Effekt av PRP, PPP og BMAC på funksjonelle resultater etter hofteartroskopi for acetabulære labrale patologier (PRP; PPP; BMAC)

1. Bakgrunn Kirurgisk behandling av labral patologi har utviklet seg for å gjenspeile vår nåværende forståelse av skademekanismen og resulterende hoftedysfunksjon. Korrigering av labral patologi er en teknisk utfordring, og mange teknikker eksisterer for tiden. Innledende behandling av labrale tårer inkluderte fullstendig reseksjon eller debridering til den benete acetabulære overflaten av den berørte regionen. Dette hadde fordelen av å akutt redusere hoftesmerter, men ble senere vist av seminale biomekaniske studier å kompromittere hoftens mekaniske integritet. Med unntak av tilfeller som er funnet å ha dype degenerative endringer i labrale og tilstøtende leddbrusk, har labral reseksjon/debridement i stor grad blitt erstattet av teknikker som legger vekt på bevaring av labrale vev og blodstrøm (dvs. reparasjon, forsterkning, rekonstruksjon) på grunn av en voksende bevismateriale som rapporterer forbedrede funksjonelle resultater.

   Reparasjonsteknikker fokuserer på å gjenopprette funksjonell anatomi ved å reetablere labrums opprinnelige posisjon og kontur på kanten av acetabulum. I likhet med å reparere en revet menisk i kneet, vil gjenoppretting av det anatomiske fotavtrykket til et revet labrum rekonstituere normal leddbiomekanikk. Labrale skader sees ofte ved femoroacetabulær impingement og er en vanlig kilde til tidlig symptomatologi. Under labral reparasjon kan det derfor være nødvendig med samtidig korrigering av benkamlesjoner, pincerlesjoner eller begge for å forhindre gjenskader av labrum. Korreksjon av kam- og tanglesjoner krever henholdsvis lårhals-osteoplastikk (trimming av lårhals) og acetabuloplastikk (trimming av den benete acetabulære kanten).

   Leddbrusk har begrenset iboende helbredende kapasitet og patologi resulterer ofte i gradvis og progressiv vevsforringelse. Dessuten har mange pasienter med hoftesmerter i det tredje og fjerde tiåret av livet allerede artroseforandringer observert på tidspunktet for artroskopi. Det har blitt foreslått at endret biomekanikk i hoften som følge av en labral rift kan øke belastningene gjennom hoften og forårsake raskere progresjon av bruskslitasje. Dessuten har tidligere litteratur illustrert den signifikante sammenhengen mellom pasienter med moderat til alvorlig artrose som gjennomgår hofteartroskopi og dårligere postoperative utfall sammenlignet med lignende pasienter med mindre artrose. Selv om det har vært bemerkelsesverdige fremskritt innen acetabulære labrale reparasjonsteknikker, fortsetter det å være etterspørsel etter en innovasjon som kan bevare den acetabulære brusken og chondrolabral-krysset for å forbedre resultatene hos disse pasientene.

   Nylig, gitt egenskapene til de isolerte komponentene, har benmargsaspiratkonsentrat (BMAC) fått oppmerksomhet for sitt teoretiske potensial for å behandle OA og bremse progresjonen av bruskforringelse. BMAC inneholder margelementer inkludert mesenkymale stromale celler (MSC), blodplater, røde og hvite blodceller og hematopoietiske forløpere. Benmargsavledede blodplater inneholder vekstfaktorer, cytokiner og kjemokiner, som kan fremme sårheling, kollagensyntese, undertrykkelse av pro-inflammatoriske cytokiner, produksjon av ekstracellulær matrise og kondrocyttproliferasjon. MSC-er er multipotente, ikke-hematopoietiske stromaceller med kapasitet til å fornye seg selv, proliferere og differensiere til brusk, bein eller fett. Tallrike vevskilder kan brukes til å isolere MSC-celler, inkludert benmarg, fettvev, synovial membran, bursa, navlestrengsblod og periosteum. Innen ortopediske prosedyrer har benmargsavledede MSC-er (BMSC-er) blitt rapportert å være en utmerket kilde til MSC-er og høstes ofte fra hoftekammen, distale femur, proksimale humerus og vertebrae.

