PRP:n, PPP:n ja BMAC:n vaikutus toiminnallisiin tuloksiin lonkkaartroskopian jälkeen acetabulaaristen labraalisten patologioiden yhteydessä (PRP; PPP; BMAC)

1. Tausta Labraalisen patologian kirurginen hoito on kehittynyt heijastamaan nykyistä ymmärrystämme vamman ja siitä aiheutuvan lonkan toimintahäiriön mekanismista. Labraalisen patologian korjaaminen on tekninen haaste, ja tällä hetkellä on olemassa monia tekniikoita. Labraalisten kyynelten hoitoon sisältyi täydellinen resektio tai debridementti vahingoittuneen alueen luiseen asetabulaariseen pintaan. Tämän etuna oli lonkkakipujen akuutti vähentäminen, mutta myöhemmin biomekaaniset tutkimukset osoittivat sen vaarantavan lonkan mekaanista eheyttä. Lukuun ottamatta tapauksia, joissa on havaittu syvällisiä rappeuttavia muutoksia labraalissa ja viereisessä nivelrustossa, labraalisen resektio/debridementti on suurelta osin korvattu tekniikoilla, jotka korostavat labraalkudoksen ja verenvirtauksen säilyttämistä (eli korjaus, augmentaatio, rekonstruktio) kasvavan nivelruston vuoksi. todisteet, jotka kertovat parantuneista toiminnallisista tuloksista.

   Korjaustekniikat keskittyvät toiminnallisen anatomian palauttamiseen palauttamalla labrumin alkuperäisen asennon ja ääriviivat acetabulumin reunalle. Samoin kuin polven repeytyneen meniskin korjaaminen, repeytyneen labrumin anatomisen jalanjäljen palauttaminen palauttaa normaalin nivelen biomekaniikan. Labraaliset vammat nähdään usein femoroacetabulaarisen törmäyksen yhteydessä, ja ne ovat yleinen varhaisten oireiden lähde. Siksi labraalin korjauksen aikana luuisten nokkaleesioiden, pinssivaurioiden tai molempien samanaikainen korjaaminen voi olla tarpeen labrumin uudelleenvaurioitumisen estämiseksi. Nokka- ja pihtileesioiden korjaaminen edellyttää reisiluun kaulan osteoplastiaa (reisiluun kaulan leikkaus) ja acetabuloplastiaa (luisen asetabulaarisen reunan leikkaus).

   Nivelruston luontainen paranemiskyky on rajallinen, ja patologia johtaa usein asteittaiseen ja progressiiviseen kudosten rappeutumiseen. Lisäksi monilla potilailla, joilla on lonkkakipuja kolmannella ja neljännellä elinvuosikymmenellä, on jo artroskopian yhteydessä havaittuja nivelrikkovaurioita. On ehdotettu, että labraalin repeämän seurauksena muuttunut lonkan biomekaniikka voi lisätä lonkan läpi kulkevia rasituksia, mikä johtaa ruston kulumisen nopeampaan etenemiseen. Lisäksi aikaisempi kirjallisuus on havainnollistanut merkittävää yhteyttä potilaiden, joilla on keskivaikea tai vaikea nivelrikko, joille tehdään lonkan artroskopia, ja huonompien postoperatiivisten tulosten välillä verrattuna vastaaviin potilaisiin, joilla on vähemmän nivelrikkoa. Vaikka asetabulaarisen labraalin korjaustekniikoissa onkin tapahtunut huomattavaa edistystä, kysyntää on edelleen innovaatiolle, joka voi säilyttää asetabulaarisen ruston ja kondrobraalisen liitoskohdan näiden potilaiden tulosten parantamiseksi.

