経尿道的前立腺ホルミウムレーザー核出術の学習曲線、前向き評価

はじめに ホルミウム レーザーによる前立腺核出術 (HoLEP) は 1998 年に報告され 1、それ以来、前立腺肥大症 (BPH) の治療における安全性、有効性、耐久性を裏付ける最高レベルの証拠が得られています 2。

さらに、これは発展途上国 3 と先進国 4 の両方において費用対効果の高い代替手段です。 それにもかかわらず、学習の困難により、泌尿器科医の間でこの技術が広く採用されることが妨げられており、さらに一部の施設では、学習曲線の初期に遭遇する合併症のためにこの技術の実施を中止しています5。

タスクのパフォーマンスは、時間の経過とともに経験によって繰り返し変化します。 経験 (実行されたタスクの数) に対するパフォーマンス (結果の尺度) をプロットすると、学習曲線が生成されます。

改善は最初は急速である傾向があり、その後、定常状態に達するまで時間の経過とともに徐々に減少します (プラトー) 6. プラトーまでの時間 (TTP)。 HoLEP タスクの数は変動して報告されます。定常状態（プラトー状態）に達するまでに必要な時間として、20-307-9、5010、またはそれ以上の手順が報告されました。

Elshal らは 2023 年に、この新しいベール温存アプローチを標準的な HOLEP アプローチとの比較研究で比較し、ベール温存アプローチがより良い短期尿失禁と関連していると結論付けました。11 この研究では、この新しい技術 (Veil sparing HOLEP) を使用して学習曲線を評価することを目的としています。

この研究では、この新しい技術は、主に HOLEP の安全性と効率の結果尺度においてプラトー (定常状態) までの時間を短縮するために提案されています。

合理的な

HOLEP の安全性と有効性を裏付ける質の高い証拠にもかかわらず、学習の困難によりこの手順の広範な採用が妨げられています。 ベールを節約する HOLEP は、標準化された学習アプローチによって普及しました。

研究の質問 標準化された学習アプローチを備えたベール温存ホルミウムレーザー核出術は学習曲線を短縮しますか?

仮説 ベールを節約するホルミウム レーザーによる前立腺核出術は、より短い学習曲線で実現可能かつ効率的です。

研究の目的 我々は、この新しい手法（ベール・スペアリングHOLEP）を使用して学習曲線を評価することを目的としています。この研究では、この新しい手法は、主にHOLEPの安全性と効率の結果尺度においてプラトー（定常状態）までの時間を短縮するために提案されています。

患者と方法

A. 研究デザイン:

デザイン: 前向き多施設コホート研究。 サンプルサイズ: すべてのケースが包含基準と除外基準を満たしていると仮定して、含まれます。 研究期間中（12ヶ月）、月4件。48 ケースは包括的なサンプルとして含まれます。

研究対象者: BPO に対する経尿道手術の適応となる当外来クリニックの適格患者は、包含基準および除外基準についてスクリーニングされ、インフォームドコンセントが提供されます。

B. 手順:

1. 術前評価

   すべての患者は以下の対象となります。

   すべての患者から書面によるインフォームドコンセントが得られます。国際前立腺症状スコア (IPSS) および生活の質 (QoL) を含む臨床病歴の聴取が行われます。

   身体検査および臨床検査 前立腺の体積を評価するための経直腸超音波検査 (TRUS)。 Pelvi-abdominal U/S (PA us) による PVRU。 尿流量測定。 尿培養。 CBC、PT、PTT、INR、肝臓および腎臓の機能を含む術前の日常的な臨床検査。

2. 内視鏡のセットアップ: 当院では、レーザーブリッジアダプターと内視鏡カメラを備えた 26 フレンチ (Fr) 連続流切除鏡を使用しています。 レーザー ブリッジ アダプターはレーザー ファイバーを安定させ、内視鏡の 6 時の位置に固定します。 この設定により、レーザー ファイバーを内視鏡の先端から一定の長さに保ち、レーザー ファイバーを安定させることができます。

   レーザーマシン: 100 ワットのホルミウム レーザーと、エネルギー設定 2.0 J、周波数設定 50 Hz のエンドファイアリング 550 ミクロン レーザー ファイバーを使用します。

