Remifentanil målkontrollert infusjon versus standard for omsorg for bevisst sedasjon under EBUS-TBNA

BAKGRUNN Endobronkial ultralydveiledet transbronkial nålespirasjon (EBUS-TBNA) er en minimalt invasiv prosedyre som har fått stor relevans ved diagnostisering av lungekreft og stadieinndeling av mediastinale lymfeknuter (LN). Tilstrekkelig sedasjon er en viktig del av prosedyren siden den forbedrer pasientens komfort og toleranse, og kan potensielt påvirke det diagnostiske utbyttet positivt. Det regnes også som en standard for omsorg for pasienter som gjennomgår fiberoptisk bronkoskopi med mindre det er spesifikt kontraindisert.

Valget av forskjellige nivåer av sedasjon (fra bevisst til moderat til dyp sedasjon) har alltid vært utfordrende, og til dags dato finnes det ingen standardisert praksis. Dyp sedasjon kan være å foretrekke i de tilfellene hvor ytterligere prosedyrer som plassering av endobronkiale stenter er nødvendig, eller for å gjøre prosedyren mer egnet ved å begrense pasientens bevegelse. I gjenværende tilfeller tillater bevisst sedering å klage med det kliniske behovet uten å påvirke respirasjons- og kardiovaskulær funksjon, redusere hosterefleksen og opprettholde tilstrekkelig svelgekapasitet.

Ikke passende sedasjon kan ha alvorlige komplikasjoner, inkludert respirasjonsdepresjon eller til og med arrestasjon, hypoksi og/eller hyperkapni, og kardiovaskulære og nevrologiske bivirkninger.

Vanlige medisiner for sedasjon inkluderer propofol og en kombinasjon av benzodiazepiner og opioider. Imidlertid kan det være utfordrende å oppnå det ideelle nivået av sedasjon, siden det av og til kan føre til oversedasjon, med skadelige effekter. Disse risikoene er enda større hvis pasientene har lungesykdom, fedme eller hjertesykdom. Omvendt kan under sedasjon føre til ubehag for pasienten og utfordrende prosedyre for helsepersonell. Videre fortsetter benzodiazepiner og middels langtidsvirkende opioider sin effekt selv etter at prosedyren er fullført, og varer dermed ved de negative effektene av disse medikamentene i løpet av prosedyren.

I en nylig saksserie har Scarlata og kollegene gitt et foreløpig bevis på en TCI-remifentanil-protokolls sikkerhet og effektivitet, og gir en ideell og ytende tilstand for bronkoskopister og en tilfredsstillende komfort for pasienter.

Bruk av en TCI kontinuerlig infusjonsprotokoll av Remifentanil kan utnytte de beroligende, smertestillende og hostestillende egenskapene til dette korttidsvirkende opioidet, og oppnå et nivå av bevisst sedasjon som sikrer et tilstrekkelig nivå av komfort for pasienten, samtidig som det reduserer forekomsten av side. effekter som er typiske for dyp sedasjon. Pasienten forblir kontaktbar og kan svare og utføre kommandoer, som å puste, svelge osv.

TCI er en metode for kontinuerlig legemiddeladministrering der infusjonen av legemidlet er fjernstyrt. Det finnes ulike administreringsalgoritmer og det er mulighet for å titrere målkonsentrasjonen både på effektstedet (CNS) og i plasma.

Det er mange studier som bekrefter effekten av remifentanil administrert av TCI under intubasjon med en våken pasient, og fordelene med sistnevnte sammenlignet med andre teknikker, som propofol-infusjon. En studie bestemte effekten av infundert remifentanil og propofol for bronkial endoskopi, men brukte ikke TCI-teknikken for infusjon. Det er ingen kliniske studier som vurderer endoskopiske transbronkial nålbiopsiprosedyrer med remifentanil-infusjon i TCI-modus.

Målet med denne studien er derfor å gjennomføre en prospektiv, randomisert, kontrollert studie for å evaluere administrering av remifentanil i TCI for bevisst sedasjon under EBUS-TBNA-prosedyrer, graden av pasient- og operatørtilfredshet og de relative fordelene og ulempene versus standarden. sedasjonsprotokoll med midazolam og/eller fentanyl og/eller propofol.

METODER Dette er et enkelt senter, randomisert, etterforsker initiert klinisk studie av 30 pasienter som gjennomgår EBUS-TBNA for mediastinal stadieinndeling av lungekreft. Pasientene ble tilfeldig fordelt til en av to grupper: Gruppe 1 "REMIFENTANIL TCI" (eksperimentell gruppe): pasientene utførte EBUS-TBNA-prosedyren under bevisst sedasjon med infusjon av Remifentanil TCI med et mål mellom 3 og 6 ng/ml; Gruppe 2 "STANDARD" (kontrollgruppe): pasientene utførte EBUS-TBNA-prosedyren i bevisst sedasjon med assosiasjon av midazolam og/eller fentanyl og/eller propofol i refrakterte boluser basert på kliniske behov (agitasjon, utilfredsstillende sedasjonsnivå eller ikke samarbeidspasient) og etter anestesilegens kliniske vurdering.

