Zielkontrollierte Infusion von Remifentanil im Vergleich zur Standardbehandlung zur bewussten Sedierung während EBUS-TBNA

HINTERGRUND Die endobronchiale ultraschallgesteuerte transbronchiale Nadelaspiration (EBUS-TBNA) ist ein minimalinvasives Verfahren, das bei der Diagnose von Lungenkrebs und der Stadieneinteilung mediastinaler Lymphknoten (LN) große Bedeutung erlangt hat. Eine angemessene Sedierung ist ein wichtiger Teil des Verfahrens, da sie den Komfort und die Verträglichkeit des Patienten verbessert und sich möglicherweise positiv auf die diagnostische Ausbeute auswirkt. Es gilt auch als Standardbehandlung für Patienten, die sich einer faseroptischen Bronchoskopie unterziehen, sofern keine ausdrückliche Kontraindikation vorliegt.

Die Wahl des unterschiedlichen Sedierungsniveaus (von bewusster über mäßige bis tiefe Sedierung) war schon immer eine Herausforderung und bis heute gibt es keine standardisierte Praxis. Eine tiefe Sedierung kann in den Fällen bevorzugt werden, in denen zusätzliche Eingriffe wie die Platzierung von endobronchialen Stents erforderlich sind, oder um den Eingriff durch Bewegungseinschränkung des Patienten geeigneter zu gestalten. In den übrigen Fällen ermöglicht die bewusste Sedierung, Beschwerden bei klinischem Bedarf zu bewältigen, ohne die Atmungs- und Herz-Kreislauf-Funktion zu beeinträchtigen, den Hustenreflex zu verringern und eine ausreichende Schluckkapazität aufrechtzuerhalten.

Eine unsachgemäße Sedierung kann zu schwerwiegenden Komplikationen wie Atemdepression oder sogar Atemstillstand, Hypoxie und/oder Hyperkapnie sowie kardiovaskulären und neurologischen Nebenwirkungen führen.

Zu den häufig verwendeten Medikamenten zur Sedierung gehören Propofol und eine Kombination aus Benzodiazepinen und Opioiden. Das Erreichen des idealen Sedierungsniveaus kann jedoch eine Herausforderung sein, da es gelegentlich zu einer Übersedierung mit nachteiligen Auswirkungen kommen kann. Diese Risiken sind noch größer, wenn die Patienten an einer Lungenerkrankung, Fettleibigkeit oder einer Herzerkrankung leiden. Umgekehrt kann eine Untersedierung zu Unwohlsein für den Patienten führen und den Eingriff für den Gesundheitsdienstleister erschweren. Darüber hinaus behalten Benzodiazepine und mittellang wirkende Opioide ihre Wirkung auch nach Abschluss des Eingriffs bei, sodass die negativen Auswirkungen dieser Medikamente über die Dauer des Eingriffs anhalten.

In einer aktuellen Fallserie haben Scarlata und Kollegen einen vorläufigen Beweis für die Sicherheit und Wirksamkeit eines TCI-Remifentanil-Protokolls geliefert, das einen idealen und leistungsfähigen Zustand für Bronchoskopiker und einen zufriedenstellenden Komfort für Patienten bietet.

Durch die Verwendung eines TCI-Protokolls zur kontinuierlichen Infusion von Remifentanil können die sedierenden, analgetischen und hustenstillenden Eigenschaften dieses kurzwirksamen Opioids ausgenutzt werden, um ein Maß an bewusster Sedierung zu erreichen, das für den Patienten ein angemessenes Maß an Komfort gewährleistet und gleichzeitig das Auftreten von Nebenwirkungen verringert typische Effekte einer tiefen Sedierung. Der Patient bleibt erreichbar und kann auf Befehle wie Atmen, Schlucken usw. reagieren und diese ausführen.

TCI ist eine Methode der kontinuierlichen Arzneimittelverabreichung, bei der die Infusion des Arzneimittels ferngesteuert wird. Es gibt unterschiedliche Verabreichungsalgorithmen und es besteht die Möglichkeit, die Zielkonzentration sowohl am Wirkungsort (ZNS) als auch im Plasma zu titrieren.

