PRP、PPP 和 BMAC 对髋关节镜检查治疗髋臼盂唇病变后功能结果的影响 (PRP; PPP; BMAC)

1. 背景 盂唇病理的手术治疗已经发展到反映了我们目前对损伤机制和由此产生的髋关节功能障碍的理解。 盂唇病理的矫正提出了技术挑战，目前存在许多技术。 盂唇撕裂的初步治疗包括对受影响区域的骨性髋臼表面进行完全切除或清创。 这样做的优点是可以急剧减轻髋部疼痛，但后来开创性的生物力学研究表明，这会损害髋部的机械完整性。 除了发现盂唇和邻近关节软骨发生严重退行性改变的病例外，由于日益增长的需求，盂唇切除/清创已基本上被强调盂唇组织和血流保留的技术（即修复、增强、重建）所取代。大量证据报告改善了功能结果。

   修复技术的重点是通过重建盂唇的自然位置和髋臼边缘的轮廓来恢复功能解剖结构。 与修复膝盖半月板撕裂类似，恢复撕裂盂唇的解剖足迹将重建正常的关节生物力学。 盂唇损伤常见于股骨髋臼撞击，是早期症状的常见来源。 因此，在盂唇修复过程中，可能需要同时纠正骨凸轮损伤、钳损伤或两者，以防止盂唇再次损伤。 凸轮和钳形病变的矫正需要分别进行股骨颈截骨术（股骨颈修整）和髋臼成形术（骨性髋臼边缘修整）。

   关节软骨的内在愈合能力有限，并且病理学经常导致组织逐渐恶化。 此外，许多在三十岁和四十岁出现髋部疼痛的患者在关节镜检查时已经观察到骨关节炎变化。 有人提出，盂唇撕裂导致的髋部生物力学改变会增加髋部的压力，导致软骨磨损加快。 此外，之前的文献已经表明，与骨关节炎较少的类似患者相比，接受髋关节镜检查的中度至重度骨关节炎患者与术后结果较差之间存在显着相关性。 因此，尽管髋臼盂唇修复技术取得了显着进展，但仍然需要能够保留髋臼软骨和软骨盂唇连接处的创新，以改善这些患者的预后。

   最近，鉴于分离成分的特性，骨髓抽吸浓缩物 (BMAC) 因其治疗 OA 和减缓软骨退化进展的理论潜力而受到关注。 BMAC 含有骨髓成分，包括间充质基质细胞 (MSC)、血小板、红细胞和白细胞以及造血前体细胞。 骨髓来源的血小板含有生长因子、细胞因子和趋化因子，可以促进伤口愈合、胶原蛋白合成、抑制促炎细胞因子、细胞外基质的产生和软骨细胞增殖。 间充质干细胞是多能的非造血基质细胞，具有自我更新、增殖和分化成软骨、骨或脂肪的能力。 许多组织来源可用于分离 MSC 细胞，包括骨髓、脂肪组织、滑膜、法氏囊、脐带血和骨膜。 据报道，在骨科手术中，骨髓间充质干细胞 (BMSC) 是一种极好的 MSC 来源，通常从髂嵴、股骨远端、肱骨近端和椎骨中采集。

   目前，PI 已采用在关节镜髋臼盂唇修复期间采集、处理和应用的富血小板血浆 (PRP)、贫血小板血浆 (PPP) 和 BMAC 的组合混合物作为他的护理标准。遭遇轻度至中度软骨损伤、软骨盂连接破坏和孤立的软骨损伤/瓣。 PI 之前进行的研究表明，从髂骨体采集骨髓抽吸物不仅是一种安全的操作，而且可以提供与体内其他采集部位相当的结缔组织祖细胞浓度。 此外，从髂骨体采集骨髓抽吸物同时进行关节镜髋臼盂唇修复是有效的，将盂唇的采集和修复限制为一次手术，并将该手术限制为仅一个手术部位。 关于临床结果，PI 最近发表了一项基础研究，该研究表明，与未应用 BMAC 的类似患者相比，使用从髂骨体采集的骨髓抽吸浓缩物增强髋臼盂唇修复部位可显着改善中度骨关节炎患者的功能。 此外，Kucharik 等人。据报道，与微骨折相比，在关节镜下盂唇修复时接受全层软骨瓣治疗的患者在 12 个月的随访中，功能结果得到了显着更大的改善。 因此，有必要在第一个随机对照试验 (RCT) 中证明 BMAC 在关节镜盂唇修复过程中应用的可能益处和潜力。

