Infusión controlada de remifentanilo versus tratamiento estándar para la sedación consciente durante EBUS-TBNA

ANTECEDENTES La aspiración con aguja transbronquial guiada por ecografía endobronquial (EBUS-TBNA) es un procedimiento mínimamente invasivo que ha ganado gran relevancia en el diagnóstico del cáncer de pulmón y la estadificación de los ganglios linfáticos mediastínicos (NL). La sedación adecuada es una parte importante del procedimiento ya que mejora la comodidad y la tolerancia del paciente y potencialmente afecta positivamente el rendimiento diagnóstico. También se considera un estándar de atención para pacientes sometidos a broncoscopia con fibra óptica, a menos que esté específicamente contraindicado.

La elección de los diferentes niveles de sedación (de consciente a moderada y profunda) siempre ha sido un desafío y, hasta la fecha, no existe una práctica estandarizada. Puede preferirse la sedación profunda en aquellos casos en los que se requieran procedimientos adicionales, como la colocación de stents endobronquiales, o para hacer el procedimiento más adecuado limitando el movimiento del paciente. En el resto de casos, la sedación consciente permite quejarse con la demanda clínica sin afectar la función respiratoria y cardiovascular, disminuyendo el reflejo de la tos y manteniendo una capacidad de deglución suficiente.

Una sedación inadecuada puede tener complicaciones graves, incluyendo depresión o incluso paro respiratorio, hipoxia y/o hipercapnia, y efectos secundarios cardiovasculares y neurológicos.

Los medicamentos comúnmente utilizados para la sedación incluyen propofol y una combinación de benzodiazepinas y opioides. Sin embargo, alcanzar el nivel ideal de sedación puede resultar complicado, ya que en ocasiones puede provocar un exceso de sedación, con efectos perjudiciales. Estos riesgos son aún mayores si los pacientes presentan enfermedades pulmonares, obesidad o enfermedades cardíacas. Por el contrario, la sedación insuficiente puede provocar molestias al paciente y dificultar el procedimiento al médico. Además, las benzodiazepinas y los opioides de acción media-larga continúan su efecto incluso después de finalizado el procedimiento, perdurando así los efectos negativos de estos fármacos durante el tiempo que dure el procedimiento.

En una serie de casos reciente, Scarlata y sus colegas han proporcionado evidencia preliminar de la seguridad y eficacia del protocolo de remifentanilo TCI, que proporciona una condición ideal y eficaz para los broncoscopistas y una comodidad satisfactoria para los pacientes.

El uso de un protocolo de infusión continua de Remifentanilo TCI puede explotar las capacidades sedantes, analgésicas y antitusivas de este opioide de acción corta, logrando un nivel de sedación consciente que asegura un nivel adecuado de comodidad para el paciente y al mismo tiempo disminuye la incidencia de efectos secundarios. efectos típicos de la sedación profunda. El paciente permanece accesible y puede responder y ejecutar órdenes, como respirar, tragar, etc.

TCI es un método de administración continua de fármacos en el que la infusión del fármaco se controla de forma remota. Existen diferentes algoritmos de administración y existe la posibilidad de valorar la concentración objetivo tanto en el sitio del efecto (SNC) como en el plasma.

Existen numerosos estudios que confirman la eficacia del remifentanilo administrado mediante TCI durante la intubación con el paciente despierto, y las ventajas de esta última frente a otras técnicas, como la infusión de propofol. Un estudio determinó la eficacia de la infusión de remifentanilo y propofol para procedimientos de endoscopia bronquial, pero no utilizó la técnica TCI para la infusión. No existen estudios clínicos que evalúen los procedimientos endoscópicos de biopsia transbronquial con aguja con infusión de remifentanilo en modo TCI.

Por tanto, el objetivo de este estudio es realizar un ensayo prospectivo, aleatorizado y controlado para evaluar la administración de remifentanilo en TCI para la sedación consciente durante los procedimientos EBUS-TBNA, el grado de satisfacción del paciente y del operador y las ventajas y desventajas relativas frente al estándar protocolo de sedación con midazolam y/o fentanilo y/o propofol.

MÉTODOS Este es un ensayo clínico de un solo centro, aleatorizado, iniciado por un investigador de 30 pacientes sometidos a EBUS-TBNA para la estadificación mediastínica del cáncer de pulmón. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a uno de dos grupos: Grupo 1 "REMIFENTANIL TCI" (Grupo Experimental): los pacientes realizaron el procedimiento EBUS-TBNA bajo sedación consciente con infusión de Remifentanil TCI con un objetivo entre 3 y 6 ng/ml; Grupo 2 "ESTÁNDAR" (Grupo Control): los pacientes realizaron el procedimiento EBUS-TBNA en sedación consciente con la asociación de midazolam y/o fentanilo y/o propofol en bolos refractados en función de las necesidades clínicas (agitación, nivel de sedación insatisfactorio o no). paciente colaborador) y según el criterio clínico del anestesiólogo.

Después de obtener un consentimiento informado firmado, el paciente fue asignado aleatoriamente 1:1 al grupo "REMIFENTANIL TCI" o "ESTÁNDAR". Se utilizó un software de aleatorización de investigación para la aleatorización (iRANDOMIZER-SHMOOPI LLC-versión 2.5). Tanto el broncoscopista como el asistente de investigación que administró los cuestionarios desconocían el grupo asignado. No fue posible cegar a los anestesiólogos involucrados en la atención del paciente.