   For tiden har PI tatt i bruk bruken av en kombinert blanding av blodplaterikt plasma (PRP), blodplatefattig plasma (PPP) og BMAC som høstes, behandles og påføres under artroskopisk acetabulær labral reparasjon som standard for omsorg når støter på mild til moderat bruskskade, nedbrytning av kondrolabrale overganger og isolerte kondrale lesjoner/klaffer. Tidligere studier utført av PI har vist at høsting av benmargsaspirat fra kroppen av ilium ikke bare er en sikker prosedyre, men gir også en konsentrasjon av bindevevs stamceller som er sammenlignbare med andre høstingssteder i kroppen. Videre er det effektivt å høste benmargsaspirat fra kroppen av ilium samtidig med artroskopisk acetabulær labral reparasjon, begrense innhøsting og reparasjon av labrum til én prosedyre, og begrenser prosedyren til bare ett prosedyrested. Når det gjelder kliniske resultater, publiserte PI nylig en grunnleggende studie som viste at utvidelse av det acetabulære labrale reparasjonsstedet med benmargsaspiratkonsentrat høstet fra kroppen av ilium resulterte i betydelig større funksjonelle forbedringer hos pasienter med moderat slitasjegikt sammenlignet med lignende pasienter uten BMAC-applikasjon . I tillegg har Kucharik et al. rapporterte at pasienter med full-tykkelse kondrale klaffer behandlet med BMAC på tidspunktet for artroskopisk labral reparasjon, sammenlignet med mikrofraktur, opplevde signifikant større forbedringer i funksjonelle resultater ved 12 måneders oppfølging. Derfor er det nødvendig å demonstrere de mulige fordelene og potensialet ved BMAC-applikasjon under artroskopisk labral reparasjon i den første randomiserte kontrollerte studien (RCT).

   Etterforskerne foreslår initiering av RCT) for å gi nivå I-bevis for undersøkelse av effekten av PRP/PPP/BMAC-påføring under artroskopisk acetabulær labral reparasjon. RCT vil sammenligne postoperative utfall mellom forsøkspersoner som får og ikke mottar PRP/PPP/BMAC-applikasjon under hofteartroskopi for acetabulære labrale patologier ved bruk av gjeldende, evidensbaserte standardbehandlingsteknikker. Resultatene av denne studien har potensial til å fundamentalt endre praksisen med hofteartroskopi over hele verden og føre til forbedring av utallige liv. Fra et administrativt perspektiv kan denne studien også resultere i fremtidig forsikringsdekning for PRP/PPP/BMAC høsting/behandling/applikasjonsprosedyre - noe som neppe vil skje fra retrospektive studier alene. På den annen side, hvis denne studien gir bevis for at BMAC ikke signifikant forbedrer de funksjonelle resultatene til pasienter som gjennomgår hofteartroskopi for acetabulær labral reparasjon, vil den gi kritisk innsikt for å forhindre at pasienter gjennomgår en tilleggsprosedyre som gir minimal eller ingen fordel ved en ekstra kostnader.

2. Spesifikke mål og mål Studiemål 1: Å vurdere effekten av PRP/PPP/BMAC-applikasjon på funksjonelle utfall etter hofteartroskopi for å adressere acetabulære labrale patologier.

   Hypotese 1.1: Pasienter behandlet med BMAC vil ha signifikant forbedrede pasientrapporterte resultatmål (PROMs) etter 12 måneder sammenlignet med baseline.

   Hypotese 1.2: Personer behandlet uten BMAC vil ha signifikant forbedrede PROMs etter 12 måneder sammenlignet med baseline.

   Hypotese 1.3: Personer behandlet med BMAC vil ha signifikant større forbedringer i PROMs sammenlignet med forsøkspersoner som ikke mottok BMAC-søknad etter 12 måneder sammenlignet med baseline.

   Hypotese 1.4: Hypotese 1.1-1.3 vil gjelde etter 24 måneder og utover.

   Studiemål 2: Å evaluere effekten av artrittbelastning på funksjonelle utfall etter hofteartroskopi for å adressere labrale patologier med samtidig PRP/PPP/BMAC-applikasjon.

   Hypotese 2.1: Personer med alvorlig artrose (Outerbridge Grade 4, gradert artroskopisk) vil ha dårligere PROM-forbedringer 12 måneder etter artroskopisk behandling av labral patologi uten PRP/PPP/BMAC-applikasjon, sammenlignet med lignende forsøkspersoner med mindre alvorlig artrosegradritt (Outerbridgeartritt < eller lik 3).

