Remifentanil Target Controlled Infusion Versus Standard of Care för medveten sedering under EBUS-TBNA

BAKGRUND Endobronkial ultraljudsstyrd transbronkial nålspiration (EBUS-TBNA) är en minimalt invasiv procedur som har fått stor relevans vid diagnos av lungcancer och stadieindelning av mediastinala lymfkörtlar (LN). Adekvat sedering är en viktig del av proceduren eftersom den förbättrar patientens komfort och tolerans, vilket potentiellt kan positivt påverka det diagnostiska utbytet. Det anses också vara en standardvård för patienter som genomgår fiberoptisk bronkoskopi om det inte är specifikt kontraindicerat.

Valet av olika nivåer av sedering (från medveten till måttlig till djup sedering) har alltid varit utmanande och hittills finns det ingen standardiserad praxis. Djup sedering kan vara att föredra i de fall där ytterligare procedurer såsom placering av endobronkiala stentar krävs, eller för att göra proceduren mer lämplig genom att begränsa patientens rörelse. I återstående fall tillåter medveten sedering att klaga på det kliniska behovet utan att påverka andnings- och kardiovaskulär funktion, minska hostreflexen och bibehålla tillräcklig sväljkapacitet.

Ej lämplig sedering kan ha allvarliga komplikationer, inklusive andningsdepression eller till och med stopp, hypoxi och/eller hyperkapni och kardiovaskulära och neurologiska biverkningar.

Vanligt använda läkemedel för sedering inkluderar propofol och en kombination av bensodiazepiner och opioider. Men att uppnå den ideala nivån av sedering kan vara utmanande, eftersom det ibland kan leda till översedering, med skadliga effekter. Dessa risker är ännu större om patienterna har lungsjukdom, fetma eller hjärtsjukdom. Omvänt kan under sedering leda till obehag för patienten och utmanande procedur för vårdgivaren. Dessutom fortsätter bensodiazepiner och medellångt verkande opioider sin effekt även efter att ingreppet är avslutat, vilket behåller de negativa effekterna av dessa läkemedel under ingreppets tid.

I en nyligen genomförd fallserie har Scarlata och kollegor tillhandahållit ett preliminärt bevis på ett TCI-remifentanilprotokolls säkerhet och effektivitet, vilket ger ett idealiskt och presterande tillstånd för bronkoskopister och en tillfredsställande komfort för patienter.

Att använda ett TCI kontinuerligt infusionsprotokoll av Remifentanil kan utnyttja de lugnande, smärtstillande och hostdämpande egenskaperna hos denna kortverkande opioid, vilket uppnår en nivå av medveten sedering som säkerställer en adekvat nivå av komfort för patienten samtidigt som den minskar förekomsten av sida effekter som är typiska för djup sedering. Patienten förblir kontaktbar och kan svara och utföra kommandon, såsom att andas, svälja, etc.

TCI är en metod för kontinuerlig läkemedelsadministrering där infusionen av läkemedlet är fjärrstyrd. Det finns olika administreringsalgoritmer och det finns möjlighet att titrera målkoncentrationen både på effektstället (CNS) och i plasman.

Det finns många studier som bekräftar effektiviteten av remifentanil administrerat av TCI under intubation med en vaken patient, och fördelarna med den senare jämfört med andra tekniker, såsom propofolinfusion. En studie fastställde effekten av infunderad remifentanil och propofol för bronkial endoskopi, men använde inte TCI-tekniken för infusion. Det finns inga kliniska studier som bedömer endoskopiska procedurer för transbronkial nålbiopsi med remifentanil-infusion i TCI-läge.

Syftet med denna studie är därför att genomföra en prospektiv, randomiserad, kontrollerad studie för att utvärdera administreringen av remifentanil i TCI för medveten sedering under EBUS-TBNA-procedurer, graden av patient- och operatörsbelåtenhet och de relativa fördelarna och nackdelarna jämfört med standarden. sederingsprotokoll med midazolam och/eller fentanyl och/eller propofol.

METODER Detta är en enda center, randomiserad, utredare initierad klinisk prövning av 30 patienter som genomgår EBUS-TBNA för mediastinal stadieindelning av lungcancer. Patienterna tilldelades slumpmässigt en av två grupper: Grupp 1 "REMIFENTANIL TCI" (experimentell grupp): patienterna utförde EBUS-TBNA-proceduren under medveten sedering med infusion av Remifentanil TCI med ett mål mellan 3 och 6 ng/ml; Grupp 2 "STANDARD" (kontrollgrupp): patienterna utförde EBUS-TBNA-proceduren i medveten sedering med associering av midazolam och/eller fentanyl och/eller propofol i refrakterade bolusar baserat på kliniska behov (agitation, otillfredsställande grad av sedering eller ej samarbetspatient) och enligt narkosläkarens kliniska bedömning.

