Первичная проходимость у педиатрических пациентов с доступом к гемодиализу

Последние данные показывают, что заболеваемость терминальной стадией почечной недостаточности (ТПН) в педиатрии увеличилась за последние два десятилетия [1]. Гемодиализ по-прежнему остается наиболее часто используемым методом заместительной почечной терапии у детей с ТПН. Одним из наиболее сложных аспектов заместительной почечной терапии у детей является создание и поддержание функционирующего сосудистого доступа для обеспечения адекватного кровотока для удаления уремических растворенных веществ во время гемодиализа. , одновременно сводя к минимуму риск системных инфекций и сохраняя выбор сосудистого доступа для будущего диализа. Существует три распространенные формы сосудистого доступа: туннельные манжетки, помещаемые в центральную вену, артериовенозные фистулы и артериовенозные трансплантаты с использованием протезного или биологического материала. Артериовенозные фистулы «нативные сосудистые доступы» являются предпочтительным сосудистым доступом для детей, находящихся на гемодиализе. По сравнению с CVL функциональная артиовенозная фистула связана с большей адекватностью диализа, значительно снижает частоту осложнений и неудачного доступа. Однако CVL остаются наиболее часто используемым сосудистым доступом во всех педиатрических возрастных группах, несмотря на международные рекомендации [1-4] в педиатрии с ТХПН в возрасте (1–6 лет) начинают с перитонеального диализа, а затем с возраста (6–18 лет) начинают использовать гемодиализ. «Идеальная артериовенозная фистула» создается дистально на недоминантной руке, например радиоцефальная АВФ, подходящими сосудами являются вены >2 мм и артерии >1 мм [5,6]. Помимо размера судна, при принятии решения о том, какой доступ создать, следует учитывать множество других факторов, например: психологическая подготовка ребенка/родителя, хирургический опыт, размер/вес ребенка, качество вен, косметические проблемы подростка и доминирование руки у ребенка, желающего сделать себе канюляцию. Поддержание доверия ребенка, родителей и медсестер на диализе имеет жизненно важное значение при формировании доступа.

Это делается с помощью дуплексного ультразвукового исследования для оценки размера вены, размера артерии, проходимости центральной венозной системы. Физическое обследование для оценки артериального давления. Важно поддерживать артериальное давление >120, <160, чтобы обеспечить проходимость сосудистого доступа. Все это важно, чтобы свести к минимуму/избежать длительного использования ЦВК из-за риски заражения и необходимость консервации сосудов. нам необходимо руководствоваться здравым клиническим суждением при выборе подходящего сосудистого доступа у каждого пациента.

Возможные осложнения, влияющие на проходимость сосудистого доступа, включают:

1. Стеноз (Стеноз является частым осложнением, которое может повлиять на функцию АВФ, он является основной причиной тромбоза и недостаточности артериовенозных свищей) [7]

   . К факторам, предрасполагающим к формированию венозной неоинтимальной гиперплазии и стеноза, относятся следующие: хирургическая травма, рецидивирующая травматическая канюляция (приводящая к дефектному моделированию сосудов), высокий кровоток, вызывающий дисфункцию эндотелиальных клеток и напряжение сдвига. Стенозы обычно клинически проявляются недостаточной скоростью накачки, плохой адекватностью диализа или длительным временем постдиализного кровотечения. Физикальное обследование должно сочетаться с ультразвуковой допплерографией для выявления любого клинически значимого стеноза. При отсутствии каких-либо клинических проблем стеноз артерио-венозной фистулы считается значимым, если наблюдается снижение объема >20% от исходного уровня.

2. Тромбоз артерио-венозной фистулы Острый тромбоз сосудистого доступа составляет 20-25% всех госпитализаций пациентов, находящихся на гемодиализе, и это приводит к значительной заболеваемости и затратам для медицинских работников. [8, 9] Важным фактором предотвращения раннего тромбоза, формирования периартериовенозных свищей является поддержание адекватного внутрисосудистого объема. Этого можно достичь, уменьшив ультрафильтрацию на несколько сеансов гемодиализа сразу после создания артериовенозной фистулы и допустив пермиссивную гипертензию. Корректировка антигипертензивной терапии в раннем послеоперационном периоде для поддержания артериального давления (>130). D-димеры могут помочь в проведении антитромботической терапии и предотвращении тромбообразования. В педиатрическом исследовании уровни D-димеров обратно коррелировали с протоколом, основанным на показателях проходимости, для предотвращения ранней недостаточности артериовенозной фистулы по сравнению с историческим контролем и показали более низкий уровень Частота ранних тромбозов.
3. Инфекции Частота инфицирования при нативном и синтетическом сосудистом доступе существенно ниже (до 10 раз), чем при ЛВЛ. Важно отметить, что 80% сосудистых доступов оставались функциональными после лечения инфекции [10].

Гемодинамические проблемы. Сердечная недостаточность с высоким выбросом иногда наблюдается у взрослых, но редко встречается у детей и лечится уменьшением объема артерио-венозной фистулы. Синдром обкрадывания] возникает, когда значительная часть сердечного выброса отводится из дисталькапиллярного русла проксимальной артериовенозной фистулой, вызывая дистальную ишемию [11,12]. Это также случается редко, но может потребовать хирургической ревизии, чтобы сохранить доступ и облегчить дистальную ишемию.