Remifentanil Target Controlled Infusion Versus Standard of Care for Bevidst Sedation under EBUS-TBNA

BAGGRUND Endobronchial ultralydsstyret transbronchial nålespiration (EBUS-TBNA) er en minimalt invasiv procedure, der har fået stor relevans ved diagnosticering af lungekræft og stadieinddeling af mediastinale lymfeknuder (LN). Tilstrækkelig sedation er en vigtig del af proceduren, da den forbedrer patientens komfort og tolerance, hvilket potentielt har en positiv indflydelse på det diagnostiske udbytte. Det betragtes også som en standardbehandling for patienter, der gennemgår fiberoptisk bronkoskopi, medmindre det specifikt er kontraindiceret.

Valget af forskellige niveauer af sedation (fra bevidst til moderat til dyb sedation) har altid været udfordrende, og til dato eksisterer der ingen standardiseret praksis. Dyb sedation kan være at foretrække i de tilfælde, hvor yderligere procedurer såsom placering af endobronchiale stenter er påkrævet, eller for at gøre proceduren mere egnet ved at begrænse patientens bevægelse. I de resterende tilfælde giver bevidst sedation mulighed for at klage over det kliniske behov uden at påvirke respiratorisk og kardiovaskulær funktion, reducere hosterefleksen og opretholde tilstrækkelig synkekapacitet.

Ikke passende sedation kan have alvorlige komplikationer, herunder respirationsdepression eller endda standsning, hypoxi og/eller hyperkapni og kardiovaskulære og neurologiske bivirkninger.

Almindeligt anvendte lægemidler til sedation omfatter propofol og en kombination af benzodiazepiner og opioider. Det kan dog være en udfordring at opnå det ideelle niveau af sedation, da det lejlighedsvis kan føre til oversedation med skadelige virkninger. Disse risici er endnu større, hvis patienterne har lungesygdomme, fedme eller hjertesygdomme. Omvendt kan under sedation resultere i ubehag for patienten og udfordrende procedure for sundhedsplejersken. Ydermere fortsætter benzodiazepiner og mellemlangtidsvirkende opioider deres virkning, selv efter at proceduren er afsluttet, og dermed vedvarer de negative virkninger af disse lægemidler i løbet af proceduren.

I en nylig case-serie har Scarlata og kolleger fremlagt et foreløbigt bevis på en TCI-remifentanil-protokols sikkerhed og effektivitet, hvilket giver en ideel og effektiv tilstand for bronkoskopister og en tilfredsstillende komfort for patienterne.

Brug af en TCI kontinuert infusionsprotokol af Remifentanil kan udnytte de beroligende, analgetiske og hostestillende egenskaber af dette korttidsvirkende opioid, hvilket opnår et niveau af bevidst sedation, der sikrer et passende niveau af komfort for patienten og samtidig mindsker forekomsten af ​​side typiske virkninger af dyb sedation. Patienten forbliver kontaktbar og kan reagere og udføre kommandoer, såsom vejrtrækning, synke osv.

TCI er en metode til kontinuerlig lægemiddeladministration, hvor infusionen af ​​lægemidlet er fjernstyret. Der findes forskellige administrationsalgoritmer, og der er mulighed for at titrere målkoncentrationen både på effektstedet (CNS) og i plasmaet.

Der er talrige undersøgelser, der bekræfter effektiviteten af ​​remifentanil administreret af TCI under intubation med en vågen patient, og fordelene ved sidstnævnte sammenlignet med andre teknikker, såsom propofol-infusion. En undersøgelse fastslog effektiviteten af ​​infunderet remifentanil og propofol til bronkial endoskopi, men brugte ikke TCI-teknikken til infusion. Der er ingen kliniske undersøgelser, der vurderer endoskopiske transbronchiale nålebiopsiprocedurer med remifentanil-infusion i TCI-tilstand.

Formålet med denne undersøgelse er derfor at udføre et prospektivt, randomiseret, kontrolleret forsøg for at evaluere administrationen af ​​remifentanil i TCI til bevidst sedation under EBUS-TBNA-procedurer, graden af ​​patient- og operatørtilfredshed og de relative fordele og ulemper i forhold til standarden. sedationsprotokol med midazolam og/eller fentanyl og/eller propofol.

METODER Dette er et enkelt center, randomiseret, investigator-initieret klinisk forsøg med 30 patienter, der gennemgår EBUS-TBNA for mediastinal stadieinddeling af lungekræft. Patienterne blev tilfældigt tildelt en af ​​to grupper: Gruppe 1 "REMIFENTANIL TCI" (eksperimentel gruppe): patienterne udførte EBUS-TBNA-proceduren under bevidst sedation med infusion af Remifentanil TCI med et mål mellem 3 og 6 ng/ml; Gruppe 2 "STANDARD" (kontrolgruppe): patienterne udførte EBUS-TBNA-proceduren i bevidst sedation med associering af midazolam og/eller fentanyl og/eller propofol i refrakterede bolus baseret på kliniske behov (agitation, utilfredsstillende sedationsniveau eller ej samarbejdspatient) og efter anæstesiologens kliniske vurdering.