Efter att ha erhållit ett undertecknat informerat samtycke tilldelades patienten slumpmässigt 1:1 till gruppen "REMIFENTANIL TCI" eller "STANDARD". En forskningsrandomizer-programvara användes för randomisering (iRANDOMIZER-SHMOOPI LLC-version 2.5). Både bronkoskopisten och forskningsassistenten som administrerade frågeformulären var blinda för den tilldelade gruppen. Det gick inte att blinda narkosläkare som var involverade i patientens vård.

De förfaranden som används i denna studie följer principerna i Helsingforsdeklarationen.

Studiebehandling ASA-skalan, Mallampati-poängen, förekomsten av OSAS registrerades före proceduren. Data om den underliggande onkologiska sjukdomen, huruvida kemoterapi och/eller strålbehandling utfördes och indikationen för EBUS-TBNA-testet (diagnostik, stadieindelning, omstadieindelning eller både diagnostisk och stadieindelning samtidigt) samlades in.

Patientkandidaten för det endoskopiska ingreppet genomgick kontinuerlig övervakning av vitala tecken. EKG med prekordiala avledningar, kontinuerlig fingerpulsoximetri och icke-invasiva intermittenta blodtrycksmätningar övervakades. Varje patient försyresattes i cirka 5 minuter genom att administrera O2 med näsglasögon vid 3 L/min eller högre, om så krävdes.

Lidokain nebuliserades topiskt i nivå med slemhinnorna i orofarynx. Oxybuprocaine 4mg/ml nebuliserades också i nivå med stämbanden via eko-endoskopet innan det passerade det glottiska planet hos alla patienter.

Remifentanil grupp medveten sedering protokoll (intravenös remifentanil i TCI). Läkemedelsadministration påbörjades 5 minuter före proceduren. Uppnåendet av det ideala målet sker med start från ett initialt mål vid effektstället på 1 ng/ml och gradvis ökning av det önskade målet på pumpen med 0,5 ng/ml åt gången, tills man når ett mål mellan 3 och 6 ng/ml och en adekvat nivå av sedering (Ramsey-poäng mellan 2-3).

Önskat mål uppnåddes med automatiska infusionspumpar (Infusomat® Space® Large Volume Pump, Braun Medical inc) Om, trots det maximala målet, en tillfredsställande nivå av sedering inte uppnåddes, gavs upprepade bolusdoser av propofol vid kliniskt behov och fallet övervägdes som protokollfel.

Patienter i STANDARDgruppen utförde EBUS-TBNA med bolusadministrering av midazolam och/eller fentanyl och/eller propofol. Strax innan procedurens början fick de 1-2 mg bolus midazolam och/eller 50-100 bolus fentanyl tills de nådde sederingsnivån (Ramsey Score 2-3). Dessutom kunde upprepade bolusdoser med propofol ha getts enligt kliniska behov (tillstånd av agitation hos patienten, önskemål från operatören på grund av svårigheter att utföra proceduren).

Data samlades in om det utförda ingreppet, eventuella förändringar i vitala tecken som inträffade under ingreppet och djupet av sedering.

Anestesiolog, bronkoskopist och patientens tillfredsställelseverktyg I slutet av ingreppet fick patienten ett tillfredsställelseformulär för att utvärdera graden av tillfredsställelse. Den numeriska Likertskalan 0-5 användes för att utvärdera symtomen med hosta (0 inga-5 mycket), halsont (0-5), bröstsmärtor (0-5), andnöd (0 eupnéer - 5 försämring) dyspné), närvaro av minnen (0 inga - 5 levande minnen) och perioperativ komfort (0 inga - 5 utmärkta). Operatören som utförde ingreppet och sederingen utsattes också för ett tillfredsställelseformulär som bedömde den totala tillfredsställelsen (1 mycket sämre än vanligt - 5 mycket bättre än vanligt).

Statistisk analys Analysen utfördes på basis av intention-to-treat, oberoende av faktisk efterlevnad av den avsedda interventionen.

Ett tvåsidigt p-värde lika med eller mindre än 0,05 ansågs vara statistiskt signifikant. Alla tester, förutom det primära resultatet, ansågs endast utforskande. När enskilda poster saknades på en skala ansågs procenten av saknade värden och, om mer än 10 % beräknades, skalpoängen saknas och gjordes därför otillgängliga för analys. Alla analyser utfördes med hjälp av STATA (StataCorp. 2021. Stata Statistical Software: Release 17. College Station, TX: StataCorp LLC.).

Resultatanalys Primära och sekundära effektmått kommer att jämföras mellan de två behandlingsgrupperna med hjälp av Students t-test (eller Mann-Whitney U-test, om nödvändigt) för kontinuerliga kvantitativa variabler och med hjälp av χ2-testet (eller Fishers exakta test). ) för kvalitativa variabler.

Bestämning av provstorlek Vår tidigare publicerade fallserie visade att den totala nöjdhetsgraden för både patienten och bronkoskopisten var mycket hög i remifentanil TCI-gruppen (medelvärde för Likert över 4/5 mot ett medelvärde från 2 till 3 i standardgruppen som finns tillgängligt i litteraturen). Att registrera 30 patienter (femton för varje grupp) skulle ha gett 80 % kraft vid en alfanivå på 0,05.