Primární průchodnost u dětských pacientů s přístupem na hemodialýzu

Nedávné údaje naznačují, že výskyt terminálního onemocnění ledvin (ESRD) v pediatrii v posledních dvou desetiletích vzrostl[1]. Hemodialýza je i nadále nejčastěji využívanou modalitou pro renální substituční terapii u pediatrických pacientů s ESRD Jedním z nejnáročnějších aspektů substituční terapie ledvin u dětí je vytvoření a udržování funkčního cévního přístupu k zajištění dostatečného průtoku krve pro odstranění uremických rozpuštěných látek během hemodialýzy. , při současném minimalizaci rizika systémových infekcí a zachování možností cévního přístupu pro budoucí dialýzu. Existují tři běžné formy vaskulárního přístupu: tunelové manžetové linie umístěné do centrální žíly, arteriovenózní píštěle a arteriovenózní štěpy s použitím protetického nebo biologického materiálu. arterio-venózní píštěl "nativní vaskulární přístupy" jsou preferovaným vaskulárním přístupem pro děti na hemodialýze. Ve srovnání s CVL je funkční artirio-venózní píštěl spojena s lepší adekvátností dialýzy, což významně snižuje počet komplikací a selhání přístupu. CVL však zůstávají nejčastěji používaným cévním přístupem ve všech věkových skupinách dětí, navzdory mezinárodním doporučením[1-4]. pediatrie s ESRD od věku (1-6 let) začíná s peritoneální dialýzou a poté od věku (6-18 let) začíná používat hemodialýzu. radiocefalický AVF a vhodnými cévami jsou žíly > 2 mm a tepny > 1 mm [5,6]. Kromě velikosti plavidla je třeba při rozhodování o tom, který přístup vytvořit, vzít v úvahu mnoho dalších faktorů, např. psychologická příprava dítěte/rodiče, chirurgická odbornost, velikost/váha dítěte, kvalita žil, kosmetické starosti pro teenagery a dominance rukou u dítěte, které si přeje samokanylovat. Udržení důvěry dítěte, rodiče a dialyzačního ošetřovatelského týmu je zásadní při vytváření přístupu.

to se děje pomocí duplexního ultrazvuku k posouzení velikosti žíly, velikosti tepny, průchodnosti centrálního žilního systému fyzikálním vyšetřením k posouzení krevního tlaku, je důležité udržovat krevní tlak > 120, < 160, aby byla umožněna průchodnost cévního přístupu. rizika infekce a nutnost konzervace nádoby. při výběru vhodného cévního přístupu u každého pacienta musíme použít dobrý klinický úsudek.

Mezi možné komplikace, které mohou nastat při ovlivnění průchodnosti cévního přístupu, patří:

1. Stenóza (Stenóza je častá komplikace, která může ovlivnit funkci AVF, je hlavní příčinou trombózy a selhání arterio-venózní píštěle) [7]

   . Mezi faktory, které predisponují k tvorbě venózní neointimální hyperplazie a stenóz, patří: chirurgické poranění, recidivující traumatická kanylace (vedoucí k defektnímu vaskulárnímu modelování), vysoký průtok krve indukující dysfunkci endoteliálních buněk a smykový stres. Stenózy se běžně klinicky projevují neadekvátní rychlostí pumpy, špatnou adekvátností dialýzy nebo prodlouženou dobou krvácení po dialýze. Fyzikální vyšetření by mělo korelovat s dopplerovským ultrazvukovým vyšetřením, aby se zjistila jakákoli klinicky významná stenóza. Při absenci jakýchkoli klinických problémů je arterio-venózní stenóza píštěle považována za významnou, pokud dojde k > 20% snížení původního objemu

2. trombóza arterio-venózní píštěle Akutní vaskulární přístupová trombóza představuje 20–25 % všech hospitalizací hemodialyzovaných pacientů, což vede ke značné morbiditě a nákladům pro poskytovatele zdravotní péče. [8, 9] Důležitým hlediskem při prevenci vzniku časné trombózy vzniku peri-arterio-venózní píštěle je udržení adekvátního intravaskulárního objemu. Toho lze dosáhnout snížením ultrafiltrace na několik hemodialýz těsně po vytvoření arterio-venózní píštěle a umožněním permisivní hypertenze. Úprava antihypertenzní léčby v tomto časném pooperačním období k udržení krevního tlaku (>130). D-dimery mohou pomoci vést antitrombotickou terapii a zabránit srážení krve. V pediatrické studii hladiny D-dimerů nepřímo korelovaly s protokolem založeným na rychlosti průchodnosti, aby se zabránilo časnému selhání arterio-venózní píštěle ve srovnání s historickými kontrolami a ukázaly nižší rychlost časné trombózy.
3. Infekce Míra infekcí u nativního a syntetického vaskulárního přístupu je podstatně nižší (až 10krát) než u CVL. Důležité je, že 80 % vaskulárních přístupů zůstalo po léčbě infekce funkční[10].

Hemodynamické problémy U dospělých je příležitostně pozorováno srdeční selhání s vysokým výdejem, ale u dětí je neobvyklé a je řešeno snížením objemového průtoku arterio-venózní píštěle. Steal syndrom ] nastává, když je významná část srdečního výdeje odkloněna z distálního kapilárního řečiště proximální arterio-venózní píštělí, což způsobuje distální ischemii [11,12]. To je také vzácné, ale může vyžadovat chirurgickou revizi k zachování přístupu a zmírnění distální ischémie.