Es gibt zahlreiche Studien, die die Wirksamkeit von Remifentanil, das mittels TCI während der Intubation bei einem wachen Patienten verabreicht wird, und die Vorteile der letzteren im Vergleich zu anderen Techniken, wie etwa der Propofol-Infusion, bestätigen. In einer Studie wurde die Wirksamkeit von infundiertem Remifentanil und Propofol bei bronchialen Endoskopieverfahren ermittelt, die TCI-Technik wurde jedoch nicht zur Infusion eingesetzt. Es gibt keine klinischen Studien zur Bewertung endoskopischer transbronchialer Nadelbiopsieverfahren mit Remifentanil-Infusion im TCI-Modus.

Das Ziel dieser Studie besteht daher darin, eine prospektive, randomisierte, kontrollierte Studie durchzuführen, um die Verabreichung von Remifentanil bei TCI zur bewussten Sedierung während EBUS-TBNA-Eingriffen, den Grad der Patienten- und Bedienerzufriedenheit und die relativen Vor- und Nachteile gegenüber dem Standard zu bewerten Sedierungsprotokoll mit Midazolam und/oder Fentanyl und/oder Propofol.

METHODEN Hierbei handelt es sich um eine randomisierte, vom Prüfer initiierte klinische Studie an einem einzigen Zentrum mit 30 Patienten, die sich einer EBUS-TBNA zur mediastinalen Stadieneinteilung von Lungenkrebs unterziehen. Die Patienten wurden nach dem Zufallsprinzip einer von zwei Gruppen zugeordnet: Gruppe 1 „REMIFENTANIL TCI“ (Versuchsgruppe): Die Patienten führten das EBUS-TBNA-Verfahren unter bewusster Sedierung mit Infusion von Remifentanil TCI mit einem Zielwert zwischen 3 und 6 ng/ml durch; Gruppe 2 „STANDARD“ (Kontrollgruppe): Die Patienten führten das EBUS-TBNA-Verfahren in bewusster Sedierung mit der Kombination von Midazolam und/oder Fentanyl und/oder Propofol in gebrochenen Boli auf der Grundlage klinischer Bedürfnisse durch (Unruhe, unbefriedigender Grad der Sedierung oder nicht). kooperativer Patient) und nach der klinischen Beurteilung des Anästhesisten.

Nach Erhalt einer unterschriebenen Einverständniserklärung wurde der Patient 1:1 zufällig der Gruppe „REMIFENTANIL TCI“ oder „STANDARD“ zugeteilt. Für die Randomisierung wurde eine Forschungs-Randomizer-Software verwendet (iRANDOMIZER-SHMOOPI LLC-Version 2.5). Sowohl der Bronchoskopiker als auch der Forschungsassistent, der die Fragebögen verwaltete, waren für die zugewiesene Gruppe blind. Eine Verblindung der an der Patientenversorgung beteiligten Anästhesisten war nicht möglich.

Die in dieser Studie verwendeten Verfahren entsprechen den Grundsätzen der Deklaration von Helsinki.

Studienbehandlung Die ASA-Skala, der Mallampati-Score und das Vorhandensein von OSAS wurden vor dem Eingriff aufgezeichnet. Außerdem wurden Daten über die zugrunde liegende onkologische Erkrankung, ob eine Chemotherapie und/oder Strahlentherapie durchgeführt wurde, und die Indikation für den EBUS-TBNA-Test (Diagnose, Stadieneinteilung, erneutes Stadieneinteilung oder sowohl Diagnose als auch Stadieneinstufung gleichzeitig) erhoben.

Der Patient, der für den endoskopischen Eingriff in Frage kam, wurde einer kontinuierlichen Überwachung seiner Vitalfunktionen unterzogen. Es wurden EKG mit präkordialen Ableitungen, kontinuierliche Fingerpulsoximetrie und nichtinvasive intermittierende Blutdruckmessungen überwacht. Jeder Patient wurde etwa 5 Minuten lang mit Sauerstoff versorgt, indem ihm über eine Nasenbrille O2 mit einer Geschwindigkeit von 3 l/min oder mehr verabreicht wurde, falls erforderlich.

Lidocain wurde topisch auf der Ebene der Schleimhäute des Oropharynx vernebelt. Bei allen Patienten wurde auch Oxybuprocain 4 mg/ml über das Öko-Endoskop auf Höhe der Stimmbänder vernebelt, bevor es die Glottisebene passierte.