   Viime aikoina, ottaen huomioon eristettyjen komponenttien ominaisuudet, luuytimen aspiraattikonsentraatti (BMAC) on saanut huomiota teoreettisesta mahdollisuudestaan ​​hoitaa OA:ta ja hidastaa ruston rappeutumisen etenemistä. BMAC sisältää luuydinelementtejä, mukaan lukien mesenkymaaliset stroomasolut (MSC:t), verihiutaleet, puna- ja valkosolut sekä hematopoieettiset esiasteet. Luuytimestä peräisin olevat verihiutaleet sisältävät kasvutekijöitä, sytokiinejä ja kemokiineja, jotka voivat edistää haavan paranemista, kollageenisynteesiä, tulehdusta edistävien sytokiinien suppressiota, solunulkoisen matriisin tuotantoa ja kondrosyyttien lisääntymistä. MSC:t ovat multipotentteja, ei-hematopoieettisia stroomasoluja, joilla on kyky uusiutua, lisääntyä ja erilaistua rustoksi, luuksi tai rasvaksi. Lukuisia kudoslähteitä voidaan käyttää MSC-solujen eristämiseen, mukaan lukien luuydin, rasvakudos, nivelkalvo, bursa, napanuoraveri ja periosteum. Ortopedisissa toimenpiteissä luuytimestä peräisin olevien MSC:iden (BMSC:iden) on raportoitu olevan erinomainen MSC:iden lähde, ja niitä kerätään usein suoliluun harjasta, distaalisesta reisiluusta, proksimaalisesta olkaluusta ja nikamista.

   Tällä hetkellä PI on omaksunut yhdistelmän verihiutalerikkaan plasman (PRP), verihiutalepuutoksen plasman (PPP) ja BMAC:n, jotka kerätään, käsitellään ja käytetään artrroskooppisen asetabulaarisen labraalin korjauksen aikana. kohtaavat lievän tai kohtalaisen rustovaurion, kondrobraalisen liitoksen rikkoutumisen ja yksittäisiä kondraalisia vaurioita/läpäitä. Aiemmat PI:n tekemät tutkimukset ovat osoittaneet, että luuytimen aspiraatin kerääminen suoliluun kehosta ei ole vain turvallinen toimenpide, vaan se tarjoaa myös sidekudoksen esisolujen pitoisuuden, joka on verrattavissa muihin kehon keräyskohtiin. Lisäksi luuytimen aspiraatin kerääminen suoliluun kehosta samanaikaisesti artrroskooppisen asetabulaarisen labraalisen korjauksen kanssa on tehokasta, rajoittaa labrumin keräämisen ja korjaamisen yhteen toimenpiteeseen ja rajoittaa toimenpiteen vain yhteen toimenpidekohtaan. Mitä tulee kliinisiin tuloksiin, PI julkaisi äskettäin perustavanlaatuisen tutkimuksen, joka osoitti, että asetabulaarisen labraalisen korjauskohdan lisääminen suoliluun kehosta kerätyllä luuytimen aspiraattikonsentraatilla johti merkittävästi suurempiin toiminnallisiin parannuksiin potilailla, joilla oli kohtalainen nivelrikko, verrattuna vastaaviin potilaisiin, joilla ei ollut BMAC-sovellusta. . Lisäksi Kucharik et ai. raportoivat, että potilailla, joilla oli täysipaksuiset kondaaliläpät, joita hoidettiin BMAC:lla artroskopisen labraalin korjauksen aikana, verrattuna mikromurtumaan, toiminnalliset tulokset paranivat merkittävästi 12 kuukauden seurannassa. Näin ollen on tarpeen osoittaa BMAC:n mahdolliset hyödyt ja mahdollisuudet artroskopisen labraalisen korjauksen aikana ensimmäisessä satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa (RCT).

   Tutkijat ehdottavat RCT:n aloittamista saadakseen tason I todisteita PRP/PPP/BMAC-sovelluksen vaikutuksen tutkimiseksi artrroskooppisen asetabulaarisen labraalin korjauksen aikana. RCT vertailee leikkauksen jälkeisiä tuloksia potilaiden välillä, jotka saavat ja eivät saa PRP/PPP/BMAC-sovellusta lonkkaartroskoopin aikana asetabulaaristen labraalisten patologioiden vuoksi käyttämällä nykyisiä näyttöön perustuvia standardihoitotekniikoita. Tämän tutkimuksen tuloksilla on potentiaalia muuttaa perusteellisesti lonkan artroskopian käytäntöä kaikkialla maailmassa ja johtaa lukemattomien ihmisten elämään. Hallinnollisesta näkökulmasta tämä tutkimus voisi myös johtaa PRP/PPP/BMAC-korjuu-/käsittely-/hakemusmenettelyn tulevaan vakuutusturvaan – mikä on epätodennäköistä, että se tapahtuu pelkästään retrospektiivisten tutkimusten perusteella. Toisaalta, jos tämä tutkimus antaa todisteita siitä, että BMAC ei merkittävästi paranna niiden potilaiden toiminnallisia tuloksia, joille tehdään lonkkaartroskopia asetabulaarisen labraalin korjaamiseksi, se tarjoaa kriittistä tietoa, jolla estetään potilaita joutumasta ylimääräiseen toimenpiteeseen, josta on vain vähän tai ei lainkaan hyötyä. lisämaksu.

