Remifentanil doelgecontroleerde infusie versus zorgstandaard voor bewuste sedatie tijdens EBUS-TBNA

ACHTERGROND Endobronchiale echogeleide transbronchiale naaldaspiratie (EBUS-TBNA) is een minimaal invasieve procedure die grote relevantie heeft gewonnen bij de diagnose van longkanker en de stadiëring van mediastinale lymfeklieren (LN). Adequate sedatie is een belangrijk onderdeel van de procedure, omdat het het comfort en de tolerantie van de patiënt verbetert, wat mogelijk een positieve invloed heeft op de diagnostische opbrengst. Het wordt ook beschouwd als een standaardbehandeling voor patiënten die glasvezelbronchoscopie ondergaan, tenzij dit specifiek gecontra-indiceerd is.

De keuze voor de verschillende niveaus van sedatie (van bewuste tot matige tot diepe sedatie) is altijd een uitdaging geweest en tot op heden bestaat er geen gestandaardiseerde praktijk. Diepe sedatie kan de voorkeur hebben in die gevallen waarin aanvullende procedures, zoals het plaatsen van endobronchiale stents, nodig zijn, of om de procedure geschikter te maken door de beweging van de patiënt te beperken. In de resterende gevallen maakt bewuste sedatie het mogelijk om te voldoen aan de klinische vraag zonder de ademhalings- en cardiovasculaire functie te beïnvloeden, de hoestreflex te verminderen en voldoende slikvermogen te behouden.

Ongepaste sedatie kan ernstige complicaties veroorzaken, waaronder ademhalingsdepressie of zelfs stilstand, hypoxie en/of hypercapnie, en cardiovasculaire en neurologische bijwerkingen.

Veelgebruikte medicijnen voor sedatie zijn propofol en een combinatie van benzodiazepinen en opioïden. Het bereiken van het ideale niveau van sedatie kan echter een uitdaging zijn, omdat dit af en toe kan leiden tot overmatige sedatie, met schadelijke gevolgen. Deze risico's zijn zelfs nog groter als de patiënten een longziekte, obesitas of hartziekte hebben. Omgekeerd kan onder sedatie ongemak voor de patiënt en een uitdagende procedure voor de zorgverlener tot gevolg hebben. Bovendien blijven benzodiazepines en middellangwerkende opioïden hun effect behouden, zelfs nadat de procedure is voltooid, waardoor de negatieve effecten van deze geneesmiddelen gedurende de gehele duur van de procedure aanhouden.

In een recente casusreeks hebben Scarlata en collega's voorlopig bewijs geleverd van de veiligheid en effectiviteit van een TCI-remifentanilprotocol, dat een ideale en performante conditie biedt voor bronchoscopisten en een bevredigend comfort voor patiënten.

Door gebruik te maken van een TCI continu infusieprotocol van Remifentanil kan gebruik worden gemaakt van de sedatieve, pijnstillende en hoeststillende eigenschappen van dit kortwerkende opioïde, waardoor een niveau van bewuste sedatie wordt bereikt dat een adequaat niveau van comfort voor de patiënt garandeert en tegelijkertijd de incidentie van bijwerkingen vermindert. effecten die typisch zijn voor diepe sedatie. De patiënt blijft bereikbaar en kan reageren en commando's uitvoeren, zoals ademen, slikken etc.

TCI is een methode voor continue toediening van geneesmiddelen waarbij de infusie van het geneesmiddel op afstand wordt geregeld. Er zijn verschillende toedieningsalgoritmen en er is de mogelijkheid om de doelconcentratie zowel op de effectplaats (CZS) als in het plasma te titreren.