Etter å ha innhentet et signert informert samtykke ble pasienten tilfeldig tildelt 1:1 til gruppen "REMIFENTANIL TCI" eller "STANDARD". En forskningsrandomiseringsprogramvare ble brukt for randomisering (iRANDOMIZER-SHMOOPI LLC-versjon 2.5). Både bronkoskopisten og forskningsassistenten som administrerte spørreskjemaene ble blindet for den tildelte gruppen. Det var ikke mulig å blinde anestesileger involvert i pasientens omsorg.

Prosedyrene som er brukt i denne studien følger prinsippene i Helsinki-erklæringen.

Studiebehandling ASA-skalaen, Mallampati-skåren, tilstedeværelsen av OSAS ble registrert før prosedyren. Data om den underliggende onkologiske sykdommen, om kjemoterapi og/eller strålebehandling ble utført, og indikasjonen for EBUS-TBNA-testen (diagnostisk, iscenesettelse, re-stadie eller både diagnostisk og stadieinndeling på samme tidspunkt) ble samlet inn.

Pasientkandidaten for den endoskopiske prosedyren gjennomgikk kontinuerlig overvåking av vitale tegn. EKG med prekordiale avledninger, kontinuerlig fingerpulsoksymetri og ikke-invasive intermitterende blodtrykksmålinger ble overvåket. Hver pasient ble preoksygenert i ca. 5 minutter ved å administrere O2 med nesebriller ved 3 L/min eller høyere, om nødvendig.

Lidokain ble topisk forstøvet på nivå med slimhinnene i orofarynx. Oksybuprokain 4mg/ml ble også forstøvet på nivå med stemmebåndene via øko-endoskopet før det passerte det glottiske planet hos alle pasienter.

Remifentanil gruppebevisst sedasjonsprotokoll (intravenøs remifentanil i TCI). Legemiddeladministrasjon startet 5 minutter før prosedyren. Oppnåelsen av det ideelle målet skjer med start fra et initialt mål på effektstedet på 1 ng/ml og gradvis økende ønsket mål på pumpen med 0,5 ng/ml om gangen, til man når et mål mellom 3 og 6 ng/ml og et tilstrekkelig nivå av sedasjon (Ramsey-score mellom 2-3).

Ønsket mål ble oppnådd med automatiske infusjonspumper (Infusomat® Space® Large Volume Pump, Braun Medical inc) Hvis et tilfredsstillende nivå av sedasjon til tross for maksimalt mål ikke ble nådd, ble gjentatte boluser med propofol gitt etter klinisk behov og saken vurdert som protokollfeil.

Pasienter i STANDARD-gruppen utførte EBUS-TBNA med bolusadministrasjon av midazolam og/eller fentanyl og/eller propofol. Kort før starten av prosedyren fikk de 1-2 mg bolus midazolam og/eller 50-100 bolus fentanyl til de nådde sedasjonsnivået (Ramsey Score 2-3). I tillegg kunne gjentatte boluser med propofol vært gitt i henhold til kliniske behov (urolighetstilstand hos pasienten, forespørsler fra operatøren på grunn av vanskeligheter med å gjennomføre prosedyren).

Det ble samlet inn data om prosedyren som ble utført, eventuelle endringer i vitale tegn som skjedde under prosedyren og sedasjonsdybden.

Anestesilege, bronkoskopist og pasienttilfredshetsverktøy På slutten av prosedyren fikk pasienten et tilfredshetsspørreskjema for å evaluere graden av tilfredshet. Tallskalaen 0-5 Likert ble brukt for å evaluere symptomene på start av hoste (0 ingen-5 veldig mye), sår hals (0-5), brystsmerter (0-5), kortpustethet (0 eupné-5 forverring) dyspné), tilstedeværelse av minner (0 ingen - 5 levende minner) og perioperativ komfort (0 ingen - 5 utmerket). Operatøren som utførte inngrepet og sedasjonen ble også utsatt for et tilfredshetsspørreskjema som vurderte den generelle tilfredsheten (1 mye dårligere enn vanlig - 5 mye bedre enn vanlig).

Statistisk analyse Analysen ble utført på grunnlag av intensjon å behandle, uavhengig av faktisk etterlevelse av den tiltenkte intervensjonen.

En to-halet p-verdi lik eller mindre enn 0,05 ble ansett som statistisk signifikant. Alle tester, bortsett fra det primære resultatet, ble ansett som bare utforskende. Når individuelle elementer manglet på en skala, ble prosenten av manglende verdier og, hvis mer enn 10 % ble beregnet, skalaens poengsum ansett som manglende og derfor gjort utilgjengelig for analyse. Alle analysene ble utført ved bruk av STATA (StataCorp. 2021. Stata Statistical Software: Utgivelse 17. College Station, TX: StataCorp LLC.).

Resultatanalyse Primære og sekundære endepunkter vil bli sammenlignet mellom de to behandlingsgruppene ved hjelp av Students t-test (eller Mann-Whitney U-testen, om nødvendig) for kontinuerlige kvantitative variabler og ved hjelp av χ2-testen (eller Fishers eksakte test). ) for kvalitative variabler.

Bestemmelse av prøvestørrelse Vår tidligere publiserte case-serie viste at den generelle tilfredshetsraten for både pasienten og bronkoskopisten var svært høy i remifentanil TCI-gruppen (gjennomsnittlig Likert-score over 4/5 mot en gjennomsnittsverdi fra 2 til 3 i standardgruppen som tilgjengelig i litteraturen). Registrering av 30 pasienter (femten for hver gruppe) ville gitt 80 % kraft på et alfanivå på 0,05.