瑞芬太尼靶控输注与 EBUS-TBNA 期间清醒镇静护理标准的比较

背景技术支气管内超声引导下经支气管针吸活检（EBUS-TBNA）是一种微创手术，在肺癌诊断和纵隔淋巴结（LN）分期中具有重要意义。 充分的镇静是该过程的重要组成部分，因为它可以提高患者的舒适度和耐受性，从而可能对诊断率产生积极影响。 除非有特殊禁忌，它也被认为是接受纤维支气管镜检查的患者的护理标准。

不同程度的镇静（从清醒镇静到中度镇静到深度镇静）的选择一直具有挑战性，并且迄今为止还没有标准化的实践。 在需要进行额外手术（例如放置支气管内支架）的情况下，或者为了通过限制患者运动使手术更适合的情况下，深度镇静可能是首选。 在其余情况下，清醒镇静可以满足临床需求，而不影响呼吸和心血管功能，减少咳嗽反射并保持足够的吞咽能力。

不适当的镇静可能会产生严重的并发症，包括呼吸抑制甚至呼吸骤停、缺氧和/或高碳酸血症以及心血管和神经系统副作用。

常用的镇静药物包括异丙酚以及苯二氮卓类药物和阿片类药物的组合。 然而，达到理想的镇静水平可能具有挑战性，因为它有时可能会导致过度镇静，从而产生有害影响。 如果患者患有肺病、肥胖或心脏病，这些风险会更大。 相反，镇静不足可能会导致患者感到不适，并给医疗保健提供者带来困难。 此外，苯二氮卓类药物和中长效阿片类药物即使在手术结束后仍会继续发挥作用，因此在手术期间这些药物的负面影响会持续存在。

在最近的一个病例系列中，Scarlata 及其同事提供了 TCI 瑞芬太尼方案安全性和有效性的初步证据，为支气管镜医生提供了理想且高效的条件，并为患者提供了令人满意的舒适度。

使用瑞芬太尼的 TCI 连续输注方案可以利用这种短效阿片类药物的镇静、镇痛和镇咳功能，实现一定程度的清醒镇静，确保患者获得足够的舒适度，同时降低副作用的发生率典型的深度镇静作用。 患者保持可接触性，并且可以响应和执行命令，例如呼吸、吞咽等。

TCI 是一种连续给药的方法，其中药物的输注是远程控制的。 有不同的给药算法，并且可以滴定效应部位（CNS）和血浆中的目标浓度。

有大量研究证实了在清醒患者插管期间通过 TCI 施用瑞芬太尼的功效，以及后者与其他技术（例如异丙酚输注）相比的优势。 一项研究确定了输注瑞芬太尼和异丙酚在支气管内窥镜检查过程中的功效，但没有使用 TCI 技术进行输注。 目前尚无评估 TCI 模式下瑞芬太尼输注的内镜经支气管针吸活检手术的临床研究。

因此，本研究的目的是进行一项前瞻性、随机、对照试验，以评估在 EBUS-TBNA 手术期间在 TCI 中使用瑞芬太尼进行清醒镇静、患者和操作者的满意度以及与标准药物相比的相对优缺点使用咪达唑仑和/或芬太尼和/或异丙酚进行镇静方案。

方法 这是一项单中心、随机、研究者发起的临床试验，有 30 名患者接受 EBUS-TBNA 进行肺癌纵隔分期。 患者被随机分配到两组中的一组： 第 1 组“瑞芬太尼 TCI”（实验组）：患者在清醒镇静状态下进行 EBUS-TBNA 手术，输注瑞芬太尼 TCI，目标浓度为 3 至 6 ng/ml；第 2 组“标准”（对照组）：患者在清醒镇静状态下进行 EBUS-TBNA 手术，并根据临床需要（激动、镇静水平是否不令人满意）在折射推注中加入咪达唑仑和/或芬太尼和/或异丙酚。合作患者）并根据麻醉师的临床判断。

