Infusione controllata con target di remifentanil rispetto allo standard di cura per la sedazione cosciente durante EBUS-TBNA

BACKGROUND L'agoaspirato transbronchiale ecoguidato endobronchiale (EBUS-TBNA) è una procedura minimamente invasiva che ha acquisito grande rilevanza nella diagnosi del cancro del polmone e nella stadiazione dei linfonodi mediastinici (LN). Un'adeguata sedazione è una parte importante della procedura poiché migliora il comfort e la tolleranza del paziente, influenzando potenzialmente positivamente la resa diagnostica. È anche considerato uno standard di cura per i pazienti sottoposti a broncoscopia a fibre ottiche, a meno che non sia specificatamente controindicato.

La scelta del diverso livello di sedazione (dalla sedazione cosciente a quella moderata a profonda) è sempre stata impegnativa e, ad oggi, non esiste una pratica standardizzata. La sedazione profonda può essere preferita nei casi in cui sono necessarie procedure aggiuntive come il posizionamento di stent endobronchiali o per rendere la procedura più adatta limitando il movimento del paziente. Nei restanti casi, la sedazione cosciente consente di lamentarsi della richiesta clinica senza influenzare la funzione respiratoria e cardiovascolare, diminuendo il riflesso della tosse e mantenendo una sufficiente capacità di deglutizione.

Una sedazione non appropriata può avere gravi complicazioni, tra cui depressione respiratoria o addirittura arresto, ipossia e/o ipercapnia ed effetti collaterali cardiovascolari e neurologici.

I farmaci comunemente usati per la sedazione includono il propofol e una combinazione di benzodiazepine e oppioidi. Tuttavia, raggiungere il livello ideale di sedazione può essere difficile, poiché occasionalmente può portare a una sedazione eccessiva, con effetti dannosi. Questi rischi sono ancora maggiori se i pazienti presentano malattie polmonari, obesità o malattie cardiache. Al contrario, la sedazione può comportare disagio per il paziente e procedure impegnative per l’operatore sanitario. Inoltre, le benzodiazepine e gli oppioidi ad azione medio-lunga continuano la loro azione anche dopo la conclusione della procedura, prolungando così gli effetti negativi di questi farmaci nel tempo della procedura.

In una recente serie di casi, Scarlata e colleghi hanno fornito una prova preliminare della sicurezza e dell'efficacia del protocollo TCI con remifentanil, fornendo una condizione ideale e performante per i broncoscopisti e un comfort soddisfacente per i pazienti.

Utilizzando un protocollo di infusione continua TCI di Remifentanil è possibile sfruttare le capacità sedative, analgesiche e antitosse di questo oppioide a breve durata d'azione, raggiungendo un livello di sedazione cosciente che assicura un adeguato livello di comfort per il paziente e allo stesso tempo diminuisce l'incidenza di disturbi collaterali. effetti tipici della sedazione profonda. Il paziente rimane contattabile e può rispondere ed eseguire comandi, come respirare, deglutire, ecc.

TCI è un metodo di somministrazione continua di farmaci in cui l'infusione del farmaco è controllata a distanza. Esistono diversi algoritmi di somministrazione ed esiste la possibilità di titolare la concentrazione target sia nel sito effetto (SNC) che nel plasma.

Esistono numerosi studi che confermano l’efficacia del remifentanil somministrato tramite TCI durante l’intubazione a paziente sveglio, ed i vantaggi di quest’ultimo rispetto ad altre tecniche, come l’infusione di propofol. Uno studio ha determinato l’efficacia del remifentanil e del propofol infusi per le procedure di endoscopia bronchiale, ma non ha utilizzato la tecnica TCI per l’infusione. Non esistono studi clinici che valutino le procedure di agobiopsia transbronchiale endoscopica con infusione di remifentanil in modalità TCI.

Lo scopo di questo studio è quindi quello di condurre uno studio prospettico, randomizzato e controllato per valutare la somministrazione di remifentanil in TCI per la sedazione cosciente durante le procedure EBUS-TBNA, il grado di soddisfazione del paziente e dell'operatore e i relativi vantaggi e svantaggi rispetto allo standard protocollo di sedazione con midazolam e/o fentanil e/o propofol.

METODI Si tratta di uno studio clinico randomizzato, avviato da un singolo centro, su 30 pazienti sottoposti a EBUS-TBNA per la stadiazione mediastinica del cancro del polmone. I pazienti sono stati assegnati in modo casuale ad uno dei due gruppi: Gruppo 1 “REMIFENTANIL TCI” (Gruppo Sperimentale): i pazienti hanno eseguito la procedura EBUS-TBNA sotto sedazione cosciente con infusione di Remifentanil TCI con un target compreso tra 3 e 6 ng/ml; Gruppo 2 “STANDARD” (Gruppo di Controllo): i pazienti hanno eseguito la procedura EBUS-TBNA in sedazione cosciente con l'associazione di midazolam e/o fentanil e/o propofol in boli rifratti in base alle necessità cliniche (agitazione, livello di sedazione insoddisfacente o non paziente collaborativo) e secondo il giudizio clinico dell'anestesista.

Dopo aver ottenuto il consenso informato firmato, il paziente è stato assegnato in modo casuale 1:1 al gruppo "REMIFENTANIL TCI" o "STANDARD". Per la randomizzazione è stato utilizzato un software di randomizzazione di ricerca (iRANDOMIZER-SHMOOPI LLC-versione 2.5). Sia il broncoscopista che l'assistente di ricerca che somministravano i questionari erano in cieco rispetto al gruppo assegnato. Non è stato possibile accecare gli anestesisti coinvolti nella cura del paziente.

