Efecto de PRP, PPP y BMAC en los resultados funcionales después de la artroscopia de cadera para patologías del labrum acetabular (PRP; PPP; BMAC)

1. Fondo El manejo quirúrgico de la patología del labrum ha evolucionado para reflejar nuestra comprensión actual del mecanismo de lesión y la disfunción de cadera resultante. La corrección de la patología del labrum presenta un desafío técnico y actualmente existen muchas técnicas. El tratamiento inicial de los desgarros del labrum incluía la resección completa o el desbridamiento de la superficie ósea acetabular de la región afectada. Esto tenía la ventaja de reducir de forma aguda el dolor de cadera, pero más tarde se demostró mediante estudios biomecánicos seminales que comprometía la integridad mecánica de la cadera. Con la excepción de los casos en los que se encontraron cambios degenerativos profundos en el labrum y el cartílago articular adyacente, la resección/desbridamiento del labrum ha sido reemplazado en gran medida por técnicas que enfatizan la preservación del flujo sanguíneo y del tejido del labrum (es decir, reparación, aumento, reconstrucción) debido a una creciente cuerpo de evidencia que informa mejores resultados funcionales.

   Las técnicas de reparación se centran en restaurar la anatomía funcional mediante el restablecimiento de la posición original y el contorno del labrum en el borde del acetábulo. De manera similar a la reparación de un menisco desgarrado en la rodilla, la restauración de la huella anatómica de un labrum desgarrado reconstituirá la biomecánica articular normal. Las lesiones del labrum se observan a menudo en el marco de pinzamiento femoroacetabular y son una fuente común de sintomatología temprana. Por lo tanto, durante la reparación del labrum, puede ser necesaria la corrección concomitante de las lesiones de la leva ósea, las lesiones en pinza o ambas para evitar una nueva lesión del labrum. La corrección de las lesiones de leva y pinza requiere osteoplastia del cuello femoral (recorte del cuello femoral) y acetabuloplastia (recorte del borde acetabular óseo), respectivamente.

   El cartílago articular tiene una capacidad de cicatrización intrínseca limitada y la patología suele provocar un deterioro gradual y progresivo del tejido. Además, muchos pacientes que presentan dolor de cadera en la tercera y cuarta década de la vida ya tienen cambios osteoartríticos observados en el momento de la artroscopia. Se ha propuesto que la biomecánica alterada de la cadera como resultado de un desgarro del labrum puede aumentar las tensiones a través de la cadera provocando una progresión más rápida del desgaste del cartílago. Además, la literatura previa ha ilustrado la asociación significativa entre los pacientes con osteoartritis de moderada a grave sometidos a artroscopia de cadera y resultados postoperatorios inferiores en comparación con pacientes similares con menos osteoartritis. Por lo tanto, si bien ha habido avances notables en las técnicas de reparación del labrum acetabular, sigue habiendo demanda de una innovación que pueda preservar el cartílago acetabular y la unión condrolabral para mejorar los resultados en estos pacientes.

   Recientemente, dadas las propiedades de los componentes aislados, el concentrado de aspirado de médula ósea (BMAC) ha llamado la atención por su potencial teórico para tratar la OA y retrasar la progresión del deterioro del cartílago. BMAC contiene elementos de la médula, incluidas células estromales mesenquimales (MSC), plaquetas, glóbulos rojos y blancos y precursores hematopoyéticos. Las plaquetas derivadas de la médula ósea contienen factores de crecimiento, citocinas y quimiocinas, que pueden promover la cicatrización de heridas, la síntesis de colágeno, la supresión de citocinas proinflamatorias, la producción de matriz extracelular y la proliferación de condrocitos. Las MSC son células estromales multipotentes, no hematopoyéticas, con la capacidad de autorrenovarse, proliferar y diferenciarse en cartílago, hueso o grasa. Se pueden usar numerosas fuentes de tejido para aislar células MSC, incluida la médula ósea, el tejido adiposo, la membrana sinovial, la bursa, la sangre del cordón umbilical y el periostio. Dentro de los procedimientos ortopédicos, se ha informado que las MSC derivadas de la médula ósea (BMSC) son una excelente fuente de MSC y, a menudo, se extraen de la cresta ilíaca, el fémur distal, el húmero proximal y las vértebras.

