Целевая контролируемая инфузия ремифентанила в сравнении со стандартами лечения для седации в сознании во время EBUS-TBNA

ПРЕДПОСЫЛКИ СОЗДАНИЯ ИЗОБРЕТЕНИЯ Эндобронхиальная трансбронхиальная игольная аспирация под ультразвуковым контролем (EBUS-TBNA) представляет собой минимально инвазивную процедуру, которая приобрела большое значение в диагностике рака легких и определении стадии медиастинальных лимфатических узлов (ЛУ). Адекватная седация является важной частью процедуры, поскольку она повышает комфорт и переносимость пациента, потенциально положительно влияя на диагностический результат. Это также считается стандартом лечения пациентов, подвергающихся фиброоптической бронхоскопии, если нет особых противопоказаний.

Выбор различного уровня седации (от сознательной до умеренной и глубокой седации) всегда был сложным, и на сегодняшний день не существует стандартизированной практики. Глубокая седация может быть предпочтительна в тех случаях, когда требуются дополнительные процедуры, такие как установка эндобронхиальных стентов, или для того, чтобы сделать процедуру более подходящей за счет ограничения движений пациента. В остальных случаях сознательная седация позволяет предъявить жалобы по клиническим показаниям, не влияя на дыхательную и сердечно-сосудистую функцию, снижая кашлевой рефлекс и сохраняя достаточную способность глотания.

Неподходящая седация может привести к серьезным осложнениям, включая угнетение или даже остановку дыхания, гипоксию и/или гиперкапнию, а также сердечно-сосудистые и неврологические побочные эффекты.

Обычно используемые препараты для седации включают пропофол и комбинацию бензодиазепинов и опиоидов. Однако достижение идеального уровня седации может быть сложной задачей, поскольку иногда это может привести к чрезмерной седации с пагубными последствиями. Эти риски еще выше, если у пациентов наблюдаются заболевания легких, ожирение или болезни сердца. И наоборот, недостаточная седация может вызвать дискомфорт у пациента и усложнить процедуру для медицинского работника. Кроме того, бензодиазепины и опиоиды средней продолжительности действия продолжают свое действие даже после завершения процедуры, тем самым сохраняя негативное воздействие этих препаратов на время процедуры.

В недавней серии случаев Скарлата и его коллеги предоставили предварительные доказательства безопасности и эффективности протокола TCI с ремифентанилом, обеспечивающего идеальные и эффективные условия для бронхоскопистов и удовлетворительный комфорт для пациентов.

Использование протокола непрерывной инфузии ремифентанила TCI может использовать седативные, анальгетические и противокашлевые свойства этого опиоида короткого действия, достигая уровня сознательной седации, который обеспечивает адекватный уровень комфорта для пациента и в то же время снижает частоту побочных эффектов. эффекты, типичные для глубокой седации. Пациент остается контактным и может реагировать и выполнять команды, такие как дыхание, глотание и т. д.

TCI – это метод непрерывного введения лекарств, при котором инфузия препарата контролируется дистанционно. Существуют разные алгоритмы введения и есть возможность титрования целевой концентрации как в месте воздействия (ЦНС), так и в плазме.

Существуют многочисленные исследования, подтверждающие эффективность ремифентанила, вводимого через TCI во время интубации бодрствующего пациента, и преимущества последнего по сравнению с другими методами, такими как инфузия пропофола. В одном исследовании определялась эффективность инфузионного ремифентанила и пропофола для процедур бронхиальной эндоскопии, но для инфузии не использовалась техника TCI. Клинических исследований по оценке процедур эндоскопической трансбронхиальной игольной биопсии с инфузией ремифентанила в режиме TCI не проводилось.

Таким образом, целью данного исследования является проведение проспективного рандомизированного контролируемого исследования для оценки применения ремифентанила при TCI для сознательной седации во время процедур EBUS-TBNA, степени удовлетворенности пациента и оператора, а также относительных преимуществ и недостатков по сравнению со стандартным применением. протокол седации мидазоламом и/или фентанилом и/или пропофолом.

МЕТОДЫ Это одноцентровое рандомизированное клиническое исследование, инициированное исследователем, с участием 30 пациентов, перенесших EBUS-TBNA, для определения стадии рака легких в средостении. Пациенты были случайным образом распределены в одну из двух групп: Группа 1 «РЕМИФЕНТАНИЛ TCI» (Экспериментальная группа): пациенты выполняли процедуру EBUS-TBNA под сознательной седацией с инфузией ремифентанила TCI с целевым уровнем от 3 до 6 нг/мл; Группа 2 «СТАНДАРТ» (Контрольная группа): пациенты выполняли процедуру EBUS-TBNA в условиях сознательной седации с ассоциацией мидазолама и/или фентанила и/или пропофола в преломленных болюсах на основании клинических потребностей (возбуждение, неудовлетворительный уровень седации или отсутствие совместного пациента) и в соответствии с клиническим заключением анестезиолога.