获得签署的知情同意书后，患者按 1:1 随机分配至“瑞芬太尼 TCI”组或“标准”组。 使用研究随机化软件进行随机化（iRANDOMIZER-SHMOOPI LLC-版本 2.5）。 负责问卷调查的支气管镜医师和研究助理均对分配的组不知情。 不可能让参与患者护理的麻醉师失明。

本研究中使用的程序遵循赫尔辛基宣言的原则。

研究治疗 在手术前记录 ASA 量表、Mallampati 评分、OSAS 的存在情况。 此外，还收集了有关潜在肿瘤疾病、是否进行化疗和/或放疗以及 EBUS-TBNA 测试的指征（诊断、分期、重新分期或同时诊断和分期）的数据。

接受内窥镜手术的患者接受了生命体征的连续监测。 监测心前导联心电图、连续手指脉搏血氧饱和度和无创间歇血压测量。 如果需要，每位患者均通过佩戴鼻镜以 3L/min 或更高的速度给予 O2 进行预氧合约 5 分钟。

将利多卡因局部雾化于口咽粘膜水平。 在所有患者通过声门平面之前，还通过生态内窥镜将 4mg/ml 奥布卡因雾化到声带水平。

瑞芬太尼团体清醒镇静方案（TCI 中静脉注射瑞芬太尼）。 手术前 5 分钟开始给药。 理想目标的实现是从作用部位的初始目标 1 ng/ml 开始，逐渐增加泵上的所需目标，每次 0.5 ng/ml，直到达到 3 至 6 ng/ml 之间的目标和足够的镇静水平（拉姆齐评分在 2-3 之间）。

通过自动输液泵（Infusomat® Space® 大容量泵，博朗医疗公司）实现了预期目标。如果尽管达到了最大目标，但仍未达到满意的镇静水平，则根据临床需要重复推注丙泊酚并考虑具体情况作为协议失败。

标准组中的患者通过推注咪达唑仑和/或芬太尼和/或丙泊酚进行 EBUS-TBNA。 在手术开始前不久，他们接受 1-2 毫克推注咪达唑仑和/或 50-100 推注芬太尼，直到达到镇静水平（拉姆齐评分 2-3）。 此外，可根据临床需要（患者的躁动状态、操作者因操作执行困难而提出的要求）重复推注异丙酚。

收集有关所进行的手术、手术期间发生的生命体征的任何变化以及镇静深度的数据。

麻醉师、支气管镜医师和患者满意度工具 手术结束时，向患者发放满意度调查问卷以评估满意度。 使用0-5李克特数字量表来评估咳嗽（0无-5非常）、喉咙痛（0-5）、胸痛（0-5）、呼吸短促（0平喘-5恶化）的症状发作呼吸困难）、记忆的存在（0 无 - 5 生动的记忆）和围手术期舒适度（0 无 - 5 优秀）。 执行手术和镇静的操作员还接受了满意度调查问卷，评估总体满意度（1 比平时差很多 - 5 比平时好很多）。

统计分析 该分析是在意向治疗的基础上进行的，无论对预期干预措施的实际依从性如何。

等于或小于 0.05 的双尾 p 值被认为具有统计显着性。 除主要结果外，所有测试都被认为仅仅是探索性的。 当量表中缺少个别项目时，计算出缺失值的百分比，如果超过 10%，则量表得分将被视为缺失，因此无法用于分析。 所有分析均使用 STATA (StataCorp. 2021 年。 Stata 统计软件：第 17 版。德克萨斯州大学城：StataCorp LLC。）。

结果分析 两组治疗之间的主要和次要终点将通过连续定量变量的 Student t 检验（或 Mann-Whitney U 检验，如有必要）和 χ2 检验（或 Fisher 精确检验）进行比较) 对于定性变量。

样本量确定 我们之前发布的病例系列显示，瑞芬太尼 TCI 组患者和支气管镜医生的总体满意度都非常高（平均李克特评分高于 4/5，而标准组的平均值为 2 至 3）如文献中所述）。 招募 30 名患者（每组 15 名）将在 0.05 的 alpha 水平下提供 80% 的功效。