2. Erityiset tavoitteet ja tavoitteet Tutkimus Tavoite 1: Arvioida PRP/PPP/BMAC-sovelluksen vaikutusta toiminnallisiin tuloksiin lonkan artroskopian jälkeen acetabulaaristen labraalisten patologioiden hoitamiseksi.

   Hypoteesi 1.1: BMAC:lla hoidetuilla potilailla on merkittävästi parantunut potilaiden raportoimat tulosmittaukset (PROM) 12 kuukauden kohdalla lähtötilanteeseen verrattuna.

   Hypoteesi 1.2: Koehenkilöillä, joita hoidettiin ilman BMAC:ta, PROM-arvot paranevat merkittävästi 12 kuukauden kohdalla lähtötasoon verrattuna.

   Hypoteesi 1.3: BMAC:lla hoidetuilla potilailla PROM:t paranevat merkittävästi enemmän kuin koehenkilöillä, jotka eivät saaneet BMAC-hakemusta 12 kuukauden kuluttua verrattuna lähtötilanteeseen.

   Hypoteesi 1.4: Hypoteesi 1.1-1.3 pitää paikkansa 24 kuukauden kuluttua ja sen jälkeen.

   Tutkimuksen tavoite 2: Arvioida niveltulehduksen vaikutusta funktionaalisiin tuloksiin lonkan artroskopian jälkeen labraalisten patologioiden hoitamiseksi samanaikaisen PRP/PPP/BMAC-sovelluksen yhteydessä.

   Hypoteesi 2.1: Koehenkilöillä, joilla on vaikea nivelrikko (Outerbridge Grade 4, arvostellaan artroskooppisesti), PROM-arvot paranevat huonommin 12 kuukauden kuluttua labraalisen patologian artroskooppisesta hoidosta ilman PRP/PPP/BMAC-sovellusta verrattuna vastaaviin henkilöihin, joilla on lievempi nivelrikko (Outerbridge Grade < tai yhtä suuri kuin 3).

   Hypoteesi 2.2: Koehenkilöillä, joilla on vaikea nivelrikko (Outerbridge Grade 4, arvostellaan artroskooppisesti), PROM-arvot paranevat huonommin 12 kuukauden kuluttua labraalisen patologian artroskooppisesta hoidosta PRP/PPP/BMAC-sovelluksella verrattuna vastaaviin henkilöihin, joilla on lievempi nivelrikko (Outerbridge Grade < tai yhtä suuri kuin 3).

   Hypoteesi. 2.3: Hypoteesi 2.1-2.3 pitää paikkansa 24 kuukauden kuluttua ja sen jälkeen.

   Tutkiva hypoteesi: Kohtalaista nivelrikkoa (Outerbridge Grade 2-3) sairastavilla, joita hoidetaan PRP/PPP/BMAC-sovelluksella, PROM:t paranevat merkittävästi enemmän kuin samankaltaiset henkilöt, jotka eivät saaneet PRP/PPP/BMAC-sovellusta.

3. Yleinen kuvaus tutkimussuunnitelmasta Yksisokko, prospektiivinen, satunnaistettu kontrolloitu tutkimus (RCT) potilailla, joilla on lonkkaartroskopia, jossa verrattiin potilaiden tuloksia, jotka saivat vain labrumia hoitoa, verrattuna potilaisiin, jotka saivat labrumin hoitoa samanaikaisesti PRP/PPP/BMAC-sovelluksella. . Hoidon kohdentamisesta huolimatta PI:n kirurgiseen tekniikkaan ei tehdä muutoksia, mukaan lukien, mutta ei rajoittuen, portaalin ensimmäinen sijoittelu, kapselin hoito, labraalisten leesioiden hoito (eli puhdistus, korjaus, augmentaatio, rekonstruktio) tai hoitotarve. reisiluun ja/tai asetabulaariseen osteoplastiaan.