Er zijn talloze onderzoeken die de werkzaamheid bevestigen van remifentanil toegediend via TCI tijdens intubatie bij een wakkere patiënt, en de voordelen van laatstgenoemde vergeleken met andere technieken, zoals propofolinfusie. In één onderzoek werd de werkzaamheid van geïnfuseerd remifentanil en propofol bij bronchiale endoscopieprocedures vastgesteld, maar werd voor de infusie niet de TCI-techniek gebruikt. Er zijn geen klinische onderzoeken waarin endoscopische transbronchiale naaldbiopsieprocedures met remifentanil-infusie in TCI-modus worden beoordeeld.

Het doel van deze studie is daarom om een ​​prospectieve, gerandomiseerde, gecontroleerde studie uit te voeren om de toediening van remifentanil in TCI voor bewuste sedatie tijdens EBUS-TBNA-procedures, de mate van tevredenheid van de patiënt en de bediener en de relatieve voor- en nadelen ten opzichte van de standaardbehandeling te evalueren. sedatieprotocol met midazolam en/of fentanyl en/of propofol.

METHODEN Dit is een gerandomiseerd, door een onderzoeker geïnitieerd klinisch onderzoek in één centrum bij 30 patiënten die EBUS-TBNA ondergaan voor mediastinale stadiëring van longkanker. Patiënten werden willekeurig toegewezen aan een van de twee groepen: Groep 1 "REMIFENTANIL TCI" (experimentele groep): de patiënten voerden de EBUS-TBNA-procedure uit onder bewuste sedatie met infusie van Remifentanil TCI met een streefwaarde tussen 3 en 6 ng/ml; Groep 2 "STANDAARD" (controlegroep): de patiënten voerden de EBUS-TBNA-procedure uit in bewuste sedatie met de associatie van midazolam en/of fentanyl en/of propofol in gebroken bolussen op basis van klinische behoeften (agitatie, onbevredigend niveau van sedatie of niet meewerkende patiënt) en volgens het klinische oordeel van de anesthesioloog.

Na het verkrijgen van een ondertekende geïnformeerde toestemming werd de patiënt willekeurig 1:1 toegewezen aan de groep "REMIFENTANIL TCI" of "STANDARD". Voor randomisatie werd onderzoeksrandomisatiesoftware gebruikt (iRANDOMIZER-SHMOOPI LLC-versie 2.5). Zowel de bronchoscopist als de onderzoeksassistent die de vragenlijsten afnam, was blind voor de toegewezen groep. Het was niet mogelijk om anesthesiologen die betrokken waren bij de zorg van de patiënt te blinderen.

De procedures die in dit onderzoek worden gebruikt, voldoen aan de principes van de Verklaring van Helsinki.

Onderzoeksbehandeling De ASA-schaal, de Mallampati-score en de aanwezigheid van OSAS werden voorafgaand aan de procedure geregistreerd. Ook werden gegevens verzameld over de onderliggende oncologische ziekte, of chemotherapie en/of radiotherapie werd uitgevoerd en de indicatie voor de EBUS-TBNA-test (diagnostisch, stadiëring, herstadiëring, of zowel diagnostisch als stadiëring op hetzelfde moment).

De kandidaat-patiënt voor de endoscopische procedure onderging continue monitoring van de vitale functies. ECG met precordiale afleidingen, continue vingerpulsoximetrie en niet-invasieve intermitterende bloeddrukmetingen werden gevolgd. Elke patiënt werd gedurende ongeveer 5 minuten van zuurstof voorzien door O2 toe te dienen via een neusbril met een snelheid van 3 l/min of meer, indien nodig.

Lidocaïne werd plaatselijk verneveld ter hoogte van de slijmvliezen van de orofarynx. Oxybuprocaïne 4 mg/ml werd bij alle patiënten ook ter hoogte van de stembanden verneveld via de eco-endoscoop voordat het het glottisvlak passeerde.

Remifentanil groepsbewuste sedatieprotocol (intraveneuze remifentanil bij TCI). De toediening van het geneesmiddel begon 5 minuten vóór de procedure. Het bereiken van het ideale doel vindt plaats vanaf een aanvankelijk doel op de plaats van het effect van 1 ng/ml en verhoogt geleidelijk het gewenste doel op de pomp met telkens 0,5 ng/ml, totdat een doel tussen 3 en 6 ng/ml wordt bereikt. en een adequaat niveau van sedatie (Ramsey-score tussen 2-3).

