Patência primária em pacientes pediátricos com acesso à hemodiálise

Dados recentes indicam que a incidência de doença renal terminal (DRT) em pediatria aumentou nas últimas duas décadas[1]. A hemodiálise continua a ser a modalidade mais frequentemente utilizada para terapia de substituição renal em pacientes pediátricos com DRT. Um dos aspectos mais desafiadores da terapia de substituição renal em crianças é a criação e manutenção de um acesso vascular funcional para fornecer fluxo sanguíneo adequado para remoção de soluto urêmico durante a hemodiálise , ao mesmo tempo que minimiza o risco de infecções sistémicas e preserva as opções de acesso vascular para diálise futura. Existem três formas comuns de acesso vascular: linhas tunelizadas com manguito colocadas em veia central, fístulas arteriovenosas e enxertos arteriovenosos utilizando material protético ou biológico. Os "acessos vasculares nativos" de fístula arteriovenosa são os acessos vasculares preferidos para crianças em hemodiálise. Em comparação com uma LVC, uma fístula arteriovenosa funcional está associada a uma melhor adequação da diálise, reduzindo significativamente as taxas de complicações e falhas de acesso. No entanto, as LVC continuam a ser o acesso vascular mais frequentemente utilizado em todas as faixas etárias pediátricas, apesar das recomendações internacionais[1-4] pediatria com doença renal terminal a partir dos 1-6 anos de idade começa com diálise peritoneal e, a partir dos 6-18 anos de idade, começa a usar hemodiálise. A 'fístula artriovenosa ideal' é feita distalmente no braço não dominante, por exemplo. uma FAV radiocefálica, e vasos adequados são veias >2 mm e artérias > 1 mm [5,6]. Além do tamanho do navio, muitos outros fatores devem ser considerados ao decidir qual acesso criar, por exemplo. preparo psicológico da criança/pai, experiência cirúrgica, tamanho/peso da criança, qualidade das veias, preocupações estéticas para o adolescente e domínio da mão para a criança que deseja se autocanular. Manter a confiança da criança, dos pais e da equipe de enfermagem de diálise é vital na formação do acesso.

isso é feito com o auxílio de ultrassonografia duplex para avaliar o tamanho da veia, tamanho da artéria, patência do sistema venoso central exame físico para avaliar a pressão arterial é importante manter a pressão arterial >120, <160 para permitir a patência do acesso vascular. Tudo isso é importante para minimizar/evitar o uso prolongado de CVCs devido a riscos de infecção e necessidade de preservação dos vasos. precisamos usar o bom julgamento clínico ao escolher o acesso vascular apropriado para cada paciente.

possíveis complicações que podem ocorrer afetando a permeabilidade do acesso vascular incluem:

1. Estenose (A estenose é uma complicação comum que pode afetar a função de uma FAV, é a principal causa de trombose e falência da fístula arteriovenosa) [7]

   . Os fatores que predispõem à formação de hiperplasia neointimal venosa e estenoses incluem os seguintes: lesão cirúrgica, canulação traumática recorrente (levando a modelagem vascular defeituosa), alto fluxo sanguíneo induzindo disfunção das células endoteliais e estresse de cisalhamento. As estenoses geralmente se apresentam clinicamente com velocidade inadequada da bomba, má adequação da diálise ou tempo prolongado de sangramento pós-diálise. O exame físico deve ser correlacionado com uma avaliação ultrassonográfica Doppler para investigar qualquer estenose clinicamente significativa. Na ausência de quaisquer problemas clínicos, uma estenose de fístula arteriovenosa é considerada significativa se houver uma redução >20% do volume basal

2. trombose de fístula arteriovenosa A trombose aguda de acesso vascular é responsável por 20-25% de todas as hospitalizações de pacientes em hemodiálise e isso leva a morbidade e custos consideráveis ​​para os profissionais de saúde. [8, 9] Uma consideração importante na prevenção da formação de fístula periarteriovenosa de trombose precoce é manter um volume intravascular adequado. Isto pode ser conseguido reduzindo a ultrafiltração durante algumas sessões de hemodiálise logo após a criação da fístula arteriovenosa e permitindo a hipertensão permissiva. Ajustar o tratamento anti-hipertensivo neste pós-operatório imediato para manter a pressão arterial (>130). Os dímeros D podem ajudar a orientar a terapia antitrombótica e prevenir a coagulação. Em um estudo pediátrico, os níveis de dímeros D foram inversamente correlacionados com o protocolo baseado em taxas de patência para prevenir a falha precoce da fístula arteriovenosa em comparação com controles históricos e mostraram um menor taxa de trombose precoce.
3. Infecções As taxas de infecção para acessos vasculares nativos e sintéticos são substancialmente mais baixas (até 10 vezes) do que aquelas para CVLs. É importante ressaltar que 80% dos acessos vasculares permaneceram funcionais após o tratamento da infecção[10].

Problemas hemodinâmicos A insuficiência cardíaca de alto débito é ocasionalmente observada em adultos, mas é incomum em crianças e é tratada com redução do fluxo de volume da fístula arteriovenosa. A síndrome do roubo] ocorre quando uma proporção significativa do débito cardíaco é desviada do leito capilar distal pela fístula arteriovenosa proximal, causando isquemia distal [11,12]. Isto também é raro, mas pode exigir revisão cirúrgica para preservar o acesso e aliviar a isquemia distal.