Potilaille, joilla on oireenmukaisia ​​asetabulaarisia labraalisia patologioita ja jotka ovat kliinisesti aiheellisia kirurgiseen interventioon, PI antaa asianmukaisen suostumuksen lonkkaartroskooppiin. PI käsittelee rutiininomaisesti PRP/PPP/BMAC-sovelluksen käyttöä ja mainitsee lyhyesti, että tämä toimenpide on saatavilla, jos se on kliinisesti aiheellista leikkauksen aikana.

Leikkauksen suostumusprosessin jälkeen tutkimusryhmän jäsen esittelee mahdolliset koehenkilöt tutkimukseen. Potilaille, jotka eivät ole kiinnostuneita osallistumaan tutkimukseen, voidaan silti tarjota PRP/PPP/BMAC-sovellusta, mutta heille ilmoitetaan, että niihin liittyvät kustannukset/sairaalamaksu on katettava omasta taskusta (eli potilaalle aiheutuvat suorat kustannukset). Potilaiden, jotka ovat kiinnostuneita ja halukkaita osallistumaan tutkimukseen, heidän kirurgisen suostumuksensa tarkistetaan, jotta ne sisältävät PRP/PPP/BMAC:n mahdollisen käytön.

Koehenkilöitä seurataan käyttämällä validoituja potilaan ilmoittamia tulosmittauksia (PROM-mittauksia - katso alla) sekä fyysisen kokeen ja radiografisten/edenneiden kuvantamislöydösten potilaskertomusten tarkastelua, jotta voidaan seurata heidän edistymistään koko tutkimuksen ajan, ja tutkimus jatkuu niin kauan kuin he ovat PI:n potilas. Opintojaksot valmistuvat, kun viimeinen ilmoittautunut suorittaa 20 vuoden seurannan ja täyttää vastaavat kyselyt.

Koehenkilöt läpikäyvät toimenpiteen yleisanestesiassa ja sijoitetaan selälleen lonkkahäiriöpöydälle. Portaalin asettamisen ja nivelensisäisen pääsyn luomisen jälkeen PI arvioi labrumin, kondraalisten pintojen, siirtymäalueen ruston ja kondolabraalisen liitoksen vaurion laajuuden ja kudosten laadun intraoperatiivisesti suoran artrroskooppisen visualisoinnin alaisena.

Potilaille, joilla on vähäisiä vaurioita tai rappeuttavia muutoksia labrumissa, nivelpinnoissa, siirtymäalueen rustossa ja kondolabraalisessa liitoksessa, toimenpide suoritetaan normaalisti (ei mitään tutkimuskohtaisia ​​intraoperatiivisia toimenpiteitä/interventioita) - PRP/PPP/ BMAC:n käyttö ei ole kliinisesti aiheellista näille potilaille. Nämä potilaat, jotka eivät täytä PRP/PPP/BMAC-sovelluksen kliinisiä käyttöaiheita, ositetaan tertiääriseen kohorttiin, joka toimii "kontrollina" (satunnaistaminen ei koske näitä potilaita), mutta he saavat jatkossakin REDCapin kautta seurantatutkimuksia. niiden toiminnallinen edistyminen ja tulokset.

Sitä vastoin potilailla, joilla on todisteita labrumin vaurioista tai rappeutuvista muutoksista (ts. Beck Labral Tear Classification ≥ 1), nivelpinnat (eli Outerbridge Grade ≥ 2), siirtymäalueen rusto (eli ALAD-luokitus ≥ 2) ja/ tai kondrolabraaliliitos (eli Beck Chondrolabral Junction -luokitus ≥ 1), myöhempi hoito riippuu niiden hoidon allokaatiosta (kuvattu alla). Potilaat satunnaistetaan hoitoryhmiin tietokonealgoritmin avulla.

• EI HOITOA Käsivarsi: Potilaille tehdään lonkan artroskopia labraalisen patologian hoitamiseksi.
• Hoitokäsivarsi: Potilaille, jotka on satunnaisesti jaettu saamaan BMAC:ta, tehdään lonkkaartroskooppi ja he saavat PRP/PPP/BMAC-sovelluksen PI:n standardoidun sadonkorjuu-, käsittely- ja levitysmenetelmän avulla.

