Infusão controlada alvo de remifentanil versus padrão de tratamento para sedação consciente durante EBUS-TBNA

FUNDAMENTO A aspiração transbrônquica por agulha guiada por ultrassom endobrônquico (EBUS-TBNA) é um procedimento minimamente invasivo que ganhou grande relevância no diagnóstico de câncer de pulmão e no estadiamento de linfonodos mediastinais (NL). A sedação adequada é uma parte importante do procedimento, pois melhora o conforto e a tolerância do paciente, afetando potencialmente positivamente o rendimento diagnóstico. Também é considerado um tratamento padrão para pacientes submetidos à broncoscopia com fibra óptica, a menos que seja especificamente contra-indicado.

A escolha dos diferentes níveis de sedação (de sedação consciente a moderada a profunda) sempre foi um desafio e, até o momento, não existe uma prática padronizada. A sedação profunda pode ser preferida nos casos em que são necessários procedimentos adicionais, como a colocação de stents endobrônquicos, ou para tornar o procedimento mais adequado, limitando a movimentação do paciente. Nos demais casos, a sedação consciente permite atender à demanda clínica sem afetar a função respiratória e cardiovascular, diminuindo o reflexo de tosse e mantendo capacidade de deglutição suficiente.

A sedação inadequada pode ter complicações graves, incluindo depressão respiratória ou mesmo parada, hipóxia e/ou hipercapnia e efeitos colaterais cardiovasculares e neurológicos.

Os medicamentos comumente usados ​​para sedação incluem propofol e uma combinação de benzodiazepínicos e opioides. Contudo, atingir o nível ideal de sedação pode ser um desafio, uma vez que pode ocasionalmente levar a uma sedação excessiva, com efeitos prejudiciais. Esses riscos são ainda maiores se os pacientes apresentarem doenças pulmonares, obesidade ou doenças cardíacas. Por outro lado, sob sedação pode resultar em desconforto para o paciente e um procedimento desafiador para o profissional de saúde. Além disso, os benzodiazepínicos e os opioides de ação média-longa continuam seu efeito mesmo após o término do procedimento, perdurando assim os efeitos negativos desses medicamentos ao longo do procedimento.

Em uma série de casos recente, Scarlata e colegas forneceram uma evidência preliminar de segurança e eficácia do protocolo de remifentanil TCI, proporcionando uma condição ideal e de alto desempenho para broncoscopistas e um conforto satisfatório para os pacientes.

O uso de um protocolo de infusão contínua de Remifentanil TCI pode explorar as capacidades sedativas, analgésicas e antitússicas deste opioide de ação curta, alcançando um nível de sedação consciente que garante um nível adequado de conforto para o paciente e, ao mesmo tempo, diminui a incidência de efeitos colaterais. efeitos típicos da sedação profunda. O paciente permanece contactável e pode responder e executar comandos, como respirar, engolir, etc.

TCI é um método de administração contínua de medicamentos onde a infusão do medicamento é controlada remotamente. Existem diferentes algoritmos de administração e existe a possibilidade de titular a concentração alvo tanto no local de efeito (SNC) como no plasma.

Existem numerosos estudos que comprovam a eficácia do remifentanil administrado por TCI durante a intubação com paciente acordado e as vantagens deste último em comparação com outras técnicas, como a infusão de propofol. Um estudo determinou a eficácia da infusão de remifentanil e propofol para procedimentos de brônquioendoscopia, mas não utilizou a técnica TCI para infusão. Não existem estudos clínicos que avaliem procedimentos endoscópicos de biópsia transbrônquica por agulha com infusão de remifentanil no modo TCI.

O objetivo deste estudo é, portanto, conduzir um estudo prospectivo, randomizado e controlado para avaliar a administração de remifentanil em TCI para sedação consciente durante procedimentos de EBUS-TBNA, o grau de satisfação do paciente e do operador e as vantagens e desvantagens relativas versus o padrão protocolo de sedação com midazolam e/ou fentanil e/ou propofol.

MÉTODOS Este é um ensaio clínico de centro único, randomizado, iniciado pelo investigador de 30 pacientes submetidos a EBUS-TBNA para estadiamento mediastinal de câncer de pulmão. Os pacientes foram distribuídos aleatoriamente em dois grupos: Grupo 1 “REMIFENTANIL TCI” (Grupo Experimental): os pacientes realizaram o procedimento EBUS-TBNA sob sedação consciente com infusão de Remifentanil TCI com alvo entre 3 e 6 ng/ml; Grupo 2 “STANDARD” (Grupo Controle): os pacientes realizaram o procedimento EBUS-TBNA em sedação consciente com associação de midazolam e/ou fentanil e/ou propofol em bolus refratados de acordo com a necessidade clínica (agitação, nível de sedação insatisfatório ou não paciente colaborativo) e de acordo com o julgamento clínico do anestesiologista.

