Remifentanil Cílová řízená infuze versus standardní péče o vědomou sedaci během EBUS-TBNA

DOSAVADNÍ STAV TECHNIKY Endobronchiální ultrazvukem naváděná transbronchiální jehlová aspirace (EBUS-TBNA) je minimálně invazivní procedura, která získala hlavní význam při diagnostice rakoviny plic a stagingu mediastinálních lymfatických uzlin (LN). Adekvátní sedace je důležitou součástí procedury, protože zlepšuje pacientovo pohodlí a toleranci, což může mít pozitivní vliv na diagnostickou výtěžnost. Je také považována za standardní péči o pacienty podstupující fibrotickou bronchoskopii, pokud není specificky kontraindikována.

Volba různé úrovně sedace (od vědomé přes střední až po hlubokou sedaci) byla vždy náročná a dodnes neexistuje žádná standardizovaná praxe. Hluboká sedace může být preferována v těch případech, kdy jsou vyžadovány další postupy, jako je umístění endobronchiálních stentů, nebo aby byl postup vhodnější omezením pohybu pacienta. Ve zbývajících případech umožňuje sedace při vědomí stěžovat si na klinický požadavek bez ovlivnění respiračních a kardiovaskulárních funkcí, snížení kašlacího reflexu a udržení dostatečné polykací kapacity.

Nevhodná sedace může mít vážné komplikace, včetně respirační deprese nebo dokonce zástavy, hypoxie a/nebo hyperkapnie a kardiovaskulárních a neurologických vedlejších účinků.

Mezi běžně používané léky na sedaci patří propofol a kombinace benzodiazepinů a opioidů. Dosažení ideální úrovně sedace však může být náročné, protože může občas vést k nadměrné sedaci se škodlivými účinky. Tato rizika jsou ještě větší, pokud mají pacienti onemocnění plic, obezitu nebo srdeční onemocnění. Naopak, pod sedace může mít za následek nepohodlí pro pacienta a náročný postup pro poskytovatele zdravotní péče. Dále benzodiazepiny a střednědobě působící opioidy pokračují ve svém účinku i po ukončení výkonu, a tak přetrvávají negativní účinky těchto léků po dobu výkonu.

V nedávné sérii případů Scarlata a kolegové poskytli předběžný důkaz bezpečnosti a účinnosti protokolu TCI remifentanilu, který poskytuje ideální a výkonné podmínky pro bronchoskopisty a uspokojivý komfort pro pacienty.

Použitím protokolu TCI pro kontinuální infuzi Remifentanilu lze využít sedativní, analgetické a antitusické schopnosti tohoto krátkodobě působícího opioidu a dosáhnout takové úrovně sedace při vědomí, která zajišťuje adekvátní úroveň pohodlí pro pacienta a zároveň snižuje výskyt nežádoucích vedlejších účinků. účinky typické pro hlubokou sedaci. Pacient zůstává v kontaktu a může reagovat a provádět příkazy, jako je dýchání, polykání atd.

TCI je metoda kontinuálního podávání léčiva, kdy je infuze léčiva dálkově řízena. Existují různé algoritmy podávání a existuje možnost titrovat cílovou koncentraci jak v místě účinku (CNS), tak v plazmě.

Existuje řada studií potvrzujících účinnost remifentanilu podávaného pomocí TCI během intubace s bdělým pacientem a jeho výhody ve srovnání s jinými technikami, jako je infuze propofolu. Jedna studie stanovila účinnost infuzního remifentanilu a propofolu pro postupy bronchiální endoskopie, ale pro infuzi nepoužívala techniku ​​TCI. Neexistují žádné klinické studie hodnotící postupy endoskopické transbronchiální biopsie jehlou s infuzí remifentanilu v režimu TCI.

Cílem této studie je proto provést prospektivní, randomizovanou, kontrolovanou studii s cílem vyhodnotit podávání remifentanilu v TCI pro sedaci při vědomí během výkonů EBUS-TBNA, míru spokojenosti pacienta a operátora a relativní výhody a nevýhody oproti standardním sedativní protokol s midazolamem a/nebo fentanylem a/nebo propofolem.

METODY Toto je jediné centrum, randomizované, zkoušejícím iniciované klinické hodnocení u 30 pacientů podstupujících EBUS-TBNA pro mediastinální staging rakoviny plic. Pacienti byli náhodně rozděleni do jedné ze dvou skupin: Skupina 1 „REMIFENTANIL TCI“ (experimentální skupina): pacienti prováděli výkon EBUS-TBNA pod sedací při vědomí s infuzí Remifentanilu TCI s cílovou koncentrací mezi 3 a 6 ng/ml; Skupina 2 „STANDARDNÍ“ (kontrolní skupina): pacienti prováděli výkon EBUS-TBNA v sedaci při vědomí s asociací midazolamu a/nebo fentanylu a/nebo propofolu v refrakovaných bolusech na základě klinických potřeb (agitovanost, neuspokojivá úroveň sedace nebo ne kolaborativní pacient) a podle klinického úsudku anesteziologa.

