrum seul par rapport aux sujets recevant un traitement du labrum avec application concomitante de PRP/PPP/BMAC . Indépendamment de l'attribution du traitement, aucune modification ne sera apportée à la technique chirurgicale de l'IP, y compris, mais sans s'y limiter, le placement initial du portail, la gestion capsulaire, le traitement des lésions labrales (c'est-à-dire le débridement, la réparation, l'augmentation, la reconstruction) ou la nécessité d'effectuer ostéoplasties fémorales et/ou acétabulaires.

Les sujets présentant des pathologies symptomatiques du labrum acétabulaire et cliniquement indiqués pour une intervention chirurgicale seront convenablement consentis pour une arthroscopie de la hanche par le PI. Le PI discute régulièrement de son utilisation de l'application PRP/PPP/BMAC et mentionnera brièvement que cette intervention est disponible, si elle est cliniquement indiquée pendant la durée de la chirurgie.

Après le processus de consentement chirurgical, les sujets potentiels seront présentés à l'étude par un membre de l'équipe de recherche. Les patients qui ne sont pas intéressés à participer à l'étude peuvent toujours se voir proposer une application PRP/PPP/BMAC, mais seront informés que les frais d'hospitalisation/coût associés doivent être remboursés (c'est-à-dire le coût direct pour le patient). Les patients intéressés et désireux de participer à l'étude verront leurs consentements chirurgicaux vérifiés pour inclure l'application éventuelle de PRP/PPP/BMAC.

Les sujets seront suivis à l'aide de mesures validées des résultats rapportés par les patients (PROM - voir ci-dessous), ainsi que d'un examen du dossier médical pour l'examen physique et des résultats d'imagerie radiographique / avancée pour suivre leurs progrès tout au long de l'étude et se poursuivront aussi longtemps qu'ils le seront un patient de l'IP. Les procédures d'étude seront terminées lorsque le dernier sujet inscrit aura terminé le suivi de 20 ans et complété les enquêtes correspondantes.

Les sujets subiront la procédure sous anesthésie générale et seront positionnés en décubitus dorsal sur une table de distraction des hanches. Après la mise en place du portail et l'établissement de l'accès intra-articulaire, l'IP évaluera l'étendue des dommages et la qualité des tissus du labrum, des surfaces chondrales, du cartilage de la zone de transition et de la jonction chondrolabrale en peropératoire, sous visualisation arthroscopique directe.

Pour les patients présentant des dommages limités ou des modifications dégénératives du labrum, des surfaces articulaires, du cartilage de la zone de transition et de la jonction chondrolabrale, la procédure sera effectuée de manière standard (sans aucune procédure/intervention peropératoire spécifique à l'étude) - comme PRP/PPP/ L'application de BMAC n'est pas cliniquement indiquée chez ces patients. Ces patients qui ne répondent pas aux indications cliniques pour l'application PRP/PPP/BMAC seront stratifiés dans une cohorte tertiaire pour servir de « contrôles » (la randomisation ne s'appliquera pas à ces patients), mais continueront à recevoir des enquêtes ultérieures via REDCap pour suivre leurs progrès fonctionnels et leurs résultats.

Inversement, pour les patients présentant des signes de lésions ou de modifications dégénératives du labrum (c.-à-d., classification de la déchirure du labrum de Beck ≥ 1), des surfaces articulaires (c.-à-d., grade Outerbridge ≥ 2), du cartilage de la zone de transition (c.-à-d., classification ALAD ≥ 2) et/ ou jonction chondrolabrale (c'est-à-dire, classification de la jonction chondrolabrale de Beck ≥ 1), le traitement ultérieur dépendra de leur allocation de traitement (décrite ci-dessous). Les patients seront randomisés dans les bras de traitement à l'aide d'un algorithme informatique.

