レミフェンタニルの標的制御注入とEBUS-TBNA中の意識的鎮静のための標準治療との比較

気管支内超音波ガイド下経気管支針吸引術 (EBUS-TBNA) は、肺がんの診断や縦隔リンパ節 (LN) の病期分類に大きな関連性をもつ低侵襲処置です。 適切な鎮静は、患者の快適さと耐性を向上させ、診断率にプラスの影響を与える可能性があるため、処置の重要な部分です。 特に禁忌でない限り、光ファイバー気管支鏡検査を受ける患者の標準治療ともみなされます。

異なるレベルの鎮静（意識のある鎮静から中程度の鎮静、深い鎮静まで）を選択することは常に困難であり、現在まで標準化された実践は存在しません。 気管支内ステントの留置などの追加処置が必要な場合、または患者の動きを制限して処置をより適切にするために、深い鎮静が好まれる場合があります。 残りのケースでは、意識的な鎮静により、呼吸器や心臓血管の機能に影響を与えることなく、臨床上の要求に応じて文句を言うことができ、咳反射が軽減され、十分な嚥下能力が維持されます。

不適切な鎮静は、呼吸抑制や停止、低酸素症や高炭酸ガス血症、心血管系や神経系の副作用などの重篤な合併症を引き起こす可能性があります。

鎮静に一般的に使用される薬剤には、プロポフォール、ベンゾジアゼピンとオピオイドの組み合わせが含まれます。 ただし、場合によっては過剰な鎮静につながり、悪影響が生じる可能性があるため、理想的な鎮静レベルを達成することは困難な場合があります。 患者が肺疾患、肥満、心臓病を患っている場合、これらのリスクはさらに大きくなります。 逆に、鎮静下では患者に不快感を与え、医療提供者にとっては困難な処置となる可能性があります。 さらに、ベンゾジアゼピンと中持続型オピオイドは手術が終了した後も効果が持続するため、これらの薬剤の悪影響は手術期間中持続します。

最近の症例シリーズで、Scarlataらは、TCIレミフェンタニルプロトコルの安全性と有効性の予備的証拠を提供し、気管支鏡医にとって理想的で効果的な状態を提供し、患者にとって満足のいく快適さを提供した。

レミフェンタニルの TCI 持続注入プロトコルを使用すると、この短時間作用型オピオイドの鎮静、鎮痛、鎮咳の能力を活用でき、患者に適切なレベルの快適さを確保すると同時に側臥位の発生率を低下させる意識的な鎮静レベルを達成できます。深い鎮静に特有の効果。 患者は連絡可能な状態を維持し、呼吸や嚥下などのコマンドに応答して実行できます。

TCI は、薬剤の注入が遠隔制御される継続的な薬剤投与の方法です。 さまざまな投与アルゴリズムがあり、効果部位 (CNS) と血漿中の両方で標的濃度を滴定する可能性があります。

覚醒している患者への挿管中に TCI によって投与されるレミフェンタニルの有効性と、プロポフォール注入などの他の技術と比較したレミフェンタニルの利点を確認する多くの研究があります。 ある研究では、気管支内視鏡検査に対するレミフェンタニルとプロポフォールの注入の有効性が確認されましたが、注入には TCI 技術は使用されていませんでした。 TCI モードでのレミフェンタニル注入による内視鏡的経気管支針生検手順を評価した臨床研究はありません。

したがって、この研究の目的は、EBUS-TBNA処置中の意識的鎮静のためのTCIにおけるレミフェンタニルの投与、患者と術者の満足度、および標準的なものと比較した相対的な利点と欠点を評価するための前向きランダム化対照試験を実施することである。ミダゾラムおよび/またはフェンタニルおよび/またはプロポフォールによる鎮静プロトコル。

方法 これは、肺癌の縦隔病期分類のためにEBUS-TBNAを受けている30人の患者を対象とした単一施設の無作為化研究者主導臨床試験である。 患者は、2 つのグループのうちの 1 つにランダムに割り当てられました。 グループ 1「レミフェンタニル TCI」（実験グループ）：患者は、3 ～ 6 ng/ml を目標とするレミフェンタニル TCI を注入する意識下鎮静下で EBUS-TBNA 処置を実施しました。グループ 2「標準」(対照グループ): 患者は、臨床上のニーズ (興奮、不満足なレベルの鎮静の有無など) に基づいて、屈折ボーラスでミダゾラムおよび/またはフェンタニルおよび/またはプロポフォールを併用して意識的鎮静状態で EBUS-TBNA 処置を実施しました。協力的な患者）および麻酔科医の臨床判断に従ってください。

署名されたインフォームドコンセントを取得した後、患者は「レミフェンタニル TCI」または「スタンダード」のグループに 1:1 でランダムに割り当てられました。 ランダム化にはリサーチ ランダマイザー ソフトウェア (iRANDOMIZER-SHMOOPI LLC-バージョン 2.5) を使用しました。 気管支鏡医とアンケートを管理する研究助手は両方とも、割り当てられたグループについて知らされていなかった。 患者の治療に携わる麻酔科医の目を盲目にすることは不可能でした。