   研究人员建议启动RCT），为研究关节镜下髋臼盂唇修复术中PRP/PPP/BMAC应用的效果提供I级证据。 RCT 将使用当前基于证据的标准护理技术，比较在髋关节镜检查过程中接受和未接受 PRP/PPP/BMAC 应用的受试者的术后结果。 这项研究的结果有可能从根本上改变世界各地髋关节镜检查的实践，并改善无数人的生活。 从管理角度来看，这项研究还可能导致未来 PRP/PPP/BMAC 收获/加工/应用程序的保险覆盖——仅靠回顾性研究不太可能发生这种情况。 另一方面，如果这项研究提供的证据表明 BMAC 并不能显着改善接受髋关节镜检查进行髋臼盂唇修复的患者的功能结果，那么它将提供重要的见解，以防止患者接受额外的手术，而这种额外的手术带来的益处很少或根本没有益处。附加费用。

2. 具体目的和目标 研究目标 1：评估 PRP/PPP/BMAC 应用对髋关节镜检查治疗髋臼盂唇病变后功能结果的影响。

   假设 1.1：与基线相比，接受 BMAC 治疗的受试者在 12 个月时患者报告的结果测量 (PROM) 将显着改善。

   假设 1.2：未接受 BMAC 治疗的受试者在 12 个月时的 PROM 与基线相比将显着改善。

   假设 1.3：与基线相比，在 12 个月时，与未接受 BMAC 应用的受试者相比，接受 BMAC 治疗的受试者的 PROM 改善显着更大。

   假设 1.4：假设 1.1-1.3 在 24 个月及更长时间内成立。

   研究目标 2：评估髋关节镜检查后关节炎负担对功能结果的影响，以解决盂唇病理并同时应用 PRP/PPP/BMAC。

   假设 2.1：与骨关节炎不太严重的类似受试者（Outerbridge 等级 < 或等于3）。

   假设 2.2：与骨关节炎不太严重的类似受试者（Outerbridge 等级<或等于 3）。

   假设。 2.3：假设 2.1-2.3 在 24 个月及更长时间内成立。

   探索性假设：与未接受 PRP/PPP/BMAC 应用的类似受试者相比，接受 PRP/PPP/BMAC 应用治疗的中度骨关节炎（Outerbridge 2-3 级）受试者的 PROM 会有显着更大的改善。

3. 研究设计概述 对接受髋关节镜检查的髋臼盂唇病变患者进行单盲、前瞻性随机对照试验 (RCT)，比较接受单独盂唇治疗的受试者与接受同时应用 PRP/PPP/BMAC 盂唇治疗的受试者的结果。 无论治疗分配如何，PI 的手术技术都不会发生改变，包括但不限于初始门静脉放置、包膜管理、盂唇病变的处理（即清创、修复、增强、重建）或需要进行手术股骨和/或髋臼骨成形术。

具有症状性髋臼盂唇病变且临床需要手术干预的受试者将得到 PI 的适当同意进行髋关节镜检查。 PI 例行讨论他对 PRP/PPP/BMAC 应用的使用，并会简要提及如果手术期间有临床指征，可以使用这种干预措施。

在手术同意程序之后，研究团队的一名成员将向潜在受试者介绍该研究。 不感兴趣参与研究的患者可能仍会获得 PRP/PPP/BMAC 申请，但会被告知相关费用/医院费用必须自付费用（即患者的直接费用）。 有兴趣并愿意参与该研究的患者将获得其手术同意书，以包括 PRP/PPP/BMAC 的可能应用。

将使用经过验证的患者报告结果指标（PROM - 见下文）对受试者进行跟踪，同时审查体检记录和放射线/高级成像结果，以跟踪他们在整个研究过程中的进展，并且只要他们在研究中，就会继续进行PI 的患者。 当最后一名入组受试者完成20年随访并完成相应调查时，研究程序即告完成。