   Actualmente, el PI ha adoptado el uso de una mezcla combinada de plasma rico en plaquetas (PRP), plasma pobre en plaquetas (PPP) y BMAC que se recolectan, procesan y aplican durante la reparación artroscópica del labrum acetabular como su estándar de atención cuando encontrar daño de cartílago de leve a moderado, ruptura de la unión condrolabral y lesiones/colgajos condrales aislados. Estudios previos realizados por el PI han demostrado que la recolección de aspirado de médula ósea del cuerpo del ilion no solo es un procedimiento seguro, sino que también proporciona una concentración de células progenitoras de tejido conectivo que es comparable a otros sitios de recolección en el cuerpo. Además, la recolección de aspirado de médula ósea del cuerpo del ilion concomitantemente con la reparación artroscópica del labrum acetabular es eficiente, limita la recolección y reparación del labrum a un solo procedimiento y limita el procedimiento a un solo sitio de procedimiento. Con respecto a los resultados clínicos, el PI publicó recientemente un estudio fundamental que demostró que aumentar el sitio de reparación del labrum acetabular con concentrado de aspirado de médula ósea extraído del cuerpo del ilion resultó en mejoras funcionales significativamente mayores en pacientes con osteoartritis moderada en comparación con pacientes similares sin aplicación de BMAC. . Además, Kucharik et al. informaron que los pacientes con colgajos condrales de espesor total tratados con BMAC en el momento de la reparación artroscópica del labrum, en comparación con la microfractura, experimentaron mejoras significativamente mayores en los resultados funcionales a los 12 meses de seguimiento. Por lo tanto, es necesario demostrar los posibles beneficios y el potencial de la aplicación de BMAC durante la reparación artroscópica del labrum en el primer ensayo controlado aleatorio (ECA).

   Los investigadores proponen el inicio de RCT) para proporcionar evidencia de Nivel I para la investigación del efecto de la aplicación de PRP/PPP/BMAC durante la reparación artroscópica del labrum acetabular. El RCT comparará los resultados postoperatorios entre sujetos que reciben y no reciben la aplicación de PRP/PPP/BMAC durante la artroscopia de cadera para patologías del labrum acetabular utilizando técnicas de atención estándar actuales, basadas en evidencia. Los resultados de este estudio tienen el potencial de cambiar fundamentalmente la práctica de la artroscopia de cadera en todo el mundo y conducir a la mejora de innumerables vidas. Desde una perspectiva administrativa, este estudio también podría resultar en una cobertura de seguro futura para el procedimiento de cosecha/procesamiento/aplicación de PRP/PPP/BMAC, algo que es poco probable que ocurra solo con estudios retrospectivos. Por otro lado, si este estudio arroja evidencia de que BMAC no mejora significativamente los resultados funcionales de los pacientes que se someten a una artroscopia de cadera para la reparación del labrum acetabular, brindará información fundamental para evitar que los pacientes se sometan a un procedimiento adicional que confiere un beneficio mínimo o nulo a un precio más bajo. costo adicional.

2. Metas y objetivos específicos Meta 1 del estudio: Evaluar el efecto de la aplicación de PRP/PPP/BMAC en los resultados funcionales después de la artroscopia de cadera para tratar las patologías del labrum acetabular.

   Hipótesis 1.1: Los sujetos tratados con BMAC tendrán medidas de resultado informadas por el paciente (PROM) significativamente mejoradas a los 12 meses en comparación con el valor inicial.

   Hipótesis 1.2: Los sujetos tratados sin BMAC tendrán PROM significativamente mejorados a los 12 meses en comparación con el valor inicial.

   Hipótesis 1.3: Los sujetos tratados con BMAC tendrán mejoras significativamente mayores en las RPM en comparación con los sujetos que no recibieron la aplicación de BMAC a los 12 meses en comparación con la línea de base.

   Hipótesis 1.4: La hipótesis 1.1-1.3 se cumplirá a los 24 meses y más.

   Objetivo 2 del estudio: Evaluar el efecto de la carga artrítica en los resultados funcionales después de la artroscopia de cadera para abordar las patologías del labrum con la aplicación concomitante de PRP/PPP/BMAC.

   Hipótesis 2.1: Los sujetos con osteoartritis severa (Outerbridge Grado 4, clasificado artroscópicamente) tendrán mejoras inferiores en las PROM 12 meses después del tratamiento artroscópico de la patología del labrum sin aplicación de PRP/PPP/BMAC, en comparación con sujetos similares con osteoartritis menos severa (Outerbridge Grado < o igual a 3).