この研究で使用される手順は、ヘルシンキ宣言の原則に準拠しています。

研究治療 ASA スケール、Mallampati スコア、OSAS の存在は、手順の前に記録されました。 また、基礎となる腫瘍疾患、化学療法および/または放射線療法が実施されたかどうか、EBUS-TBNA 検査の適応 (診断、病期分類、再病期分類、または診断と病期分類の両方を同時に行う) に関するデータも収集されました。

内視鏡手術の対象となる患者候補者は、バイタルサインの継続的なモニタリングを受けました。 前胸部誘導による ECG、連続指パルスオキシメトリー、および非侵襲的断続的な血圧測定がモニタリングされました。 各患者は、必要に応じて、鼻用ゴーグルを使用して 3L/分以上の O2 を投与することにより、約 5 分間予備酸素化されました。

リドカインを中咽頭の粘膜レベルで局所的に噴霧しました。 すべての患者の声門面を通過する前に、エコ内視鏡を介して声帯のレベルでオキシブプロカイン 4mg/ml も噴霧されました。

レミフェンタニルグループ意識下鎮静プロトコル (TCI における静脈内レミフェンタニル)。 薬剤の投与は処置の5分前に始まりました。 理想的な目標の達成は、効果部位の 1 ng/ml の初期目標から開始して、3 ～ 6 ng/ml の目標に達するまで、ポンプ上の目標目標を一度に 0.5 ng/ml ずつ徐々に増加させていきます。適切なレベルの鎮静（ラムゼースコア 2 ～ 3）。

自動輸液ポンプ (Infusomat® Space® Large Volume Pump、Braun Medical Inc) によって所望の目標が達成されました。 最大目標にもかかわらず、満足のいくレベルの鎮静に到達しなかった場合は、臨床的に必要に応じてプロポフォールのボーラスを繰り返し投与し、症例を考慮しました。プロトコル障害として。

STANDARDグループの患者は、ミダゾラムおよび/またはフェンタニルおよび/またはプロポフォールのボーラス投与を伴うEBUS-TBNAを実施した。 処置の開始直前に、鎮静レベル（ラムゼースコア2～3）に達するまで、1～2mgのミダゾラムボーラス投与および/または50～100範囲のフェンタニルボーラス投与を受けた。 さらに、臨床上のニーズ（患者の興奮状態、処置の実行が困難であるための術者からの要求）に応じて、プロポフォールを繰り返しボーラス投与することもできたであろう。

実行された処置、処置中に発生したバイタルサインの変化、および鎮静の深さに関するデータが収集されました。

麻酔科医、気管支鏡医、および患者の満足度ツール 処置の最後に、満足度を評価するために患者に満足度アンケートが与えられました。 0～5のリッカート数値スケールを使用して、咳嗽（0なし～5非常に強い）、喉の痛み（0～5）、胸痛（0～5）、息切れ（0呼吸～5悪化）の症状の発現を評価した。呼吸困難）、記憶の存在（0 なし - 5 鮮明な記憶）、周術期の快適さ（0 なし - 5 非常に優れている）。 処置と鎮静を行ったオペレーターには、全体的な満足度を評価する満足度アンケートも実施されました (1 は通常よりもかなり悪い - 5 は通常よりもはるかに良い)。

統計分析 分析は、意図された介入の実際の遵守に関係なく、治療意図に基づいて実行されました。

0.05 以下の両側 p 値は、統計的に有意であるとみなされました。 主要結果を除くすべてのテストは、単なる探索的とみなされます。 個々の項目がスケールから欠落している場合、欠損値の割合、および 10% を超える値が計算された場合、スケール スコアは欠落しているとみなされ、分析に使用できなくなります。 すべての分析はSTATA (StataCorp. 2021年。 Stata 統計ソフトウェア: リリース 17。テキサス州カレッジステーション: StataCorp LLC.)。

結果分析 一次エンドポイントと二次エンドポイントは、連続量的変数に対するスチューデントの t 検定 (または必要に応じてマン-ホイットニー U 検定) および χ2 検定 (またはフィッシャーの直接確率検定) によって 2 つの治療群間で比較されます。 ) 質的変数の場合。

サンプルサイズの決定 以前に発表された当社の症例シリーズでは、レミフェンタニル TCI 群では患者と気管支鏡医の両方の全体的な満足度が非常に高かったことが示されました（標準群の平均値が 2 ～ 3 であるのに対し、平均リッカート スコアは 4/5 以上）文献で入手可能なものとして）。 30 人の患者 (各グループに 15 人) を登録すると、アルファ レベル 0.05 で 80% の検出力が得られます。