Após obtenção do consentimento informado assinado, o paciente foi alocado aleatoriamente 1:1 para o grupo "REMIFENTANIL TCI" ou "STANDARD". Um software randomizador de pesquisa foi utilizado para randomização (iRANDOMIZER-SHMOOPI LLC-versão 2.5). Tanto o broncoscopista quanto o assistente de pesquisa que administrou os questionários desconheciam o grupo designado. Não foi possível cegar os anestesiologistas envolvidos no cuidado do paciente.

Os procedimentos utilizados neste estudo seguem os princípios da Declaração de Helsinque.

Tratamento do estudo A escala ASA, o escore de Mallampati e a presença de SAOS foram registrados antes do procedimento. Além disso, foram coletados dados sobre a doença oncológica de base, se foi realizada quimioterapia e/ou radioterapia e a indicação do exame EBUS-TBNA (diagnóstico, estadiamento, reestadiamento ou diagnóstico e estadiamento no mesmo momento).

O paciente candidato ao procedimento endoscópico foi submetido à monitorização contínua dos sinais vitais. ECG com derivações precordiais, oximetria de pulso digital contínua e medidas de pressão arterial intermitente não invasiva foram monitoradas. Cada paciente foi pré-oxigenado por cerca de 5 minutos, administrando O2 com óculos nasais a 3L/min ou mais, se necessário.

A lidocaína foi nebulizada topicamente ao nível das mucosas da orofaringe. Oxibuprocaína 4mg/ml também foi nebulizada ao nível das cordas vocais através do ecoendoscópio antes de passar pelo plano glótico em todos os pacientes.

Protocolo de sedação consciente em grupo com remifentanil (remifentanil intravenoso em TCI). A administração dos medicamentos foi iniciada 5 minutos antes do procedimento. O alcance do alvo ideal ocorre partindo de um alvo inicial no local de efeito de 1 ng/ml e aumentando gradativamente o alvo desejado na bomba em 0,5 ng/ml por vez, até atingir um alvo entre 3 e 6 ng/ml e um nível adequado de sedação (pontuação de Ramsey entre 2-3).

A meta desejada foi alcançada por bombas de infusão automáticas (Infusomat® Space® Large Volume Pump, Braun medical inc). Se, apesar da meta máxima, um nível satisfatório de sedação não fosse alcançado, bolus repetidos de propofol eram administrados conforme clinicamente necessário e o caso considerado como falha de protocolo.

Os pacientes do Grupo STANDARD realizaram o EBUS-TBNA com administração em bolus de midazolam e/ou fentanil e/ou propofol. Pouco antes do início do procedimento, eles receberam 1-2 mg de midazolam em bolus e/ou fentanil em bolus na faixa de 50-100 até atingirem o nível de sedação (pontuação de Ramsey 2-3). Além disso, bolus repetidos de propofol poderiam ter sido administrados de acordo com a necessidade clínica (estado de agitação do paciente, solicitações do operador por dificuldades na realização do procedimento).

Foram coletados dados sobre o procedimento realizado, quaisquer alterações nos sinais vitais ocorridas durante o procedimento e a profundidade da sedação.

Ferramentas do anestesista, broncoscopista e satisfação do paciente Ao final do procedimento, o paciente recebeu um questionário de satisfação para avaliar o grau de satisfação. A escala numérica Likert de 0 a 5 foi utilizada para avaliar o início dos sintomas de tosse (0 nenhuma a 5 muita), dor de garganta (0 a 5), ​​dor no peito (0 a 5), ​​falta de ar (0 eupneia a 5 piora dispneia), presença de lembranças (0 nenhuma - 5 lembranças vívidas) e conforto perioperatório (0 nenhuma - 5 excelente). O operador que realizou o procedimento e a sedação também foi submetido a um questionário de satisfação que avaliou a satisfação geral (1 muito pior que o habitual - 5 muito melhor que o habitual).

Análise Estatística A análise foi realizada com base na intenção de tratar, independentemente da adesão real à intervenção pretendida.

Um valor de p bicaudal igual ou inferior a 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Todos os testes, exceto o desfecho primário, foram considerados meramente exploratórios. Quando itens individuais estavam faltando em uma escala, a porcentagem de valores faltantes e, se mais de 10% fosse calculada, a pontuação da escala era considerada faltante e, portanto, tornada indisponível para análise. Todas as análises foram realizadas no programa STATA (StataCorp. 2021. Software estatístico Stata: versão 17. College Station, TX: StataCorp LLC.).

Análise de resultados Os desfechos primários e secundários serão comparados entre os dois grupos de tratamento por meio do teste t de Student (ou teste U de Mann-Whitney, se necessário) para variáveis ​​​​quantitativas contínuas e por meio do teste χ2 (ou teste exato de Fisher ) para variáveis ​​qualitativas.

Determinação do tamanho da amostra Nossa série de casos publicada anteriormente mostrou que a taxa de satisfação geral tanto para o paciente quanto para o broncoscopista foi muito alta no grupo de TCI com remifentanil (pontuação média de Likert acima de 4/5 contra um valor médio variando de 2 a 3 no grupo padrão conforme disponível na literatura). A inscrição de 30 pacientes (quinze para cada grupo) teria fornecido 80% de poder em um nível alfa de 0,05.