Perfusion contrôlée cible de rémifentanil par rapport à la norme de soins pour la sédation consciente pendant l'EBUS-TBNA

CONTEXTE L'aspiration à l'aiguille transbronchique guidée par échographie endobronchique (EBUS-TBNA) est une procédure mini-invasive qui a acquis une pertinence majeure dans le diagnostic du cancer du poumon et la stadification des ganglions lymphatiques médiastinaux (LN). Une sédation adéquate est une partie importante de la procédure car elle améliore le confort et la tolérance du patient, affectant potentiellement positivement le rendement du diagnostic. Il est également considéré comme une norme de soins pour les patients subissant une bronchoscopie par fibroscopie, sauf contre-indication spécifique.

Le choix des différents niveaux de sédation (de la sédation consciente à la sédation modérée à profonde) a toujours été un défi et, à ce jour, aucune pratique standardisée n'existe. Une sédation profonde peut être préférée dans les cas où des procédures supplémentaires telles que la pose de stents endobronchiques sont nécessaires, ou afin de rendre la procédure plus adaptée en limitant les mouvements du patient. Dans les autres cas, la sédation consciente permet de répondre à la demande clinique sans affecter la fonction respiratoire et cardiovasculaire, en diminuant le réflexe de toux et en maintenant une capacité de déglutition suffisante.

Une sédation non appropriée peut entraîner des complications graves, notamment une dépression respiratoire, voire un arrêt, une hypoxie et/ou une hypercapnie, ainsi que des effets secondaires cardiovasculaires et neurologiques.

Les médicaments couramment utilisés pour la sédation comprennent le propofol et une combinaison de benzodiazépines et d'opioïdes. Cependant, atteindre le niveau idéal de sédation peut être difficile, car cela peut parfois conduire à une sédation excessive, avec des effets néfastes. Ces risques sont encore plus grands si les patients souffrent d’une maladie pulmonaire, d’obésité ou d’une maladie cardiaque. À l’inverse, la sédation peut entraîner une gêne pour le patient et une procédure difficile pour le prestataire de soins. De plus, les benzodiazépines et les opioïdes à action moyenne-longue continuent leur effet même après la fin de l’intervention, prolongeant ainsi les effets négatifs de ces médicaments pendant toute la durée de l’intervention.

Dans une série de cas récente, Scarlata et ses collègues ont fourni une preuve préliminaire de la sécurité et de l'efficacité du protocole TCI rémifentanil, offrant une condition idéale et performante pour les bronchoscopistes et un confort satisfaisant pour les patients.

L'utilisation d'un protocole de perfusion continue TCI de rémifentanil peut exploiter les capacités sédatives, analgésiques et antitussives de cet opioïde à courte durée d'action, en atteignant un niveau de sédation consciente qui assure un niveau de confort adéquat pour le patient tout en diminuant l'incidence des effets secondaires. effets typiques d’une sédation profonde. Le patient reste joignable et peut répondre et exécuter des commandes, telles que respirer, avaler, etc.

TCI est une méthode d’administration continue de médicaments dans laquelle la perfusion du médicament est contrôlée à distance. Il existe différents algorithmes d'administration et il est possible de titrer la concentration cible à la fois au niveau du site d'effet (SNC) et dans le plasma.

Il existe de nombreuses études confirmant l'efficacité du rémifentanil administré par TCI lors de l'intubation chez un patient éveillé, et les avantages de cette dernière par rapport à d'autres techniques, comme la perfusion de propofol. Une étude a déterminé l'efficacité du rémifentanil et du propofol perfusés pour les procédures d'endoscopie bronchique, mais n'a pas utilisé la technique TCI pour la perfusion. Il n’existe aucune étude clinique évaluant les procédures de biopsie endoscopique transbronchique à l’aiguille avec perfusion de rémifentanil en mode TCI.

Le but de cette étude est donc de mener un essai prospectif, randomisé et contrôlé pour évaluer l'administration de rémifentanil dans le TCI pour la sédation consciente pendant les procédures EBUS-TBNA, le degré de satisfaction du patient et de l'opérateur et les avantages et inconvénients relatifs par rapport à la norme protocole de sédation avec du midazolam et/ou du fentanyl et/ou du propofol.

MÉTHODES Il s'agit d'un essai clinique monocentrique, randomisé, initié par un enquêteur, portant sur 30 patients subissant EBUS-TBNA pour la stadification médiastinale du cancer du poumon. Les patients ont été répartis au hasard dans l'un des deux groupes suivants : Groupe 1 « REMIFENTANIL TCI » (Groupe Expérimental) : les patients ont réalisé la procédure EBUS-TBNA sous sédation consciente avec perfusion de Rémifentanil TCI avec un objectif compris entre 3 et 6 ng/ml ; Groupe 2 « STANDARD » (Groupe Contrôle) : les patients ont réalisé la procédure EBUS-TBNA en sédation consciente avec l'association de midazolam et/ou de fentanyl et/ou de propofol en bolus réfractés en fonction des besoins cliniques (agitation, niveau de sédation insatisfaisant ou non). patient collaboratif) et selon le jugement clinique de l'anesthésiste.