Le procedure utilizzate in questo studio aderiscono ai principi della Dichiarazione di Helsinki.

Trattamento in studio La scala ASA, il punteggio Mallampati, la presenza di OSAS sono stati registrati prima della procedura. Inoltre, sono stati raccolti dati sulla malattia oncologica di base, se è stata eseguita la chemioterapia e/o la radioterapia e l'indicazione per il test EBUS-TBNA (diagnostico, stadiazione, ri-stadiazione o entrambe le diagnosi e stadiazione nello stesso momento).

Il paziente candidato alla procedura endoscopica è stato sottoposto a monitoraggio continuo dei segni vitali. Sono stati monitorati l'ECG con derivazioni precordiali, la pulsossimetria continua da dito e le misurazioni intermittenti non invasive della pressione arteriosa. Ciascun paziente è stato preossigenato per circa 5 minuti somministrando O2 con occhiali nasali a 3 l/min o più, se necessario.

La lidocaina è stata nebulizzata topicamente a livello delle mucose dell'orofaringe. In tutti i pazienti è stata nebulizzata anche ossibuprocaina 4 mg/ml a livello delle corde vocali tramite l'eco-endoscopio prima di oltrepassare il piano glottideo.

Protocollo di sedazione cosciente di gruppo con remifentanil (remifentanil intravenoso in TCI). La somministrazione del farmaco è iniziata 5 minuti prima della procedura. Il raggiungimento del target ideale avviene partendo da un target iniziale nel sito effetto di 1 ng/ml e aumentando gradualmente il target desiderato sulla pompa di 0,5 ng/ml alla volta, fino al raggiungimento di un target compreso tra 3 e 6 ng/ml e un adeguato livello di sedazione (punteggio Ramsey tra 2-3).

L'obiettivo desiderato veniva raggiunto mediante pompe di infusione automatiche (Infusomat® Space® Large Volume Pump, Braun medical inc). Se, nonostante l'obiettivo massimo, non veniva raggiunto un livello soddisfacente di sedazione, venivano somministrati boli ripetuti di propofol secondo necessità clinica e il caso veniva considerato come fallimento del protocollo.

I pazienti del gruppo STANDARD hanno eseguito l'EBUS-TBNA con somministrazione in bolo di midazolam e/o fentanil e/o propofol. Poco prima dell'inizio della procedura hanno ricevuto 1-2 mg di midazolam in bolo e/o bolo di fentanil con un range di 50-100 fino a raggiungere il livello di sedazione (punteggio Ramsey 2-3). Inoltre, avrebbero potuto essere somministrati boli ripetuti di propofol a seconda delle necessità cliniche (stato di agitazione del paziente, richieste dell'operatore per difficoltà nell'esecuzione della procedura).

Sono stati raccolti dati sulla procedura eseguita, eventuali cambiamenti nei segni vitali verificatisi durante la procedura e la profondità della sedazione.

Strumenti di soddisfazione dell'anestesista, del broncoscopista e del paziente Al termine della procedura, al paziente è stato somministrato un questionario di soddisfazione per valutare il grado di soddisfazione. Per valutare l'insorgenza dei sintomi è stata utilizzata la scala numerica Likert 0-5: tosse (0 assente-5 molto), mal di gola (0-5), dolore toracico (0-5), dispnea (0 eupnea- 5 peggioramento dispnea), presenza di ricordi (0 nessuno - 5 ricordi vividi) e comfort perioperatorio (0 nessuno - 5 eccellente). All'operatore che ha eseguito la procedura e la sedazione è stato inoltre sottoposto un questionario di soddisfazione che ha valutato la soddisfazione complessiva (1 molto peggiore del solito - 5 molto migliore del solito).

Analisi statistica L'analisi è stata eseguita sulla base dell'intenzione di trattare, indipendentemente dall'effettiva conformità all'intervento previsto.

Un valore p a due code uguale o inferiore a 0,05 è stato considerato statisticamente significativo. Tutti i test, ad eccezione dell'esito primario, sono stati considerati meramente esplorativi. Quando mancavano singoli elementi da una scala, la percentuale dei valori mancanti e, se veniva calcolato più del 10%, il punteggio della scala veniva considerato mancante e quindi reso non disponibile per l'analisi. Tutte le analisi sono state condotte utilizzando STATA (StataCorp. 2021. Software statistico Stata: versione 17. College Station, TX: StataCorp LLC.).

Analisi dei risultati Gli endpoint primari e secondari saranno confrontati tra i due gruppi di trattamento mediante il test t di Student (o il test U di Mann-Whitney, se necessario) per variabili quantitative continue e mediante il test χ2 (o il test esatto di Fisher ) per variabili qualitative.

Determinazione della dimensione del campione Le nostre serie di casi precedentemente pubblicate hanno mostrato che il tasso di soddisfazione generale sia per il paziente che per il broncoscopista era molto alto nel gruppo TCI con remifentanil (punteggio Likert medio superiore a 4/5 contro un valore medio compreso tra 2 e 3 nel gruppo standard come disponibile in letteratura). L'arruolamento di 30 pazienti (quindici per ciascun gruppo) avrebbe fornito una potenza dell'80% a un livello alfa di 0,05.