Remifentanil Target -kontrolloitu infuusio verrattuna tietoisen sedaation hoitoon EBUS-TBNA:n aikana

TAUSTA Endobronkiaalinen ultraääniohjattu transbronkiaalinen neulaaspiraatio (EBUS-TBNA) on minimaalisesti invasiivinen toimenpide, joka on saavuttanut suuren merkityksen keuhkosyövän diagnosoinnissa ja välikarsinan imusolmukkeiden (LN) vaiheittamisessa. Riittävä sedaatio on tärkeä osa toimenpidettä, koska se parantaa potilaan mukavuutta ja toleranssia, mikä saattaa vaikuttaa positiivisesti diagnostiseen tuottoon. Sitä pidetään myös hoidon standardina potilaille, joille tehdään kuituoptinen bronkoskopia, ellei se ole nimenomaisesti vasta-aiheista.

Eritasoisten sedaatioiden valinta (tietoisesta keskivaikeaan ja syvään sedaatioon) on aina ollut haastavaa, eikä tähän mennessä ole olemassa standardoitua käytäntöä. Syvä sedaatio voi olla parempi tapauksissa, joissa tarvitaan lisätoimenpiteitä, kuten endobronkiaalisten stenttien sijoittamista, tai jotta toimenpide olisi sopivampi rajoittamalla potilaan liikettä. Muissa tapauksissa tietoinen sedaatio mahdollistaa kliinisen tarpeen valittamisen vaikuttamatta hengitys- ja sydäntoimintaan, heikentää yskärefleksiä ja ylläpitää riittävää nielemiskykyä.

Sopimattomalla sedaatiolla voi olla vakavia komplikaatioita, kuten hengityslamaa tai jopa pysähtymistä, hypoksiaa ja/tai hyperkapniaa sekä kardiovaskulaarisia ja neurologisia sivuvaikutuksia.

Yleisesti käytettyjä sedaatiolääkkeitä ovat propofoli sekä bentsodiatsepiinien ja opioidien yhdistelmä. Ihanteellisen sedaation tason saavuttaminen voi kuitenkin olla haastavaa, koska se voi toisinaan johtaa ylisedaatioon, jolla on haitallisia vaikutuksia. Nämä riskit ovat vielä suurempia, jos potilaalla on keuhkosairaus, liikalihavuus tai sydänsairaus. Sitä vastoin sedaatio voi aiheuttaa epämukavuutta potilaalle ja haastavaa toimenpidettä terveydenhuollon tarjoajalle. Lisäksi bentsodiatsepiinit ja keskipitkävaikutteiset opioidit jatkavat vaikutustaan ​​myös toimenpiteen päätyttyä, jolloin näiden lääkkeiden negatiiviset vaikutukset kestävät toimenpiteen ajan.

Äskettäisessä tapaussarjassa Scarlata ja kollegat ovat toimittaneet alustavan todisteen TCI-remifentaniiliprotokollan turvallisuudesta ja tehokkuudesta, mikä tarjoaa ihanteellisen ja tehokkaan kunnon keuhkoputkien lääkäreille ja tyydyttävän mukavuuden potilaille.

Remifentaniilin jatkuvan TCI-infuusioprotokollan käyttäminen voi hyödyntää tämän lyhytvaikutteisen opioidin rauhoittavia, analgeettisia ja yskänlääkkeitä ja saavuttaa tietoisen sedaation tason, joka takaa potilaalle riittävän mukavuuden ja samalla vähentää sivuoireiden esiintyvyyttä. syvälle sedaatiolle tyypillisiä vaikutuksia. Potilas on edelleen tavoitettavissa ja voi vastata ja suorittaa käskyjä, kuten hengitystä, nielemistä jne.

TCI on jatkuva lääkkeenantomenetelmä, jossa lääkkeen infuusiota ohjataan etäohjauksella. Antoalgoritmeja on erilaisia, ja tavoitepitoisuutta on mahdollista titrata sekä vaikutuskohdassa (CNS) että plasmassa.