Los procedimientos utilizados en este estudio se ajustan a los principios de la Declaración de Helsinki.

Tratamiento del estudio La escala ASA, la puntuación de Mallampati y la presencia de SAOS se registraron antes del procedimiento. Además, se recogieron datos sobre la enfermedad oncológica de base, si se realizó quimioterapia y/o radioterapia y la indicación de la prueba EBUS-TBNA (diagnóstica, estadificación, reestadificación o diagnóstico y estadificación al mismo tiempo).

El paciente candidato al procedimiento endoscópico fue sometido a monitorización continua de signos vitales. Se monitorizaron ECG con derivaciones precordiales, oximetría de pulso digital continua y mediciones intermitentes no invasivas de la presión arterial. Cada paciente fue preoxigenado durante aproximadamente 5 minutos administrándole O2 con gafas nasales a 3 l/min o más, si era necesario.

La lidocaína se nebulizó tópicamente a nivel de las membranas mucosas de la orofaringe. También se nebulizó oxibuprocaína 4 mg/ml a nivel de las cuerdas vocales mediante el ecoendoscopio antes de pasar el plano glótico en todos los pacientes.

Protocolo de sedación consciente del grupo remifentanilo (remifentanilo intravenoso en TCI). La administración del medicamento comenzó 5 minutos antes del procedimiento. El logro del objetivo ideal se produce a partir de un objetivo inicial en el sitio de efecto de 1 ng/ml y aumentando gradualmente el objetivo deseado en la bomba en 0,5 ng/ml a la vez, hasta alcanzar un objetivo entre 3 y 6 ng/ml. y un nivel adecuado de sedación (Puntuación de Ramsey entre 2-3).

El objetivo deseado se logró mediante bombas de infusión automáticas (Infusomat® Space® Large Volume Pump, Braun medical inc). Si, a pesar del objetivo máximo, no se alcanzó un nivel satisfactorio de sedación, se administraron bolos repetidos de propofol según fuera clínicamente necesario y se consideró el caso. como fallo del protocolo.

Los pacientes del Grupo ESTÁNDAR realizaron la EBUS-TBNA con administración en bolo de midazolam y/o fentanilo y/o propofol. Poco antes del inicio del procedimiento recibieron 1-2 mg en bolo de midazolam y/o 50-100 en bolo de fentanilo hasta alcanzar el nivel de sedación (puntuación de Ramsey 2-3). Además, se podrían haber administrado bolos repetidos de propofol según las necesidades clínicas (estado de agitación del paciente, solicitudes del operador por dificultades en la realización del procedimiento).

Se recogieron datos sobre el procedimiento realizado, cualquier cambio en los signos vitales que ocurrieron durante el procedimiento y la profundidad de la sedación.

Anestesiólogo, broncoscopista y herramientas de satisfacción del paciente Al finalizar el procedimiento se entregó al paciente un cuestionario de satisfacción para evaluar el grado de satisfacción. Se utilizó la escala numérica Likert de 0-5 para evaluar los síntomas de aparición de tos (0 nada-5 mucho), dolor de garganta (0-5), dolor torácico (0-5), dificultad para respirar (0 eupnea- 5 empeoramiento disnea), presencia de recuerdos (0 ninguno - 5 recuerdos vívidos) y comodidad perioperatoria (0 ninguno - 5 excelente). El operador que realizó el procedimiento y la sedación también fue sometido a un cuestionario de satisfacción que evaluó la satisfacción general (1 mucho peor de lo habitual - 5 mucho mejor de lo habitual).

Análisis estadístico El análisis se realizó por intención de tratar, independientemente del cumplimiento real de la intervención prevista.

Se consideró estadísticamente significativo un valor de p bilateral igual o inferior a 0,05. Todas las pruebas, excepto el resultado primario, se consideraron meramente exploratorias. Cuando faltaban elementos individuales en una escala, se consideraba faltante el porcentaje de valores faltantes y, si se calculaba más del 10%, la puntuación de la escala y, por lo tanto, no estaba disponible para el análisis. Todos los análisis se realizaron utilizando STATA (StataCorp. 2021. Software estadístico Stata: versión 17. College Station, TX: StataCorp LLC.).

Análisis de resultados Los criterios de valoración primarios y secundarios se compararán entre los dos grupos de tratamiento mediante la prueba t de Student (o la prueba U de Mann-Whitney, si es necesario) para variables cuantitativas continuas y mediante la prueba de χ2 (o la prueba exacta de Fisher ) para variables cualitativas.

Determinación del tamaño de la muestra Nuestra serie de casos publicada anteriormente mostró que la tasa de satisfacción general tanto para el paciente como para el broncoscopista fue muy alta en el grupo de TCI con remifentanilo (puntuación Likert media superior a 4/5 frente a un valor medio que oscilaba entre 2 y 3 en el grupo estándar según lo disponible en la literatura). Inscribir a 30 pacientes (quince para cada grupo) habría proporcionado un 80% de potencia con un nivel alfa de 0,05.