Erityisesti luuytimen aspiraatio suoliluun kehosta suoritetaan yhden artrroskooppisen portaalin kautta. Tietyissä tilanteissa, odotettaessa anatomisia rajoituksia, voidaan luoda ylimääräinen artroskopinen portaali luuytimen keräämiseksi turvallisesti. Kuitenkin, kun otetaan huomioon luotujen artroskopiaportaalien lukumäärän normaali vaihtelu, potilas, joka on näin sokeutunut, ei tietäisi, onko luuydintä kerätty.

Lisäksi, kuten tietoon perustuvassa suostumusasiakirjassa todetaan, potilaat sokaistetaan näkemään, mihin hoitoryhmään heidät satunnaistetaan, jotta heidän suorittamiensa PROM-tutkimusten tulokset eivät sekoita. Tutkimusryhmästä riippumatta potilaat sokeutuvat tutkimusjakson aikana saamastaan ​​hoidosta.

Tämä PRP/PPP/BMAC-sovelluksen off-label* käyttö lonkan artroskopian aikana on hyväksytty tähän mennessä PI:n hoitostandardiksi. Sitä ei kuitenkaan ole toistaiseksi todistettu paremmaksi kuin sen käytön puuttuminen kliinisessä käytännössä, ja siksi sitä tutkitaan tutkimusspesifisenä interventiona verrattuna lonkkaartroskopiaan ilman PRP/PPP/BMAC:ta. Kun tämä ehdotettu RCT aloitetaan, PI:n tutkimusrahasto maksaa PRP/PPP/BMAC-menettelyyn liittyvät kustannukset, jos koehenkilöt otetaan mukaan ja satunnaistetaan tämän tutkimuksen hoitoryhmään. Potilaat, jotka haluavat saada PRP/PPP/BMAC-leikkauksen lonkan niveltäydennyksen aikana (jos kliinisesti aiheellista intraoperatiivisesti – labrumin/kondraalisten pintojen/kondrobraalisen liitoksen artroskopiassa visualisoinnissa/arvioinnissa), mutta jotka eivät ole mahdollisia satunnaistamisen/tutkimukseen ilmoittautumisen yhteydessä, voivat valita maksaa tämän toimenpiteen omasta taskusta (eli suora maksu potilaalta).

Suostumalla osallistumaan tähän RCT:hen, koehenkilöt suostuvat:

• Satunnaistetaan hoitoryhmään, joka joko saa tai ei saa PRP/PPP/BMAC-sovellusta, jos se on kliinisesti aiheellista leikkauksen aikana.
• Suostua "sokeutuneeksi" heille määrätyn hoitojaon suhteen (eli koehenkilöille ei kerrota, mihin hoitoryhmään heidät satunnaistettiin)
• Sitoudu suorittamaan tulos- ja PROM-tutkimukset ennen leikkausta ja säännöllisin väliajoin 20 vuoteen leikkauksen jälkeen.

• Hyväksy, että tutkimusryhmä ottaa sinuun yhteyttä sähköpostitse/puhelimitse kyselyn jakamista varten, kyselyvastauksia koskevissa kysymyksissä ja mahdollisissa muistutuksissa kyselyn suorittamisesta.

  • PRP/PPP/BMAC-sovellustekniikka on liittovaltion lääkeviranomaisten (FDA) ohjeiden/näkökohtien mukainen PHS-lain (Public Health Service) pykälän 361 ja liittovaltion asetusten (CFR) osan 1271 osaston 21 mukaisesti. minimaalinen manipulointi ja homologinen käyttö. Näin ollen ero rekisteröimättömien potilaiden ja tutkimukseen osallistuneiden välillä on mahdollisuus (odottaessa satunnaistamista) PRP/PPP/BMAC:n keräämiseen, käsittelyyn ja levitykseen. Tutkimuksen ulkopuolella potilaat voivat pyytää PRP/PPP/BMAC-sovellusta lonkan artroskopian aikana tohtori Martinin kanssa. Nämä potilaat ovat kuitenkin vastuussa toimenpiteen aiheuttamista kustannuksista, jos tohtori Martin pitää PRP/PPP/BMAC-sovellusta kliinisesti aiheellisena.