• AUCUN TRAITEMENT Bras : les patients subiront une arthroscopie de la hanche pour le traitement de leur pathologie labrale.
• Bras TRAITEMENT : les patients affectés au hasard pour recevoir le BMAC subiront une arthroscopie de la hanche et recevront une application PRP/PPP/BMAC via la méthode standardisée de prélèvement, de traitement et d'application du PI.

Notamment, l'aspiration de la moelle osseuse du corps de l'ilium sera réalisée par l'un des portails arthroscopiques. Dans certaines situations, en fonction des contraintes anatomiques, un portail arthroscopique supplémentaire peut être créé pour prélever de la moelle osseuse en toute sécurité. Cependant, compte tenu de la variation normale du nombre de portes d'arthroscopie créées, le patient, donc en aveugle, ignorerait si la moelle osseuse a été prélevée.

De plus, comme indiqué dans le document de consentement éclairé, les patients ne sauront pas dans quel bras de traitement ils sont randomisés pour éviter de confondre les résultats des PROM qu'ils remplissent. Quel que soit le groupe d'étude de recherche, les patients ne seront pas informés du traitement qu'ils recevront pendant la période d'étude.

Cette utilisation hors AMM* de l'application PRP/PPP/BMAC pendant l'arthroscopie de la hanche a été adoptée pour devenir la norme de soins de l'IP à ce jour. Cependant, à ce jour, il n'a pas été prouvé qu'elle était supérieure à l'absence de son utilisation dans la pratique clinique, et elle est donc étudiée en tant qu'intervention spécifique à la recherche par rapport à l'arthroscopie de la hanche standard sans PRP/PPP/BMAC. Lors du lancement de cet ECR proposé, le fonds de recherche de l'IP paiera les coûts associés à la procédure PRP/PPP/BMAC si les sujets sont inscrits et randomisés dans le bras de traitement de cette présente étude. Les patients qui souhaitent recevoir l'application PRP/PPP/BMAC pendant leur arthroscopie de la hanche (si cliniquement indiqué en peropératoire - lors de la visualisation/évaluation arthroscopique du labrum/surfaces chondrales/jonction chondrolabrale), mais qui ne se prêtent pas à la randomisation/inscription à l'étude, peuvent choisir de payer cette intervention de sa poche (c'est-à-dire, frais directs pour le patient).

En acceptant de participer à cet ECR, les sujets consentent à :

• Être randomisé dans un bras de traitement qui recevra ou ne recevra pas l'application PRP/PPP/BMAC, si cliniquement indiqué au moment de la chirurgie.
• Accepter d'être « en aveugle » quant à l'allocation de traitement qui leur a été attribuée (c'est-à-dire que les sujets ne seront pas informés du groupe de traitement dans lequel ils ont été randomisés)
• Accepter de remplir les enquêtes sur les résultats et les PROM avant la chirurgie et à intervalles réguliers jusqu'à 20 ans après l'opération.

• Acceptez d'être contacté par e-mail/téléphone par l'équipe d'étude pour la distribution de l'enquête, un suivi avec des questions sur les réponses à l'enquête et d'éventuels rappels sur l'achèvement de l'enquête.

  • La technique d'application PRP/PPP/BMAC est conforme aux directives/considérations de la Federal Drug Administrations (FDA) en vertu de l'article 361 de la loi sur le service de santé publique (PHS) et du titre 21 du Code des réglementations fédérales (CFR) partie 1271 pour le critère de manipulation minimale et utilisation homologue. Ainsi, la différence entre les patients non inscrits et les participants à l'étude inscrits est la possibilité (en attendant la randomisation) de récolte, de traitement et d'application de PRP/PPP/BMAC. En dehors de l'étude, les patients peuvent demander l'application de PRP/PPP/BMAC lors d'une arthroscopie de la hanche avec le Dr Martin. Cependant, ces patients seront responsables des débours associés à la procédure si le Dr Martin juge que l'application PRP/PPP/BMAC est cliniquement indiquée.