   Hypotese 2.2: Personer med alvorlig slitasjegikt (Outerbridge Grad 4, gradert artroskopisk) vil ha dårligere PROM-forbedringer 12 måneder etter artroskopisk behandling av labral patologi med PRP/PPP/BMAC-applikasjon, sammenlignet med lignende personer med mindre alvorlig artrosegradritt ( lik 3).

   Hypotese. 2.3: Hypotese 2.1-2.3 vil gjelde etter 24 måneder og utover.

   Utforskende hypotese: Personer med moderat artrose (Outerbridge Grade 2-3) behandlet med PRP/PPP/BMAC-applikasjon vil ha signifikant større forbedringer i PROM sammenlignet med lignende forsøkspersoner som ikke mottok PRP/PPP/BMAC-applikasjon.

3. Generell beskrivelse av studiedesign Enkeltblind, prospektiv randomisert kontrollert studie (RCT) av pasienter med acetabulære labrale patologier som gjennomgår hofteartroskopi, som sammenligner resultatene fra forsøkspersoner som får behandling av labrum alene versus forsøkspersoner som får behandling av labrum med samtidig PRP/PPP/BMAC-applikasjon . Uavhengig av behandlingstildeling, vil det ikke bli gjort endringer i PIs kirurgiske teknikk, inkludert men ikke begrenset til initial portalplassering, kapselbehandling, adressering av labrale lesjoner (dvs. debridering, reparasjon, forsterkning, rekonstruksjon) eller behovet for å utføre lårbens- og/eller acetabulære osteoplastikker.

Pasienter med symptomatiske acetabulære labrale patologier og som er klinisk indisert for kirurgisk inngrep, vil få passende samtykke til hofteartroskopi av PI. PI diskuterer rutinemessig sin bruk av PRP/PPP/BMAC-applikasjonen og vil kort nevne at denne intervensjonen er tilgjengelig hvis det er klinisk indisert i løpet av operasjonstiden.

Etter den kirurgiske samtykkeprosessen vil potensielle forsøkspersoner bli introdusert for studien av et medlem av forskerteamet. Pasienter som ikke er interessert i å delta i studien kan fortsatt bli tilbudt PRP/PPP/BMAC-søknad, men vil bli informert om at de tilknyttede kostnadene/sykehusavgiften må dekkes ut av lommen (dvs. direkte kostnader for pasienten). Pasienter som er interessert og villige til å delta i studien vil få bekreftet sitt kirurgiske samtykke for å inkludere mulig bruk av PRP/PPP/BMAC.

Forsøkspersonene vil bli sporet ved hjelp av validerte pasientrapporterte utfallsmål (PROMs - se nedenfor), sammen med gjennomgang av journalen for fysisk undersøkelse og radiografiske/avanserte avbildningsfunn for å spore fremgangen gjennom hele studien og vil fortsette så lenge de er en pasient av PI. Studieprosedyrer vil være fullført når det siste påmeldte emnet fullfører 20-års oppfølging og fullfører de tilsvarende undersøkelsene.

Forsøkspersonene vil gjennomgå prosedyren under generell anestesi og vil bli plassert liggende på et hoftedistraksjonsbord. Etter portalplassering og etablering av intraartikulær tilgang, vil PI evaluere skadeomfanget og vevskvaliteten til labrum, kondrale overflater, overgangssonebrusk og chondrolabral junction intraoperativt, under direkte artroskopisk visualisering.

For pasienter med begrenset skade eller degenerative forandringer i labrum, leddflater, overgangssonebrusk og kondrolabrale koblinger, vil prosedyren bli utført på standard måte (uavhengig av eventuelle studiespesifikke intraoperative prosedyrer/intervensjoner) - som PRP/PPP/ BMAC-applikasjon er ikke klinisk indisert hos disse pasientene. Disse pasientene som ikke oppfyller de kliniske indikasjonene for PRP/PPP/BMAC-applikasjon vil bli stratifisert i en tertiær kohort for å tjene som "kontroller" (randomisering vil ikke gjelde for disse pasientene), men vil fortsette å motta påfølgende undersøkelser via REDCap for å spore deres funksjonelle fremgang og resultater.