Het gewenste doel werd bereikt door automatische infuuspompen (Infusomat® Space® Large Volume Pump, Braun medical inc). Als, ondanks het maximale doel, geen bevredigend sedatieniveau werd bereikt, werden indien klinisch nodig herhaalde propofol-bolussen gegeven en werd het geval in overweging genomen. als protocolfout.

Patiënten in de STANDARD-groep voerden de EBUS-TBNA uit met bolustoediening van midazolam en/of fentanyl en/of propofol. Kort voor aanvang van de procedure kregen zij 1-2 mg bolus midazolam en/of 50-100 range bolus fentanyl totdat zij het niveau van sedatie bereikten (Ramsey Score 2-3). Bovendien hadden herhaalde bolussen van propofol kunnen worden gegeven afhankelijk van de klinische behoeften (geagiteerde toestand van de patiënt, verzoeken van de operator vanwege moeilijkheden bij het uitvoeren van de procedure).

Er werden gegevens verzameld over de uitgevoerde procedure, eventuele veranderingen in de vitale functies die tijdens de procedure optraden en de diepte van de sedatie.

Instrumenten voor tevredenheid van de anesthesioloog, bronchoscopist en patiënt Aan het einde van de procedure kreeg de patiënt een tevredenheidsvragenlijst om de mate van tevredenheid te beoordelen. De numerieke Likert-schaal van 0-5 werd gebruikt om de symptomen te beoordelen: begin van hoesten (0 geen - 5 heel erg), keelpijn (0-5), pijn op de borst (0-5), kortademigheid (0 eupneu - 5 verergering kortademigheid), aanwezigheid van herinneringen (0 geen - 5 levendige herinneringen) en perioperatief comfort (0 geen - 5 uitstekend). De operator die de procedure en de sedatie uitvoerde, werd ook onderworpen aan een tevredenheidsvragenlijst die de algehele tevredenheid beoordeelde (1 veel slechter dan normaal - 5 veel beter dan normaal).

Statistische analyse De analyse werd uitgevoerd op een 'intention to treat'-basis, ongeacht de daadwerkelijke naleving van de beoogde interventie.

Een tweezijdige p-waarde gelijk aan of kleiner dan 0,05 werd als statistisch significant beschouwd. Alle tests, behalve de primaire uitkomst, werden als louter verkennend beschouwd. Wanneer individuele items op een schaal ontbraken, werd het percentage ontbrekende waarden en, als er meer dan 10% werd berekend, de schaalscore als ontbrekend beschouwd en daarom niet beschikbaar gemaakt voor analyse. Alle analyses zijn uitgevoerd met behulp van STATA (StataCorp. 2021. Stata Statistische Software: Release 17. College Station, TX: StataCorp LLC.).

Resultatenanalyse Primaire en secundaire eindpunten zullen tussen de twee behandelingsgroepen worden vergeleken door middel van Student's t-test (of de Mann-Whitney U-test, indien nodig) voor continue kwantitatieve variabelen en door middel van de χ2-test (of Fisher's exact-test ) voor kwalitatieve variabelen.

Bepaling van de steekproefgrootte Uit onze eerder gepubliceerde casussenreeks bleek dat het algemene tevredenheidspercentage voor zowel de patiënt als de bronchoscopist zeer hoog was in de remifentanil-TCI-groep (gemiddelde Likert-score hoger dan 4/5, tegenover een gemiddelde waarde variërend van 2 tot 3 in de standaardgroep zoals beschikbaar in de literatuur). Het inschrijven van 30 patiënten (vijftien voor elke groep) zou 80% power hebben opgeleverd bij een alfaniveau van 0,05.