Patencja pierwotna u pacjentów pediatrycznych z dostępem do hemodializy

Najnowsze dane wskazują, że w ciągu ostatnich dwudziestu lat wzrosła częstość występowania schyłkowej niewydolności nerek (ESRD) u dzieci i młodzieży[1]. Hemodializa w dalszym ciągu jest najczęściej stosowaną metodą terapii nerkozastępczej u dzieci i młodzieży ze schyłkową niewydolnością nerek. Jednym z najtrudniejszych aspektów terapii nerkozastępczej u dzieci jest utworzenie i utrzymanie funkcjonującego dostępu naczyniowego, zapewniającego odpowiedni przepływ krwi w celu usunięcia substancji mocznicowych podczas hemodializy. , minimalizując jednocześnie ryzyko infekcji ogólnoustrojowych i zachowując możliwość wyboru dostępu naczyniowego na potrzeby przyszłych dializ. Istnieją trzy powszechne formy dostępu naczyniowego: tunelowane mankiety umieszczone w żyle centralnej, przetoki tętniczo-żylne i przeszczepy tętniczo-żylne z użyciem materiału protetycznego lub biologicznego. przetoki tętniczo-żylne „wrodzone dostępy naczyniowe” są preferowanym dostępem naczyniowym u dzieci poddawanych hemodializie. W porównaniu z CVL, funkcjonalna przetoka tętniczo-żylna wiąże się z lepszą skutecznością dializy, znacząco zmniejszając częstość powikłań i niepowodzeń dostępu. Jednakże CVL pozostają najczęściej stosowanym dostępem naczyniowym we wszystkich pediatrycznych grupach wiekowych, pomimo międzynarodowych zaleceń [1-4]. w pediatrii ze schyłkową niewydolnością nerek od wieku (1-6 lat) rozpocząć od dializy otrzewnowej, a następnie od wieku (6-18 lat) rozpocząć stosowanie hemodializy. „Idealną przetokę tętniczo-żylną” wykonuje się dystalnie w ramieniu niedominującym, np. radiocefaliczny AVF, a odpowiednimi naczyniami są żyły > 2 mm i tętnice > 1 mm [5,6]. Oprócz wielkości statku, przy podejmowaniu decyzji o tym, jaki dostęp stworzyć, należy wziąć pod uwagę wiele innych czynników. przygotowanie psychologiczne dziecka/rodzica, wiedza chirurgiczna, wielkość/waga dziecka, jakość żył, kwestie kosmetyczne dla nastolatka i dominacja dłoni u dziecka, które chce samodzielnie kaniulować. Utrzymanie zaufania dziecka, rodzica i zespołu pielęgniarskiego dializ ma kluczowe znaczenie podczas tworzenia dostępu.

Odbywa się to za pomocą ultradźwięków dupleksowych w celu oceny wielkości żyły, wielkości tętnicy, drożności centralnego układu żylnego. Badanie fizykalne w celu oceny ciśnienia krwi. Ważne jest utrzymywanie ciśnienia krwi > 120, < 160, aby umożliwić drożność dostępu naczyniowego. Wszystko to jest ważne, aby zminimalizować/unikać długotrwałego stosowania CVC z powodu ryzyko infekcji i konieczność konserwacji naczyń. przy wyborze odpowiedniego dostępu naczyniowego u każdego pacjenta musimy kierować się dobrą oceną kliniczną.

możliwe powikłania wpływające na drożność dostępu naczyniowego obejmują:

1. Zwężenie (Zwężenie jest częstym powikłaniem, które może wpływać na czynność AVF, jest główną przyczyną zakrzepicy i niewydolności przetoki tętniczo-żylnej) [7]

   . Do czynników predysponujących do powstawania przerostu i zwężeń nowej błony wewnętrznej naczyń żylnych zalicza się: uraz chirurgiczny, nawracające kaniulacje urazowe (prowadzące do wadliwego modelowania naczyń), wysoki przepływ krwi wywołujący dysfunkcję komórek śródbłonka i naprężenie ścinające. Zwężenia często objawiają się klinicznie niewystarczającą szybkością pompy, słabą skutecznością dializy lub wydłużonym czasem krwawienia po dializie. Badanie przedmiotowe powinno być skorelowane z oceną USG Dopplera w celu zbadania wszelkich klinicznie istotnych zwężeń. W przypadku braku jakichkolwiek problemów klinicznych zwężenie przetoki tętniczo-żylnej uważa się za istotne, jeśli występuje zmniejszenie objętości o > 20% w stosunku do wartości wyjściowych

2. zakrzepica przetoki tętniczo-żylnej Ostra zakrzepica dostępu naczyniowego stanowi 20-25% wszystkich hospitalizacji pacjentów poddawanych hemodializie, co powoduje znaczną zachorowalność i koszty dla świadczeniodawców. [8, 9] Ważnym czynnikiem w zapobieganiu wczesnemu tworzeniu się przetoki okołotętniczo-żylnej zakrzepicy jest utrzymanie odpowiedniej objętości wewnątrznaczyniowej. Można to osiągnąć poprzez ograniczenie ultrafiltracji na kilka sesji hemodializy tuż po utworzeniu przetoki tętniczo-żylnej i umożliwienie permisywnego nadciśnienia. Dostosowanie leczenia przeciwnadciśnieniowego we wczesnym okresie pooperacyjnym w celu utrzymania ciśnienia krwi (>130). D-dimery mogą pomóc w prowadzeniu terapii przeciwzakrzepowej i zapobieganiu krzepnięciu krwi. W badaniu pediatrycznym poziomy D-dimerów były odwrotnie skorelowane z protokołem opartym na wskaźnikach drożności, mającym na celu zapobieganie wczesnej niewydolności przetoki tętniczo-żylnej w porównaniu z historyczną grupą kontrolną i wykazywały niższe wskaźnik wczesnej zakrzepicy.
3. Zakażenia Częstość infekcji w przypadku natywnego i syntetycznego dostępu naczyniowego jest znacznie niższa (nawet 10 razy) niż w przypadku CVL. Co ważne, 80% dostępów naczyniowych pozostało funkcjonalnych po leczeniu infekcji[10].

Problemy hemodynamiczne Niewydolność serca o dużej pojemności minutowej jest sporadycznie obserwowana u dorosłych, ale rzadko u dzieci i leczy się ją poprzez zmniejszenie objętości przepływu w przetoce tętniczo-żylnej. Zespół podkradania] występuje, gdy znaczna część rzutu serca zostaje odwrócona od łożyska dystalno-włośniczkowego przez proksymalną przetokę tętniczo-żylną, powodując niedokrwienie dystalnej części serca [11,12]. Jest to również rzadkie, ale może wymagać rewizji chirurgicznej w celu zachowania dostępu i złagodzenia niedokrwienia dystalnego.