On olemassa lukuisia tutkimuksia, jotka vahvistavat TCI:llä annetun remifentaniilin tehokkuuden hereillä olevan potilaan intuboinnin aikana ja viimeksi mainitun edut muihin tekniikoihin, kuten propofoli-infuusioon, verrattuna. Yhdessä tutkimuksessa määritettiin infusoidun remifentaniilin ja propofolin tehokkuus keuhkoputkien endoskopiatoimenpiteissä, mutta infuusiossa ei käytetty TCI-tekniikkaa. Ei ole olemassa kliinisiä tutkimuksia, joissa arvioitaisiin endoskooppisia transbronkiaalisia neulabiopsiatoimenpiteitä remifentaniili-infuusiolla TCI-tilassa.

Tämän tutkimuksen tavoitteena on siksi suorittaa prospektiivinen, satunnaistettu, kontrolloitu tutkimus, jossa arvioidaan remifentaniilin antamista TCI:ssä tietoiseen sedaatioon EBUS-TBNA-toimenpiteiden aikana, potilaan ja käyttäjän tyytyväisyyden astetta sekä suhteellisia etuja ja haittoja verrattuna standardiin. sedaatioprotokolla midatsolaamilla ja/tai fentanyylillä ja/tai propofolilla.

MENETELMÄT Tämä on yhden keskuksen, satunnaistettu, tutkijan aloittama kliininen tutkimus 30 potilaalla, joille tehtiin EBUS-TBNA keuhkosyövän välikarsinavaiheen määrittämiseksi. Potilaat jaettiin satunnaisesti toiseen kahdesta ryhmästä: Ryhmä 1 "REMIFENTANIL TCI" (kokeellinen ryhmä): potilaat suorittivat EBUS-TBNA-toimenpiteen tajuissaan sedaatiossa Remifentanil TCI:n infuusiolla, jonka tavoite oli 3-6 ng/ml; Ryhmä 2 "STANDARDI" (vertailuryhmä): potilaat suorittivat EBUS-TBNA-toimenpiteen tietoisessa sedaatiossa, johon yhdistettiin midatsolaamia ja/tai fentanyyliä ja/tai propofolia taittuneissa boluksissa kliinisten tarpeiden perusteella (kiihtyneisyys, epätyydyttävä sedaatiotaso vai ei yhteistyöpotilas) ja anestesialääkärin kliinisen arvion mukaan.

Saatuaan allekirjoitetun tietoon perustuvan suostumuksen potilas jaettiin satunnaisesti 1:1 ryhmään "REMIFENTANIL TCI" tai "STANDARDI". Satunnaistukseen käytettiin tutkimuksen satunnaistusohjelmistoa (iRANDOMIZER-SHMOOPI LLC-versio 2.5). Sekä bronkoskooppilääkäri että kyselylomakkeita hoitava tutkimusassistentti sokaisivat määrätyn ryhmän. Potilaan hoitoon osallistuneita anestesiologeja ei ollut mahdollista sokeuttaa.

Tässä tutkimuksessa käytetyt menettelytavat noudattavat Helsingin julistuksen periaatteita.

Tutkimushoito ASA-asteikko, Mallampati-pisteet ja OSAS:n esiintyminen kirjattiin ennen toimenpidettä. Lisäksi kerättiin tietoa taustalla olevasta onkologisesta sairaudesta, suoritettiinko kemoterapiaa ja/tai sädehoitoa sekä indikaatio EBUS-TBNA-testille (diagnostinen, staging, uudelleen staging tai sekä diagnostinen että staging samalla hetkellä).

Endoskooppiseen toimenpiteeseen hakeutuvan potilaan elintoimintoja seurattiin jatkuvasti. Seurattiin EKG:tä sydänalassa, jatkuvaa sormipulssioksimetriaa ja noninvasiivisia ajoittaisia ​​verenpainemittauksia. Jokaista potilasta esihapetettiin noin 5 minuuttia antamalla 02:ta nenäsuojalaseilla nopeudella 3 l/min tai suuremmalla tarvittaessa.

Lidokaiinia sumutettiin paikallisesti suunielun limakalvojen tasolla. Oksibuprokaiinia 4 mg/ml sumutettiin myös äänihuulten tasolla ekoendoskoopin kautta ennen kuin se ohitti äänitason kaikilla potilailla.