   Hipótesis 2.2: Los sujetos con osteoartritis severa (Outerbridge Grado 4, clasificado artroscópicamente) tendrán mejoras inferiores en las PROM 12 meses después del tratamiento artroscópico de la patología del labrum con aplicación de PRP/PPP/BMAC, en comparación con sujetos similares con osteoartritis menos severa (Outerbridge Grado < o igual a 3).

   Hipótesis. 2.3: La hipótesis 2.1-2.3 se cumplirá a los 24 meses y más.

   Hipótesis exploratoria: Los sujetos con osteoartritis moderada (Outerbridge Grado 2-3) tratados con la aplicación de PRP/PPP/BMAC tendrán mejoras significativamente mayores en las RPM en comparación con sujetos similares que no recibieron la aplicación de PRP/PPP/BMAC.

3. Descripción general del diseño del estudio Ensayo controlado aleatorio (RCT) prospectivo, simple ciego de pacientes con patologías del labrum acetabular sometidos a artroscopia de cadera que compara los resultados de los sujetos que reciben tratamiento del labrum solo versus sujetos que reciben tratamiento del labrum con la aplicación concomitante de PRP/PPP/BMAC . Independientemente de la asignación del tratamiento, no se modificará la técnica quirúrgica del PI, incluidos, entre otros, la colocación del portal inicial, el manejo capsular, el tratamiento de las lesiones del labrum (es decir, desbridamiento, reparación, aumento, reconstrucción) o la necesidad de realizar osteoplastias femorales y/o acetabulares.

Los sujetos con patologías del labrum acetabular sintomáticas y clínicamente indicados para la intervención quirúrgica serán debidamente autorizados por el IP para la artroscopia de cadera. El PI comenta de forma rutinaria su uso de la aplicación PRP/PPP/BMAC y mencionará brevemente que esta intervención está disponible, si está clínicamente indicada durante el tiempo de la cirugía.

Después del proceso de consentimiento quirúrgico, un miembro del equipo de investigación introducirá a los sujetos potenciales al estudio. A los pacientes que no estén interesados ​​en participar en el estudio aún se les puede ofrecer la solicitud PRP/PPP/BMAC, pero se les informará que el costo/cargo hospitalario asociado debe cubrirse de su bolsillo (es decir, el costo directo para el paciente). Los pacientes interesados ​​y dispuestos a participar en el estudio tendrán sus consentimientos quirúrgicos verificados para incluir la posible aplicación de PRP/PPP/BMAC.

Se realizará un seguimiento de los sujetos utilizando medidas de resultados validadas informadas por el paciente (PROM, consulte a continuación), junto con la revisión de la historia clínica para el examen físico y los resultados de imágenes radiográficas/avanzadas para realizar un seguimiento de su progreso a lo largo del estudio y continuarán mientras estén un paciente del PI. Los procedimientos del estudio estarán completos cuando el último sujeto inscrito complete el seguimiento de 20 años y complete las encuestas correspondientes.

Los sujetos se someterán al procedimiento bajo anestesia general y se colocarán en posición supina sobre una mesa de distracción de cadera. Después de la colocación del portal y el establecimiento del acceso intraarticular, el IP evaluará la extensión del daño y la calidad del tejido del labrum, las superficies condrales, el cartílago de la zona de transición y la unión condrolabral intraoperatoriamente, bajo visualización artroscópica directa.

Para los pacientes con daño limitado o cambios degenerativos en el labrum, las superficies articulares, el cartílago de la zona de transición y la unión condrolabral, el procedimiento se llevará a cabo de manera estándar (sin procedimientos/intervenciones intraoperatorias específicas del estudio), como PRP/PPP/ La aplicación de BMAC no está clínicamente indicada en estos pacientes. Estos pacientes que no cumplan con las indicaciones clínicas para la aplicación de PRP/PPP/BMAC serán estratificados en una cohorte terciaria para servir como "controles" (la aleatorización no se aplicará a estos pacientes), pero continuarán recibiendo encuestas posteriores a través de REDCap para rastrear su progreso funcional y sus resultados.