После получения подписанного информированного согласия пациентка была случайным образом распределена 1:1 в группу «РЕМИФЕНТАНИЛ ТКИ» или «СТАНДАРТ». Для рандомизации использовали исследовательское программное обеспечение-рандомизатор (iRANDOMIZER-SHMOOPI LLC, версия 2.5). И бронхоскопист, и научный сотрудник, заполнявший анкеты, не знали назначенной группы. Слепить анестезиологов, занимавшихся уходом за пациентом, не удалось.

Процедуры, использованные в этом исследовании, соответствуют принципам Хельсинкской декларации.

Исследуемое лечение Шкалу ASA, балл Маллампати и наличие СОАС регистрировали до процедуры. Также собирались данные об основном онкологическом заболевании, проводилась ли химиотерапия и/или лучевая терапия, а также показания к тесту EBUS-TBNA (диагностика, стадирование, перестадирование или и диагностика, и стадирование одновременно).

Пациент-кандидат на эндоскопическую процедуру подвергался постоянному мониторингу жизненно важных показателей. Контролировались ЭКГ с прекардиальными отведениями, непрерывная пульсоксиметрия пальцев и неинвазивные прерывистые измерения артериального давления. Каждому пациенту проводили преоксигенацию в течение примерно 5 минут путем введения O2 через назальные очки со скоростью 3 л/мин или выше, если необходимо.

Лидокаин распыляли местно на уровне слизистых оболочек ротоглотки. Оксибупрокаин в дозе 4 мг/мл также распылялся на уровне голосовых связок через экоэндоскоп перед прохождением голосовой щели у всех пациентов.

Протокол групповой седации ремифентанила в сознании (внутривенный ремифентанил при ЧКИ). Введение препарата начинали за 5 минут до процедуры. Достижение идеальной цели происходит, начиная с начальной цели в месте воздействия, равной 1 нг/мл, и постепенно увеличивая желаемую цель на помпе на 0,5 нг/мл за раз, пока не будет достигнут целевой уровень между 3 и 6 нг/мл. и адекватный уровень седации (2-3 балла по шкале Рэмси).

Желаемая цель была достигнута с помощью автоматических инфузионных насосов (насос большого объема Infusomat® Space®, Braun Medical Inc). Если, несмотря на максимальную цель, удовлетворительный уровень седации не был достигнут, при клинической необходимости вводились повторные болюсы пропофола и случай рассматривался. как сбой протокола.

Пациентам группы СТАНДАРТ выполнялась EBUS-TBNA с болюсным введением мидазолама и/или фентанила и/или пропофола. Незадолго до начала процедуры они получали болюсно 1-2 мг мидазолама и/или болюсно 50-100 мг фентанила до достижения уровня седации (2-3 балла по шкале Рэмси). Кроме того, могли вводиться повторные болюсы пропофола в зависимости от клинической необходимости (состояние возбуждения пациента, просьбы оператора в связи с трудностями проведения процедуры).

Были собраны данные о выполненной процедуре, любых изменениях жизненно важных показателей, произошедших во время процедуры, и глубине седации.

Инструменты анестезиолога, бронхоскописта и удовлетворенности пациента. В конце процедуры пациенту была предоставлена ​​анкета удовлетворенности для оценки степени удовлетворенности. Числовая шкала Лайкерта от 0 до 5 использовалась для оценки появления симптомов: кашля (0 – нет, 5 – очень сильно), боли в горле (0–5), боли в груди (0–5), одышки (0 – эупноэ, 5 – ухудшение). одышка), наличие воспоминаний (0 нет - 5 ярких воспоминаний) и периоперационный комфорт (0 нет - 5 отлично). Оператору, проводившему процедуру и седацию, также был предложен опросник удовлетворенности, в котором оценивалась общая удовлетворенность (1 значительно хуже, чем обычно, 5 значительно лучше, чем обычно).

Статистический анализ Анализ проводился на основе намерения лечить, независимо от фактического соблюдения намеченного вмешательства.

Двустороннее значение p, равное или меньше 0,05, считалось статистически значимым. Все тесты, за исключением первичного результата, считались просто исследовательскими. Когда отдельные элементы отсутствовали в шкале, вычислялся процент отсутствующих значений, а если более 10%, то оценка шкалы считалась отсутствующей и, следовательно, становилась недоступной для анализа. Все анализы проводились с использованием STATA (StataCorp. 2021. Статистическое программное обеспечение Stata: выпуск 17. Колледж-Стейшн, Техас: StataCorp LLC.).

Анализ результатов Первичные и вторичные конечные точки будут сравниваться между двумя группами лечения с помощью t-критерия Стьюдента (или U-критерия Манна-Уитни, если необходимо) для непрерывных количественных переменных и с помощью критерия χ2 (или точного критерия Фишера). ) для качественных переменных.

Определение размера выборки Наша ранее опубликованная серия случаев показала, что общий уровень удовлетворенности как пациента, так и бронхоскописта был очень высоким в группе TCI с ремифентанилом (средний балл Лайкерта выше 4/5 против среднего значения от 2 до 3 в стандартной группе). как можно найти в литературе). Регистрация 30 пациентов (по пятнадцать в каждой группе) обеспечила бы 80% мощности при уровне альфа 0,05.