Po získání podepsaného informovaného souhlasu byl pacient náhodně zařazen v poměru 1:1 do skupiny „REMIFENTANIL TCI“ nebo „STANDARD“. Pro randomizaci byl použit výzkumný randomizační software (iRANDOMIZER-SHMOOPI LLC-verze 2.5). Jak bronchoskopista, tak výzkumný asistent administrující dotazníky byli vůči přidělené skupině zaslepeni. Nebylo možné oslepit anesteziology podílející se na péči o pacienta.

Postupy použité v této studii se řídí zásadami Helsinské deklarace.

Léčba ve studii Škála ASA, Mallampatiho skóre a přítomnost OSAS byly zaznamenány před výkonem. Dále byla shromážděna data o základním onkologickém onemocnění, zda byla provedena chemoterapie a/nebo radioterapie, a indikace testu EBUS-TBNA (diagnostický, staging, re-staging, případně diagnostický i staging současně).

Kandidát na endoskopický výkon podstoupil kontinuální monitorování vitálních funkcí. Bylo sledováno EKG s prekordiálními svody, kontinuální pulzní oxymetrie prstu a neinvazivní intermitentní měření krevního tlaku. Každý pacient byl preoxygenován po dobu asi 5 minut podáváním O2 pomocí nosních brýlí rychlostí 3 l/min nebo vyšší, pokud to bylo potřeba.

Lidokain byl topicky nebulizován na úrovni sliznic orofaryngu. Oxybuprokain 4 mg/ml byl také nebulizován na úrovni hlasivek prostřednictvím eko-endoskopu před průchodem glotické roviny u všech pacientů.

Protokol sedace při vědomí skupiny s remifentanilem (intravenózní remifentanil v TCI). Podávání léku začalo 5 minut před výkonem. K dosažení ideálního cíle dochází počínaje počátečním cílem v místě účinku 1 ng/ml a postupným zvyšováním požadovaného cíle na pumpě o 0,5 ng/ml najednou, dokud není dosaženo cíle mezi 3 a 6 ng/ml a adekvátní úroveň sedace (Ramseyho skóre mezi 2-3).

Požadovaného cíle bylo dosaženo automatickými infuzními pumpami (Infusomat® Space® Large Volume Pump, Braun medical inc) Pokud i přes maximální cíl nebylo dosaženo uspokojivé úrovně sedace, byly podány opakované bolusy propofolu podle klinické potřeby a případ byl zvážen jako selhání protokolu.

Pacienti ve skupině STANDARD provedli EBUS-TBNA s bolusovým podáním midazolamu a/nebo fentanylu a/nebo propofolu. Krátce před zahájením procedury dostali 1-2 mg bolus midazolamu a/nebo 50-100 bolus fentanylu, dokud nedosáhli úrovně sedace (Ramsey skóre 2-3). Navíc mohly být podávány opakované bolusy propofolu podle klinických potřeb (stav rozrušení pacienta, požadavky operátora kvůli potížím při provádění výkonu).

Byla shromážděna data o provedeném zákroku, jakýchkoli změnách vitálních funkcí, ke kterým došlo během zákroku, a hloubce sedace.

Anesteziolog, bronchoskop a nástroje spokojenosti pacienta Na konci výkonu byl pacientovi předán dotazník spokojenosti k vyhodnocení míry spokojenosti. Likertova numerická škála 0-5 byla použita k hodnocení symptomů nástup kašle (0 žádné - 5 velmi), bolest v krku (0-5), bolest na hrudi (0-5), dušnost (0 eupnoe- 5 zhoršení dušnost), přítomnost vzpomínek (0 žádné - 5 živých vzpomínek) a perioperační komfort (0 žádné - 5 vynikající). Operátor, který prováděl proceduru a sedaci, byl také podroben dotazníku spokojenosti, který hodnotil celkovou spokojenost (1 mnohem horší než obvykle - 5 mnohem lepší než obvykle).

Statistická analýza Analýza byla provedena na základě záměru léčit, bez ohledu na skutečnou shodu se zamýšleným zásahem.

Dvoustranná hodnota p rovna nebo menší než 0,05 byla považována za statisticky významnou. Všechny testy, kromě primárního výsledku, byly považovány pouze za průzkumné. Když na škále chyběly jednotlivé položky, procento chybějících hodnot, a pokud bylo vypočteno více než 10 %, bylo skóre škály považováno za chybějící, a proto nebylo k dispozici pro analýzu. Všechny analýzy byly provedeny pomocí STATA (StataCorp. 2021. Stata Statistický software: Vydání 17. College Station, TX: StataCorp LLC.).

Analýza výsledků Primární a sekundární koncové body budou porovnány mezi dvěma skupinami léčby pomocí Studentova t-testu (nebo Mann-Whitney U testu, je-li to nutné) pro spojité kvantitativní proměnné a pomocí χ2 testu (nebo Fisherova exaktního testu ) pro kvalitativní proměnné.

Určení velikosti vzorku Naše dříve publikovaná kazuistika ukázala, že celková míra spokojenosti jak u pacienta, tak u bronchoskopisty byla velmi vysoká ve skupině s remifentanilem TCI (průměrné Likertovo skóre nad 4/5 oproti průměrné hodnotě v rozmezí od 2 do 3 ve standardní skupině jak je dostupné v literatuře). Zařazení 30 pacientů (patnáct pro každou skupinu) by poskytlo 80% výkon při hladině alfa 0,05.