Por el contrario, para pacientes con evidencia de daño o cambios degenerativos en el labrum (es decir, clasificación de desgarro del labrum de Beck ≥ 1), superficies articulares (es decir, grado de Outerbridge ≥ 2), cartílago de la zona de transición (es decir, clasificación ALAD ≥ 2), y/ o unión condrolabral (es decir, clasificación de unión condrolabral de Beck ≥ 1), el tratamiento posterior dependerá de su asignación de tratamiento (descrito a continuación). Los pacientes serán asignados aleatoriamente a los brazos de tratamiento utilizando un algoritmo informático.

• Brazo SIN TRATAMIENTO: Los pacientes se someterán a una artroscopia de cadera para el tratamiento de su patología del labrum.
• Grupo TRATAMIENTO: Los pacientes asignados al azar para recibir BMAC se someterán a una artroscopia de cadera y recibirán una aplicación de PRP/PPP/BMAC a través del método estandarizado de recolección, procesamiento y aplicación del PI.

Cabe destacar que la aspiración de médula ósea del cuerpo del ilion se realizará a través de uno de los portales artroscópicos. En ciertas situaciones, dependiendo de las restricciones anatómicas, se puede crear un portal artroscópico adicional para recolectar médula ósea de manera segura. Sin embargo, dada la variación normal en el número de portales de artroscopia creados, sería desconocido para el paciente, por lo tanto ciego, si se extrajo médula ósea.

Además, como se describe en el documento de consentimiento informado, los pacientes no sabrán a qué brazo de tratamiento se asignan al azar para evitar confundir los resultados de los PROM que completen. Independientemente del brazo del estudio de investigación, los pacientes no conocerán el tratamiento que reciben durante el período del estudio.

Este uso fuera de etiqueta* de la aplicación de PRP/PPP/BMAC durante la artroscopia de cadera se ha adoptado para convertirse en el estándar de atención de IP hasta la fecha. Sin embargo, hasta la fecha, no se ha demostrado que sea superior a la ausencia de su uso en la práctica clínica y, por lo tanto, se está investigando como una intervención específica de investigación en comparación con la artroscopia de cadera de atención estándar sin PRP/PPP/BMAC. Al iniciar este ECA propuesto, el fondo de investigación de IP pagará los costos asociados del procedimiento PRP/PPP/BMAC si los sujetos se inscriben y se asignan al azar al brazo de tratamiento de este estudio. Los pacientes que deseen recibir la aplicación de PRP/PPP/BMAC durante su artroscopia de cadera (si está clínicamente indicado intraoperatoriamente, tras la visualización/evaluación artroscópica del labrum/superficies condrales/unión condrolabral), pero que no son aptos para la aleatorización/inscripción en el estudio, pueden optar por pagar esta intervención de su bolsillo (es decir, cargo directo al paciente).

Al aceptar participar en este ECA, los sujetos estarán dando su consentimiento para:

• Ser aleatorizado en un brazo de tratamiento que recibirá o no la aplicación de PRP/PPP/BMAC, si está clínicamente indicado en el momento de la cirugía.
• Acepte estar 'cegado' a su asignación de tratamiento asignada (es decir, a los sujetos no se les informará a qué grupo de tratamiento fueron asignados al azar)
• Acepte completar encuestas de resultados y PROM antes de la cirugía y en intervalos regulares programados hasta 20 años después de la operación.

• Acepte ser contactado por correo electrónico/teléfono por el equipo del estudio para la distribución de la encuesta, seguimiento con preguntas sobre las respuestas de la encuesta y posibles recordatorios sobre la finalización de la encuesta.

  • La técnica de aplicación de PRP/PPP/BMAC está de acuerdo con las pautas/consideraciones de la Administración Federal de Medicamentos (FDA) bajo la sección 361 de la Ley del Servicio de Salud Pública (PHS) y el Título 21 del Código de Regulaciones Federales (CFR) Parte 1271 para el criterio de mínima manipulación y uso homólogo. Por lo tanto, la diferencia entre los pacientes no inscritos y los participantes del estudio inscritos es la posibilidad (asignación aleatoria pendiente) de recolección, procesamiento y aplicación de PRP/PPP/BMAC. Fuera del estudio, los pacientes pueden solicitar la aplicación de PRP/PPP/BMAC durante la artroscopia de cadera con el Dr. Martin. Sin embargo, estos pacientes serán responsables de los gastos de bolsillo asociados del procedimiento si el Dr. Martin considera que la aplicación de PRP/PPP/BMAC está clínicamente indicada.