   組織細切には、26 Fr オフセット腎鏡が経尿道的軟組織細切器とともに使用されます。 細切器は、2 つの 5 mm 往復中空金属ブレード、ハンドピース、2 相フット ペダル、およびコントロール ボックスで構成されます。 コントロール ボックスは、ブレードに電力を供給し、組織を除去するための吸引力を供給するモーター ユニットで構成されています。 チップが膀胱から吸引されると、組織収集装置がチップを収集します。

3. HOLEP テクニックのポイント ベール・スパーリング HOLEP は、学習のために (IT PAS ABCD) と略称されるステップワイズ・アプローチで行われました。 前立腺の形態を検査し、ベルモンタナム、頂端隆起、膀胱頸部、尿管口などの主要なランドマークを探します。

膀胱頸部からベルモンタナまでの前立腺の切開。 切開の原理は、レーザーファイバーを当て、スコープを使って前立腺組織を押し続けることです。

溝の作成: 溝の作成のアイデアは、側葉を抱き締めて押し、それぞれの下を切開しようとすることによって、膀胱頸部とベルモンタヌムの間により広い作業チャネルを作成することです。 単純な開発: 切開は、ベルモンタヌムの外側にちょうど延長されます。頂端の膨らみに続く粘膜切開。 粘膜切開が完了すると、レーザーファイバーが引き抜かれ、スコープの先端を使用して側葉を鈍的に摘出し、手術嚢と前立腺腺腫の間に平坦部を形成します。

根尖側方切開：このステップでは、レーザーファイバーが 12 時の位置に来るようにスコープを 180 度回転させ、その後、前立腺外科のカプセルから前立腺腺腫を複合的に鋭く鈍的に切開し、スコープを挿入しようとして横方向に進行します。手術嚢と前立腺腺腫の間。

括約筋の解放 (ストリップ切断): このステップでは、スコープを前立腺窩から徐々に引き抜き、括約筋のリングを探します。 括約筋リングが特定されたら、スコープをリングの近位に移動して、12 時の位置から以前に作成した平野に向かって切断を開始します。 括約筋輪を覆う粘膜のベールを残そうと、腺腫を圧迫しながら粘膜だけを切り続けます。

前方解剖および交連切開術: このステップでは、横方向に作成された平野を前方交連に接続する前方平野を作成することを目的としています。 したがって、前交連切開術を開始するまで、腺腫の前方に湾曲し続けます。 内視鏡が腺腫に到達したら、膀胱頸部に進み、側方に作成した平坦部を前交連切断部に接続し、前立腺腺腫の外科手術嚢への残留付着部をすべて鋭く解剖します。

膀胱頸部の解剖：12時の位置から膀胱頸部の解剖を開始し、12時の位置から腺腫の前方を切断し始め、10時の位置まで横方向に進みます。

C 字型基底外側切開: このステップでは、右葉の 10 時の位置から 7 時の位置に向かって徐々に C 字型に腺腫の全周囲を切断する鋭い切開を開始します。 このステップでは、膀胱頸部繊維の円周方向の切開が必要になります。 C 字型の側底側切開の最後で、尿管口が特定されます。

膀胱内で腺腫を反転させた後の腺腫の剥離: このステップでは、腺腫が膀胱内で反転されるまで、腺腫を下方および横から膀胱頸部に向かって押し続けます。 腺腫が膀胱内でひっくり返されると、腺腫の基部付着部が伸びるため、レーザーファイバーを使用して外側から内側に切断することが容易になります。

もう一方の前立腺葉も同様の方法で摘出され、ベルモンタナムの前の切開から始まり、頂端の膨らみに続いて切開部が延長され、その後鈍的摘出が行われます。

この手順は、除核された前立腺組織の抽出を伴う組織細切によって終了します。

最後に、前立腺窩、周囲および前方全体が粘膜ベールで覆われた括約筋輪を注意深く検査します。 手順を終了する前に、慎重な止血が行われます。

この技術では止血が非常に良好です。ただし、持続性の小さなブリーダーは細切前に凝固する必要があります。 凝固は、出血している組織からレーザーエネルギーの焦点を外すことによって行われます。 望ましい結果は、組織が青くなって出血が止まることです。