Omvendt, for pasienter med tegn på skade eller degenerative endringer i labrum (dvs. Beck Labral Tear Classification ≥ 1), leddflater (dvs. Outerbridge Grade ≥ 2), overgangssonebrusk (dvs. ALAD-klassifisering ≥ 2), og/ eller chondrolabral junction (dvs. Beck Chondrolabral Junction Classification ≥ 1), vil påfølgende behandling være avhengig av deres behandlingstildeling (skissert nedenfor). Pasienter vil bli randomisert inn i behandlingsarmer ved hjelp av en datamaskinalgoritme.

• INGEN BEHANDLING Arm: Pasienter vil gjennomgå hofteartroskopi for behandling av labral patologi.
• BEHANDLING Arm: Pasienter som er tilfeldig tildelt for å motta BMAC vil gjennomgå hofteartroskopi og vil motta PRP/PPP/BMAC søknad gjennom PIs standardiserte metode for høsting, prosessering og påføring.

Spesielt vil benmargsaspirasjon fra kroppen til ilium bli utført gjennom en av de artroskopiske portalene. I visse situasjoner, i påvente av anatomiske begrensninger, kan det opprettes en ekstra artroskopisk portal for å trygt høste benmarg. Men gitt den normale variasjonen i antall artroskopiportaler som er opprettet, ville det være ukjent for pasienten, og dermed blindet, om benmarg ble høstet.

I tillegg, som skissert i det informerte samtykkedokumentet, vil pasienter bli blindet for hvilken behandlingsarm de er randomisert for å unngå å forvirre resultatene av PROMene de fullfører. Uavhengig av forskningsstudiearm vil pasienter bli blindet for behandlingen de får i løpet av studieperioden.

Denne off-label* bruken av PRP/PPP/BMAC-påføring under hofteartroskopi har blitt tatt i bruk for å bli PIs standard for omsorg til dags dato. Til dags dato har det imidlertid ikke vist seg å være bedre enn fraværet av bruk i klinisk praksis, og derfor blir det undersøkt som en forskningsspesifikk intervensjon sammenlignet med standardbehandling av hofteartroskopi uten PRP/PPP/BMAC. Ved igangsetting av denne foreslåtte RCT vil PIs forskningsfond betale for de tilhørende kostnadene ved PRP/PPP/BMAC-prosedyren dersom forsøkspersonene blir registrert og randomisert til behandlingsarmen i denne nåværende studien. Pasienter som ønsker å motta PRP/PPP/BMAC-applikasjon under hofteartroskopi (hvis klinisk indisert intraoperativt - ved artroskopisk visualisering/vurdering av labrum/kondroloverflater/kondrolabrale overganger), men som ikke er mottakelige for randomisering/studieregistrering, kan velge å betale for denne intervensjonen ut av lommen (dvs. direkte kostnad til pasienten).

Ved å godta å delta i denne RCT, vil forsøkspersonene samtykke til:

• Bli randomisert til en behandlingsarm som enten vil eller ikke vil motta PRP/PPP/BMAC søknad, hvis det er klinisk indisert på tidspunktet for operasjonen.
• Godta å bli "blind" for deres tildelte behandlingstildeling (dvs. forsøkspersoner vil ikke bli fortalt hvilken behandlingsgruppe de ble randomisert til)
• Godta å fullføre utfalls- og PROM-undersøkelser før operasjon og med regelmessige intervaller opp til 20 år postoperativt.

• Godta å bli kontaktet via e-post/telefon av studieteamet for undersøkelsesdistribusjon, oppfølging med spørsmål om undersøkelsessvar og mulige påminnelser om fullføring av undersøkelsen.

  • PRP/PPP/BMAC-påføringsteknikken er i samsvar med Federal Drug Administrations (FDA) retningslinjer/hensyn i henhold til seksjon 361 av Public Health Service (PHS) Act og Tittel 21 Code of Federal Regulations (CFR) Part 1271 for kriteriet om minimal manipulasjon og homolog bruk. Dermed er forskjellen mellom ikke-registrerte pasienter og påmeldte studiedeltakere muligheten (i påvente av randomisering) for PRP/PPP/BMAC høsting, prosessering og påføring. Utenfor studien kan pasienter be om påføring av PRP/PPP/BMAC under hofteartroskopi med Dr. Martin. Imidlertid vil disse pasientene være ansvarlige for de tilknyttede utgiftene til prosedyren dersom Dr. Martin anser PRP/PPP/BMAC-applikasjonen som klinisk indisert.