Elsődleges átjárhatóság hemodialízissel rendelkező gyermekgyógyászati ​​betegeknél

A legújabb adatok azt mutatják, hogy az elmúlt két évtizedben nőtt a végstádiumú vesebetegség (ESRD) előfordulása a gyermekgyógyászatban[1]. A hemodialízis továbbra is a leggyakrabban alkalmazott módszer a vesepótló kezelésben gyermekkori ESRD-ben szenvedő betegeknél A gyermekeknél a vesepótló kezelés egyik legnagyobb kihívást jelentő aspektusa a működő vaszkuláris hozzáférés megteremtése és fenntartása, amely megfelelő véráramlást biztosít az urémiás oldott anyag eltávolításához a hemodialízis során. , miközben minimalizálja a szisztémás fertőzések kockázatát, és megőrzi a vaszkuláris hozzáférési lehetőségeket a jövőbeli dialízis számára. A vaszkuláris hozzáférésnek három gyakori formája létezik: alagutakkal ellátott mandzsettás vonalak, amelyeket központi vénába helyeznek, arteriovenosus fisztulák és protézis vagy biológiai anyag felhasználásával készült arteriovenosus graftok. Az arterio-vénás fistula "natív vascularis hozzáférés" a hemodializált gyermekek előnyben részesített érrendszere. A CVL-hez képest a funkcionális artirio-venosus fistula jobb dialízis-megfelelőséggel jár, jelentősen csökkenti a szövődmények arányát és a hozzáférési zavarokat. A nemzetközi ajánlások ellenére azonban továbbra is a CVL-k a leggyakrabban használt érrendszeri hozzáférés minden gyermekkori korcsoportban[1-4]. az ESRD-s gyermekgyógyászat 1-6 éves kortól peritoneális dialízissel kezdődik, majd 6-18 éves kortól kezdi a hemodialízist. Az „ideális artrio-vénás fistula” a nem domináns karban disztálisan készül, pl. radiocephalic AVF, és megfelelő erek a 2 mm-nél nagyobb vénák és az 1 mm-nél nagyobb artériák [5,6]. A hajó méretén kívül sok más tényezőt is figyelembe kell venni annak eldöntésekor, hogy melyik hozzáférést kell létrehozni, pl. a gyermek/szülő pszichológiai felkészítése, műtéti szakértelem, gyermek mérete/súlya, a vénák minősége, a tinédzser kozmetikai gondjai és az önkanülálni vágyó gyermek kézdominanciája. A hozzáférés kialakításánál létfontosságú a gyermek, a szülő és a dialízisgondozó csapat bizalmának megőrzése.

ez duplex ultrahang segítségével történik a véna méretének, a farméretnek, a központi vénás rendszer átjárhatóságának felmérésére a vérnyomás meghatározásához, fontos a vérnyomás 120, <160 feletti szinten tartása az érrendszeri hozzáférés átjárhatósága érdekében. a fertőzés kockázatai és az erek megőrzésének szükségessége. jó klinikai mérlegelést kell alkalmaznunk, amikor minden egyes betegnél kiválasztjuk a megfelelő vaszkuláris hozzáférést.

Az érrendszeri hozzáférés átjárhatóságát befolyásoló lehetséges szövődmények a következők:

1. Szűkület (A szűkület gyakori szövődmény, amely befolyásolhatja az AVF működését, ez az arterio-venosusfistula trombózisának és kudarcának fő oka) [7]

   . A vénás neo-intimális hiperplázia és szűkületek kialakulására hajlamosító tényezők a következők: műtéti sérülés, visszatérő traumás kanülozás (amely hibás vaszkuláris modellezéshez vezet), magas véráramlás, ami endoteliális sejt diszfunkciót okoz és nyírófeszültség. A szűkületek klinikailag általában nem megfelelő pumpa sebességgel, gyenge dialízis-adekvátsággal vagy elhúzódó dialízis utáni vérzési idővel jelentkeznek. A fizikális vizsgálatot össze kell kapcsolni a Doppler-ultrahanggal, hogy megvizsgálják a klinikailag jelentős szűkületet. Klinikai problémák hiányában az arterio-venosus fistula szűkület akkor tekinthető szignifikánsnak, ha az alaptérfogat >20%-kal csökken.

2. arterio-venosus fistula thrombosis Az akut vascularis thrombosis a hemodializált betegek összes kórházi kezelésének 20-25%-át teszi ki, és ez jelentős morbiditást és költséget jelent az egészségügyi szolgáltatók számára. [8, 9] A korai trombózis peri-arterio-venousfistulák kialakulásának megelőzésében fontos szempont a megfelelő intravaszkuláris térfogat fenntartása. Ez úgy érhető el, hogy az ultrafiltrációt néhány hemodialízis alkalomra csökkentik közvetlenül az arterio-venosus fistula létrehozása után, és lehetővé teszik a permisszív magas vérnyomást. A vérnyomáscsökkentő kezelés beállítása ebben a korai posztoperatív időszakban a vérnyomás (>130) fenntartása érdekében. A D-dimerek segíthetnek irányítani az antitrombotikus terápiát és megakadályozzák a vérrögképződést. Egy gyermekgyógyászati ​​vizsgálatban a D-dimerek szintje fordítottan korrelált az átjárhatósági arányon alapuló protokollal a korai arterio-vénás fistula-elégtelenség megelőzésére a korábbi kontrollokhoz képest, és alacsonyabb értéket mutatott a korai trombózis aránya.
3. Fertőzések A natív és szintetikus érrendszeri hozzáférés fertőzési aránya lényegesen alacsonyabb (akár 10-szer), mint a CVL-eknél. Fontos, hogy az érrendszeri hozzáférések 80%-a működőképes maradt a fertőzés kezelése után[10].

Hemodinamikai problémák Nagy teljesítményű szívelégtelenséget időnként észlelnek felnőtteknél, de nem gyakori gyermekeknél, és az arterio-vénás fisztula térfogatáram csökkentésével kezelik. Steal-szindróma] akkor fordul elő, amikor a perctérfogat jelentős része a proximális arterio-venosus fistula hatására eltérül a disztalkapilláris ágytól, ami disztális ischaemiát okoz [11,12]. Ez szintén ritka, de műtéti felülvizsgálatot igényelhet a hozzáférés megőrzése és a disztális ischaemia enyhítése érdekében.