組織細切 組織細切の最初のステップは、膀胱が満杯であることを確認することです。 軟組織細切器を備えた 26 Fr オフセット腎鏡が膀胱に挿入されます。 細切器の刃は、膀胱粘膜から離れた膀胱の中心に配置する必要があります。 次に、2 相フット ペダルを押して吸引に係合しますが、往復ブレードには係合しません。 次に、腺腫を細切刃の先端に引き込みます。 腺腫を吸引するために必要な吸引によって膀胱がすぐに潰れてしまう場合は、2 番目の流入チューブを腎鏡の流出チャネルに取り付けて流入を増やし、膀胱の拡張を維持することができます。 腺腫が細切器の先端に来たら、フットペダルをさらに踏み込んでブレードを作動させ、腺腫を細切して腺腫を小片に切断し、膀胱から吸引して採取チャンバーに置きます。 膀胱損傷のリスクが高まるため、腺腫の小片を膀胱内で細切刃で追いかけるべきではありません。

代わりに、小さな腺腫組織は、改造された切除鏡ループ、腎鏡用の剛性グラスパー、Ellik エバキュエーター、またはガラス製 Toomey シリンジのいずれかを使用して除去する必要があります。 すべてのチップが除去されたら、24 Fr 3 方向フォーリー カテーテルが挿入され、必要に応じて膀胱洗浄が開始されます。

術後のケア 継続的に膀胱洗浄を行う場合、通常は一晩だけ継続します。 術後１日目の午前中に血尿が止まったら膀胱洗浄を中止し、患者に排尿試験を行う。 ボイドトライアルに失敗した場合は、18 Fr Coude カテーテルを 3 ～ 5 日間留置した状態で術後 1 日目に自宅に退院します。

フォローアップ評価には、術直後の Hb 損失に対する CBC が含まれていました。 術後 1、4、および 12 か月後の尿分析 (指示がある場合は±培養)、IPSS、QoL、Qmax、および PVRU の評価。 PSAレベルは、特に指示がない限り、4か月後に検査され、その後は毎年検査されます。

毎回の診察で、患者は尿失禁（UI）や咳や特定の動作などの関連症状を経験したかどうかを口頭で尋問された。 (SUI) 腹圧性尿失禁、尿意切迫感。 (UUI) 切迫性尿失禁または混合 UI。 UIが4カ月まで延長した、または12カ月になっても持続していると報告した患者は、標準化された1時間のパッドテストで検査された。 UI のグレードは客観的にグレード (0-4) として報告されました12。

結果の尺度:

A) 手術効果の尺度には次のものが含まれます。核出効率（回収した前立腺組織の重量を核出時間で割ったもの）、手術効率（回収した前立腺組織の重量を総手術時間で割ったもの）、およびレーザー対前立腺比（L/P比；消費されたレーザーエネルギー量を回収した前立腺組織の重量で割ったもの）。

B) 術後の有効性測定には次のものが含まれます。術後のPSAの減少率。 4ヶ月および12ヶ月のPSAレベルの中央値を術後PSAとして使用した。 減少パーセントは、前立腺容積の術後減少の代用マーカーとして使用されました。

C) 作業上の安全対策には次のものが含まれます。カプセル違反、膀胱壁損傷（表面または深部）、および輸血またはTURPへの変換を必要とする術中出血。 さらに、周術期のヘモグロビンおよびヘマトクリット値の欠損（術前から術直後の値を引いた値）が示されました。

D) カテーテル期間、入院期間、および術後の安全対策には、術後 30 日間の合併症が含まれます。

E) 尿流量の結果の測定には、IPSS、QOL (生活の質)、Qmax (ピーク流量)、および PVR が含まれます。

F) ICIQ-UI-SF アンケートと 1 時間のパッドテストを使用した、各フォローアップ来院時の尿失禁状態。

G) 再発性膀胱内閉塞に対する再手術の必要性が示されます。

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