血液透析アクセスのある小児患者の一次開存性

最近のデータは、小児科における末期腎疾患（ESRD）の発生率が過去 20 年間で増加していることを示しています[1]。 血液透析は、小児 ESRD 患者の腎代替療法で最も頻繁に利用されている手段であり続けています。小児の腎代替療法で最も困難な側面の 1 つは、血液透析中に尿毒症溶質を除去するための十分な血流を提供する機能的な血管アクセスの作成と維持です。全身感染症のリスクを最小限に抑え、将来の透析に備えた血管アクセスの選択肢を維持します。 バスキュラーアクセスには 3 つの一般的な形式があります。中心静脈に配置されたトンネル状のカフ付きライン、動静脈瘻、およびプロテーゼまたは生体材料を使用した動静脈グラフトです。 動静脈瘻「自然血管アクセス」は、血液透析を受けている小児にとって好ましい血管アクセスです。 CVLと比較して、機能性動静脈瘻は透析の適切性の向上に関連しており、合併症発生率やアクセス障害が大幅に低下します。しかし、国際的な推奨にもかかわらず、CVLは依然としてすべての小児年齢層で最も頻繁に使用されるバスキュラーアクセスです[1-4]。 ESRDの小児科医は、年齢（1～6歳）から腹膜透析を開始し、その後年齢（6～18歳）から血液透析を開始します。「理想的な動静脈瘻」は、利き腕ではない方の腕の遠位に作られます。放射線頭症 AVF、適切な血管は 2 mm を超える静脈および 1 mm を超える動脈です [5、6]。 どのアクセスを作成するかを決定する際には、容器のサイズとは別に、他の多くの要素を考慮する必要があります。 子供/親の心理的準備、手術の専門知識、子供の体格/体重、静脈の質、ティーンエイジャーの美容上の懸念、自己カニューレ挿入を希望する子供の利き手。 アクセスを形成する際には、子供、親、透析看護チームの信頼を維持することが不可欠です。

これは、静脈のサイズ、動脈のサイズ、開通性を評価するために二重超音波を利用して行われます。血圧を評価するための中心静脈系の身体検査です。血管アクセスの開存性を確保するには、血圧を 120 以上、160 未満に維持することが重要です。これはすべて、次のような理由による CVC の長期使用を最小限に抑え、回避するために重要です。感染のリスクと血管保存の必要性。 各患者に適切なバスキュラー アクセスを選択する際には、適切な臨床判断が必要です。

血管アクセスの開存性に影響を与える可能性のある合併症には、次のようなものがあります。

1. 狭窄（狭窄はAVFの機能に影響を与える可能性のある一般的な合併症であり、動静脈瘻の血栓症や不全の主な原因です） [7]

   。静脈新生内膜過形成および狭窄の形成の素因となる要因には、次のものが含まれます：外科的損傷、再発性の外傷性カニューレ（血管モデリングの欠陥につながる）、内皮細胞の機能不全を引き起こす高血流、およびせん断応力。 狭窄は臨床的に一般に、不十分なポンプ速度、不十分な透析の適切性、または透析後の出血時間の延長を伴います。 臨床的に重大な狭窄を調査するには、身体検査をドップラー超音波評価と関連付けるべきです。 臨床上の問題がない場合、ベースラインの体積から 20% を超える減少がある場合、動静脈瘻の狭窄は重大であると考えられます。

2. 動静脈瘻血栓症 急性血管アクセス血栓症は、血液透析患者の入院全体の 20 ～ 25% を占めており、これはかなりの罹患率と医療提供者の負担につながります。 [8、9] 早期の血栓症周囲動脈静脈瘻形成を予防する上で重要な考慮事項は、適切な血管内容量を維持することです。 これは、動静脈瘻形成直後の数回の血液透析セッションで限外濾過を減らし、高血圧を許容することによって達成できます。 血圧（>130）を維持するために、術後早期に降圧治療を調整します。 D-ダイマーは、抗血栓療法を導き、凝固を防ぐのに役立つ可能性があります。小児研究では、D-ダイマーのレベルは、早期の動静脈瘻不全を予防する開存率ベースのプロトコルと逆相関し、歴史的対照と比較して、D-ダイマーのレベルが低いことが示されました。早期血栓症の割合。
3. 感染 天然および合成のバスキュラー アクセスの感染率は、CVL の感染率よりも大幅に低い (最大 10 倍)。重要なことに、感染の治療後もバスキュラー アクセスの 80% が機能を維持していた[10]。

血行動態の問題 高心拍出性心不全は成人でも時折見られますが、小児ではまれであり、動静脈瘻の体積流量を減らすことで管理されます。 スティール症候群]は、心拍出量のかなりの部分が近位動静脈瘻によって遠位毛細血管床からそらされ、遠位虚血を引き起こすときに発生します[11、12]。 これもまれですが、アクセスを維持し、遠位虚血を軽減するために外科的修正が必要になる場合があります。