Remifentanil-Gruppenprotokoll zur bewussten Sedierung (intravenöses Remifentanil bei TCI). Die Medikamentenverabreichung begann 5 Minuten vor dem Eingriff. Das Erreichen des idealen Ziels erfolgt ausgehend von einem anfänglichen Ziel von 1 ng/ml an der Wirkungsstelle und einer schrittweisen Erhöhung des gewünschten Ziels an der Pumpe um jeweils 0,5 ng/ml, bis ein Ziel zwischen 3 und 6 ng/ml erreicht ist und ein angemessenes Maß an Sedierung (Ramsey-Score zwischen 2 und 3).

Das gewünschte Ziel wurde durch automatische Infusionspumpen (Infusomat® Space® Large Volume Pump, Braun Medical Inc.) erreicht. Wenn trotz des maximalen Ziels kein zufriedenstellender Sedierungsgrad erreicht wurde, wurden nach klinischer Notwendigkeit wiederholte Boli von Propofol verabreicht und der Fall geprüft als Protokollfehler.

Patienten der STANDARD-Gruppe führten die EBUS-TBNA mit Bolusverabreichung von Midazolam und/oder Fentanyl und/oder Propofol durch. Kurz vor Beginn des Eingriffs erhielten sie 1–2 mg Bolus Midazolam und/oder 50–100 Bolus Fentanyl, bis sie den Grad der Sedierung erreichten (Ramsey-Score 2–3). Darüber hinaus hätten je nach klinischem Bedarf (Erregungszustand des Patienten, Aufforderung des Bedieners aufgrund von Schwierigkeiten bei der Durchführung des Eingriffs) wiederholte Boli von Propofol verabreicht werden können.

Es wurden Daten über den durchgeführten Eingriff, alle während des Eingriffs aufgetretenen Veränderungen der Vitalfunktionen und die Tiefe der Sedierung gesammelt.

Anästhesist, Bronchoskopiker und Instrumente zur Patientenzufriedenheit Am Ende des Eingriffs erhielt der Patient einen Zufriedenheitsfragebogen, um den Grad der Zufriedenheit zu bewerten. Die 0-5 Likert-Zahlenskala wurde verwendet, um die Symptome Beginn von Husten (0 keins bis 5 sehr stark), Halsschmerzen (0 bis 5), Brustschmerzen (0 bis 5) und Kurzatmigkeit (0 Eupnoe bis 5 Verschlechterung) zu bewerten Dyspnoe), Vorhandensein von Erinnerungen (0 keine – 5 lebhafte Erinnerungen) und perioperativer Komfort (0 keine – 5 ausgezeichnet). Der Operateur, der den Eingriff und die Sedierung durchführte, wurde außerdem einem Zufriedenheitsfragebogen unterzogen, der die Gesamtzufriedenheit bewertete (1 viel schlechter als üblich – 5 viel besser als üblich).

Statistische Analyse Die Analyse wurde auf der Grundlage einer Behandlungsabsicht durchgeführt, unabhängig von der tatsächlichen Einhaltung der beabsichtigten Intervention.

Ein zweiseitiger p-Wert von 0,05 oder weniger wurde als statistisch signifikant angesehen. Alle Tests, mit Ausnahme des primären Ergebnisses, wurden lediglich als explorativ betrachtet. Wenn einzelne Elemente auf einer Skala fehlten, wurde der Prozentsatz der fehlenden Werte und, wenn mehr als 10 % berechnet wurden, der Skalenwert als fehlend betrachtet und daher für die Analyse nicht verfügbar gemacht. Alle Analysen wurden mit STATA (StataCorp.) durchgeführt. 2021. Stata Statistical Software: Version 17. College Station, TX: StataCorp LLC.).

Ergebnisanalyse Primäre und sekundäre Endpunkte werden zwischen den beiden Behandlungsgruppen anhand des Student-T-Tests (oder des Mann-Whitney-U-Tests, falls erforderlich) für kontinuierliche quantitative Variablen und anhand des χ2-Tests (oder des exakten Fisher-Tests) verglichen ) für qualitative Variablen.

Bestimmung der Probengröße Unsere zuvor veröffentlichten Fallserien zeigten, dass die allgemeine Zufriedenheitsrate sowohl für den Patienten als auch für den Bronchoskopiker in der Remifentanil-TCI-Gruppe sehr hoch war (durchschnittlicher Likert-Score über 4/5 gegenüber einem Mittelwert zwischen 2 und 3 in der Standardgruppe). wie in der Literatur verfügbar). Die Aufnahme von 30 Patienten (fünfzehn für jede Gruppe) hätte bei einem Alpha-Wert von 0,05 zu einer Leistung von 80 % geführt.