Après avoir obtenu un consentement éclairé signé, le patient a été réparti au hasard 1:1 dans le groupe « REMIFENTANIL TCI » ou « STANDARD ». Un logiciel de randomisation de recherche a été utilisé pour la randomisation (iRANDOMIZER-SHMOOPI LLC-version 2.5). Le bronchoscopiste et l'assistant de recherche administrant les questionnaires ne connaissaient pas le groupe assigné. Il n'a pas été possible de rendre aveugle les anesthésiologistes impliqués dans les soins du patient.

Les procédures utilisées dans cette étude adhèrent aux principes de la Déclaration d'Helsinki.

Traitement de l'étude L'échelle ASA, le score de Mallampati, la présence de SAOS ont été enregistrés avant l'intervention. En outre, des données sur la maladie oncologique sous-jacente, si une chimiothérapie et/ou une radiothérapie ont été réalisées, et l'indication du test EBUS-TBNA (diagnostic, stadification, re-stadification ou à la fois diagnostic et stadification en même temps) ont été collectées.

Le patient candidat à la procédure endoscopique a subi une surveillance continue de ses signes vitaux. L'ECG avec dérivations précordiales, l'oxymétrie de pouls continue au doigt et les mesures intermittentes non invasives de la pression artérielle ont été surveillées. Chaque patient a été préoxygéné pendant environ 5 minutes en administrant de l'O2 avec des lunettes nasales à un débit de 3 L/min ou plus, si nécessaire.

La lidocaïne a été nébulisée localement au niveau des muqueuses de l'oropharynx. L'oxybuprocaïne 4 mg/ml a également été nébulisée au niveau des cordes vocales via l'éco-endoscope avant de passer le plan glottique chez tous les patients.

Protocole de sédation consciente du groupe Rémifentanil (rémifentanil intraveineux en TCI). L'administration du médicament a commencé 5 minutes avant l'intervention. L'atteinte de l'objectif idéal se produit à partir d'un objectif initial au site d'effet de 1 ng/ml et en augmentant progressivement l'objectif souhaité sur la pompe de 0,5 ng/ml à la fois, jusqu'à atteindre un objectif compris entre 3 et 6 ng/ml. et un niveau adéquat de sédation (score de Ramsey entre 2 et 3).

La cible souhaitée a été atteinte par des pompes à perfusion automatiques (Infusomat® Space® Large Volume Pump, Braun Medical Inc). Si, malgré la cible maximale, un niveau de sédation satisfaisant n'était pas atteint, des bolus répétés de propofol étaient administrés selon les besoins cliniques et le cas était examiné. comme un échec du protocole.

Les patients du groupe STANDARD ont réalisé l'EBUS-TBNA avec administration en bolus de midazolam et/ou de fentanyl et/ou de propofol. Peu de temps avant le début de la procédure, ils ont reçu un bolus de 1 à 2 mg de midazolam et/ou un bolus de 50 à 100 mg de fentanyl jusqu'à ce qu'ils atteignent le niveau de sédation (score de Ramsey 2-3). De plus, des bolus répétés de propofol auraient pu être administrés en fonction des besoins cliniques (état d'agitation du patient, demandes de l'opérateur en raison de difficultés de réalisation de l'intervention).

Des données ont été collectées sur la procédure effectuée, sur tout changement des signes vitaux survenu pendant la procédure et sur la profondeur de la sédation.

Anesthésiste, bronchoscopiste et outils de satisfaction du patient A la fin de l'intervention, le patient a reçu un questionnaire de satisfaction pour évaluer son degré de satisfaction. L'échelle numérique de Likert 0-5 a été utilisée pour évaluer l'apparition des symptômes : toux (0 aucune-5 très forte), mal de gorge (0-5), douleur thoracique (0-5), essoufflement (0 eupnée-5 aggravation). dyspnée), présence de souvenirs (0 aucun - 5 souvenirs vifs) et confort périopératoire (0 aucun - 5 excellent). L'opérateur qui a réalisé l'intervention et la sédation a également été soumis à un questionnaire de satisfaction qui évaluait la satisfaction globale (1 bien moins bonne que d'habitude - 5 bien meilleure que d'habitude).

Analyse statistique L'analyse a été réalisée en intention de traiter, quelle que soit la conformité réelle à l'intervention prévue.

Une valeur p bilatérale égale ou inférieure à 0,05 était considérée comme statistiquement significative. Tous les tests, à l'exception du résultat principal, ont été considérés comme purement exploratoires. Lorsque des éléments individuels manquaient sur une échelle, le pourcentage de valeurs manquantes et, si plus de 10 % était calculé, le score de l'échelle était considéré comme manquant et donc rendu indisponible pour l'analyse. Toutes les analyses ont été réalisées avec STATA (StataCorp. 2021. Logiciel statistique Stata : version 17. College Station, Texas : StataCorp LLC.).

Analyse des résultats Les critères d'évaluation primaires et secondaires seront comparés entre les deux groupes de traitement au moyen du test t de Student (ou du test U de Mann-Whitney, si nécessaire) pour les variables quantitatives continues et au moyen du test χ2 (ou du test exact de Fisher ) pour les variables qualitatives.

Détermination de la taille de l'échantillon Nos séries de cas précédemment publiées ont montré que le taux de satisfaction global tant du patient que du bronchoscopiste était très élevé dans le groupe rémifentanil TCI (score de Likert moyen supérieur à 4/5 contre une valeur moyenne allant de 2 à 3 dans le groupe standard comme disponible dans la littérature). Le recrutement de 30 patients (quinze pour chaque groupe) aurait fourni une puissance de 80 % à un niveau alpha de 0,05.