受试者将在全身麻醉下接受手术，并将仰卧在髋部牵引床上。 放置门户并建立关节内通道后，PI 将在术中在直接关节镜观察下评估盂唇、软骨表面、过渡区软骨和软骨盂连接处的损伤程度和组织质量。

对于盂唇、关节面、过渡区软骨和软骨唇交界处损伤或退行性变化有限的患者，手术将以标准方式进行（没有任何研究特定的术中程序/干预措施）-如 PRP/PPP/ BMAC 应用在这些患者中没有临床指征。 这些不符合 PRP/PPP/BMAC 应用临床指征的患者将被分层到第三队列中作为“对照”（随机化不适用于这些患者），但将继续通过 REDCap 接受后续调查以追踪他们的功能进展和结果。

相反，对于有证据表明盂唇（即 Beck 盂唇撕裂分类 ≥ 1）、关节面（即 Outerbridge 等级 ≥ 2）、过渡区软骨（即 ALAD 分类 ≥ 2）和/或有损伤或退行性改变的患者或软骨盂唇交界处（即 Beck 软骨盂唇交界处分类 ≥ 1），后续治疗将取决于其治疗分配（概述如下）。 将使用计算机算法将患者随机分配到治疗组。

• 无治疗手臂：患者将接受髋关节镜检查以治疗盂唇病理。
• 治疗组：随机分配接受 BMAC 的患者将接受髋关节镜检查，并通过 PI 的标准化采集、处理和应用方法接受 PRP/PPP/BMAC 应用。

值得注意的是，从髂骨体抽吸骨髓将通过关节镜入口之一进行。 在某些情况下，根据解剖学限制，可以创建额外的关节镜入口以安全地采集骨髓。 然而，考虑到所创建的关节镜检查入口数量的正常变化，患者将不知道是否采集了骨髓，从而导致失明。

此外，正如知情同意文件中所述，患者将不知道他们被随机分配的治疗组，以避免混淆他们完成的 PROM 的结果。 无论研究组如何，患者都将对他们在研究期间接受的治疗不知情。

这种在髋关节镜检查期间超适应症*使用 PRP/PPP/BMAC 应用程序已被采用，成为迄今为止 PI 的护理标准。 然而，迄今为止，尚未证明它在临床实践中优于不使用它的情况，因此，与不使用 PRP/PPP/BMAC 的标准护理髋关节镜检查相比，它正在作为一种研究特异性干预措施进行研究。 在这项拟议的 RCT 启动后，如果受试者被纳入并随机分配到本研究的治疗组，PI 的研究基金将支付 PRP/PPP/BMAC 程序的相关费用。 希望在髋关节镜检查期间接受 PRP/PPP/BMAC 应用的患者（如果术中临床指征 - 根据关节镜可视化/评估盂唇/软骨表面/软骨唇交界处），但不适合随机化/研究入组，可以选择自费支付此干预费用（即直接向患者收费）。

通过同意参加本随机对照试验，受试者将同意：

• 如果手术时有临床指征，则被随机分配到接受或不接受 PRP/PPP/BMAC 应用的治疗组。
• 同意对分配的治疗分配“不知情”（即，受试者不会被告知他们被随机分配到哪个治疗组）
• 同意在手术前以及术后 20 年内定期完成结果和 PROM 调查。

• 同意研究团队通过电子邮件/电话联系以分发调查、跟进有关调查回复的问题以及有关调查完成的可能提醒。

  • PRP/PPP/BMAC 应用技术符合联邦药物管理局 (FDA) 公共卫生服务 (PHS) 法案第 361 条和联邦法规 (CFR) 第 21 章第 1271 部分的指导方针/考虑因素最少的操作和同源使用。 因此，未入组患者和入组研究参与者之间的差异在于 PRP/PPP/BMAC 收获、处理和应用的可能性（待随机化）。 在研究之外，患者可以要求在 Martin 博士的髋关节镜检查期间应用 PRP/PPP/BMAC。 然而，如果 Martin 博士认为 PRP/PPP/BMAC 应用有临床指征，这些患者将自行承担手术的相关自付费用。