Efter at have opnået et underskrevet informeret samtykke blev patienten tilfældigt allokeret 1:1 til gruppen "REMIFENTANIL TCI" eller "STANDARD". En forsknings-randomizer-software blev brugt til randomisering (iRANDOMIZER-SHMOOPI LLC-version 2.5). Både bronkoskopisten og forskningsassistenten, der administrerede spørgeskemaerne, blev blindet for den tildelte gruppe. Det var ikke muligt at blinde anæstesilæger involveret i patientens pleje.

De procedurer, der anvendes i denne undersøgelse, overholder principperne i Helsinki-erklæringen.

Undersøgelsesbehandling ASA-skalaen, Mallampati-scoren, tilstedeværelsen af ​​OSAS blev registreret før proceduren. Der blev også indsamlet data om den underliggende onkologiske sygdom, om der blev udført kemoterapi og/eller strålebehandling, og indikationen for EBUS-TBNA-testen (diagnostik, stadieinddeling, re-stadie eller både diagnostisk og stadieinddeling på samme tidspunkt).

Patientkandidaten til den endoskopiske procedure gennemgik kontinuerlig overvågning af vitale tegn. EKG med prækordiale afledninger, kontinuerlig fingerpulsoximetri og ikke-invasive intermitterende blodtryksmålinger blev overvåget. Hver patient blev præoxygeneret i ca. 5 minutter ved at administrere O2 med næsebriller ved 3 l/min eller højere, hvis det var nødvendigt.

Lidocain blev topisk forstøvet på niveau med slimhinderne i oropharynx. Oxybuprocain 4mg/ml blev også forstøvet ved stemmebåndsniveauet via øko-endoskopet, før det passerede det glottiske plan hos alle patienter.

Remifentanil gruppe bevidst sedation protokol (intravenøs remifentanil i TCI). Lægemiddeladministration påbegyndt 5 minutter før proceduren. Opnåelsen af ​​det ideelle mål sker med udgangspunkt i et indledende mål på effektstedet på 1 ng/ml og gradvist at øge det ønskede mål på pumpen med 0,5 ng/ml ad gangen, indtil et mål mellem 3 og 6 ng/ml nås. og et passende niveau af sedation (Ramsey Score mellem 2-3).

Ønsket mål blev nået med automatiske infusionspumper (Infusomat® Space® Large Volume Pump, Braun medical inc) Hvis et tilfredsstillende niveau af sedation på trods af det maksimale mål ikke blev nået, blev der givet gentagne bolusser af propofol efter klinisk behov, og sagen blev overvejet som protokolfejl.

Patienter i STANDARD-gruppen udførte EBUS-TBNA med bolusadministration af midazolam og/eller fentanyl og/eller propofol. Kort før starten af ​​proceduren modtog de 1-2 mg bolus midazolam og/eller 50-100 bolus fentanyl, indtil de nåede niveauet af sedation (Ramsey Score 2-3). Derudover kunne gentagne bolusser af propofol være givet i henhold til kliniske behov (patientens uroligheder, anmodninger fra operatøren på grund af vanskeligheder med at udføre proceduren).

Der blev indsamlet data om den udførte procedure, eventuelle ændringer i vitale tegn, der opstod under proceduren, og dybden af ​​sedationen.

Anæstesilæge, bronkoskopist og patienttilfredshedsværktøjer Ved afslutningen af ​​proceduren fik patienten udleveret et tilfredshedsspørgeskema for at vurdere graden af ​​tilfredshed. Den 0-5 Likert numeriske skala blev brugt til at evaluere symptomer på start af hoste (0 ingen-5 meget), ondt i halsen (0-5), brystsmerter (0-5), åndenød (0 eupnøer - 5 forværring) dyspnø), tilstedeværelse af minder (0 ingen - 5 levende minder) og perioperativ komfort (0 ingen - 5 fremragende). Operatøren, der udførte proceduren og sedationen, blev også udsat for et tilfredshedsspørgeskema, som vurderede den overordnede tilfredshed (1 meget dårligere end normalt - 5 meget bedre end normalt).

Statistisk analyse Analysen blev udført på intention-to-treat-basis, uanset den faktiske overholdelse af den påtænkte intervention.

En to-halet p-værdi lig med eller mindre end 0,05 blev betragtet som statistisk signifikant. Alle test, bortset fra det primære resultat, blev betragtet som blot undersøgende. Når individuelle elementer manglede på en skala, blev procentdelen af ​​manglende værdier og, hvis mere end 10 % blev beregnet, skalaens score betragtet som manglende og derfor gjort utilgængelig for analyse. Alle analyserne blev udført ved hjælp af STATA (StataCorp. 2021. Stata Statistical Software: Release 17. College Station, TX: StataCorp LLC.).

Resultatanalyse Primære og sekundære endepunkter vil blive sammenlignet mellem de to behandlingsgrupper ved hjælp af Students t-test (eller Mann-Whitney U-testen, hvis det er nødvendigt) for kontinuerlige kvantitative variable og ved hjælp af χ2-testen (eller Fishers eksakte test) ) for kvalitative variable.

Bestemmelse af prøvestørrelse Vores tidligere publicerede case-serier viste, at den samlede tilfredshedsrate for både patienten og bronkoskopisten var meget høj i remifentanil TCI-gruppen (gennemsnitlig Likert-score over 4/5 mod en middelværdi varierende fra 2 til 3 i standardgruppen som tilgængelig i litteraturen). Indskrivning af 30 patienter (femten for hver gruppe) ville have givet 80 % effekt ved et alfa-niveau på 0,05.