Remifentaniiliryhmän tietoinen sedaaatioprotokolla (laskimonsisäinen remifentaniili TCI:ssä). Lääkkeen anto aloitettiin 5 minuuttia ennen toimenpidettä. Ihanteellinen tavoite saavutetaan alkaen alkuperäisestä tavoitteesta vaikutuskohdassa 1 ng/ml ja nostamalla pumpun haluttua tavoitetta asteittain 0,5 ng/ml kerrallaan, kunnes tavoite saavutetaan välillä 3-6 ng/ml ja riittävä sedaatiotaso (Ramsey-pistemäärä 2-3).

Haluttu tavoite saavutettiin automaattisilla infuusiopumpuilla (Infusomat® Space® Large Volume Pump, Braun medical inc). Jos enimmäistavoitteesta huolimatta tyydyttävää sedaatiota ei saavutettu, annettiin toistuvia propofoliboluksia kliinisen tarpeen mukaan ja tapaus harkittiin protokollavirheenä.

STANDARD-ryhmän potilaat suorittivat EBUS-TBNA:n bolusannoksella midatsolaamia ja/tai fentanyyliä ja/tai propofolia. Vähän ennen toimenpiteen alkua he saivat 1-2 mg bolusmidatsolaamia ja/tai 50-100 bolusfentanyyliä, kunnes saavuttivat sedaatiota (Ramsey Score 2-3). Lisäksi olisi voitu antaa toistuvia propofoliboluksia kliinisen tarpeen mukaan (potilaan kiihtyneisyys, operaattorin pyyntö toimenpiteen suorittamisen vaikeuksien vuoksi).

Tietoja kerättiin suoritetusta toimenpiteestä, toimenpiteen aikana tapahtuneista elintoimintojen muutoksista ja sedaation syvyydestä.

Anestesiologi, bronkoskooppi ja potilastyytyväisyystyökalut Toimenpiteen lopussa potilaalle lähetettiin tyytyväisyyskysely tyytyväisyysasteen arvioimiseksi. 0-5 Likert-asteikolla arvioitiin yskän (0 ei-5 erittäin paljon), kurkkukivun (0-5), rintakivun (0-5), hengenahdistuksen (0 eupnea-5 pahenemisen) oireita. hengenahdistus), muistojen esiintyminen (0 ei - 5 elävää muistoa) ja perioperatiivinen mukavuus (0 ei - 5 erinomaista). Toimenpiteen ja rauhoituksen suorittaneelle operaattorille tehtiin myös tyytyväisyyskysely, jossa arvioitiin kokonaistyytyväisyys (1 paljon huonompi kuin tavallisesti - 5 paljon parempi kuin tavallisesti).

Tilastollinen analyysi Analyysi suoritettiin hoitoaikeen perusteella riippumatta siitä, onko aiottu interventio todellisuudessa noudatettu.

Kaksisuuntaista p-arvoa, joka oli yhtä suuri tai pienempi kuin 0,05, pidettiin tilastollisesti merkitsevänä. Kaikki testit, paitsi ensisijainen tulos, pidettiin vain tutkivina. Kun asteikolta puuttui yksittäisiä kohtia, puuttuvien arvojen prosenttiosuus ja, jos yli 10 % laskettiin, asteikon pistemäärä katsottiin puuttuvaksi, joten se ei ollut käytettävissä analysoitavaksi. Kaikki analyysit suoritettiin käyttämällä STATAa (StataCorp. 2021. Stata Statistical Software: julkaisu 17. College Station, TX: StataCorp LLC.).

Tulosanalyysi Ensisijaisia ​​ja toissijaisia ​​päätepisteitä verrataan näiden kahden hoitoryhmän välillä Studentin t-testillä (tai tarvittaessa Mann-Whitney U -testillä) jatkuvien kvantitatiivisten muuttujien ja χ2-testin (tai Fisherin eksakti testin) avulla. ) laadullisille muuttujille.

Näytteen koon määritys Aiemmin julkaistut tapaussarjamme osoittivat, että sekä potilaan että bronkoskooppilääkärin yleinen tyytyväisyysaste oli erittäin korkea remifentaniili TCI -ryhmässä (keskimääräinen Likert-pistemäärä yli 4/5 verrattuna keskiarvoon 2-3 standardiryhmässä kuten kirjallisuudessa on saatavilla). 30 potilaan rekisteröiminen (viisitoista kutakin ryhmää kohden) olisi tuottanut 80 % tehoa alfatasolla 0,05.