Læringskurven for transurethral Holmium Laser Enucleation af prostata, prospektiv vurdering

INTRODUKTION Holmium laserenucleation af prostata (HoLEP) blev beskrevet i 1998 1 og siden da har den det højeste niveau af evidens, der understøtter dets sikkerhed, effektivitet og holdbarhed til behandling af benign prostatahyperplasi (BPH) 2.

Desuden er det et omkostningseffektivt alternativ både i udviklingslande3 og udviklede4 lande. Ikke desto mindre hindrer indlæringsvanskeligheder bred anvendelse af denne teknik blandt urologer, og endnu flere stopper nogle centre med at udføre denne teknik på grund af komplikationer, man støder på tidligt i indlæringskurven5.

Udførelse af en opgave ændres gentagne gange med erfaring over tid. Plotning af præstation (resultatmål) mod erfaring (antal udførte opgaver) giver en indlæringskurve.

Forbedring har en tendens til at være hurtig i starten og aftager derefter over tid, indtil en stabil tilstand nås (Plateau) 6. Time-To-Plateau (TTP); antallet af HoLEP-opgaver er variabelt rapporteret; 20-307-9, 5010 eller endnu flere procedurer blev rapporteret som den nødvendige tid til at nå steady state (plateauing).

Elshal et al. sammenlignede i 2023 denne nye slørbesparende tilgang i et sammenlignende studie med standard HOLEP-tilgangen og konkluderede, at slørbesparende tilgang var forbundet med bedre kortvarig urinkontinens.11 I dette arbejde sigter vi mod vurdering af indlæringskurven ved hjælp af denne nye teknik (Veil sparing HOLEP).

I denne undersøgelse foreslås denne nye teknik for at forkorte tiden til plateau (steady state) i hovedsageligt sikkerheds- og effektivitetsresultatmål for HOLEP.

RATIONEL

På trods af beviser af høj kvalitet, der understøtter sikkerheden og effektiviteten af ​​HOLEP, hindres bred anvendelse af proceduren af ​​indlæringsvanskeligheder. Slørbesparende HOLEP blev populært med en standardiseret tilgang til læring.

FORSKNINGSSPØRGSMÅL Vil Veil skåne Holmium laserenucleation med sin standardiserede tilgang til læring afkorte indlæringskurven?

HYPOTESE Slørbesparende Holmium laserenukleering af prostata er gennemførlig og effektiv med en kortere indlæringskurve.

FORMÅLET MED ARBEJDET Vi sigter mod vurdering af indlæringskurven ved hjælp af denne nye teknik (Veil sparing HOLEP) I denne undersøgelse foreslås denne nye teknik for at forkorte tiden til plateau (steady state) i hovedsageligt sikkerheds- og effektivitetsresultatmål for HOLEP.

PATIENTER OG METODER

A. Undersøgelsesdesign:

Design: Et prospektivt multicenter kohortestudie. Stikprøvestørrelse: Forudsat at alle sager opfyldte inklusions- og eksklusionskriterierne vil blive inkluderet. I løbet af undersøgelsesperioden (12 måneder), 4 tilfælde/ måned.48 sager vil indgå som en samlet prøve.

Studiepopulation: kvalificerede patienter fra vores ambulatorium, som er indiceret til transurethral kirurgi for BPO, vil blive screenet for inklusions- og eksklusionskriterier og vil blive tilbudt informeret samtykke.

B. Fremgangsmåde:

1. Præoperativ evaluering

   Alle patienter vil blive udsat for:

   Der vil blive indhentet skriftligt informeret samtykke fra alle patienter, der tager klinisk historie, herunder International prostata symptom score (IPSS) og Quality of Life (QoL).

   Fysisk og klinisk undersøgelse Transrektal ultralyd (TRUS) for at vurdere prostatavolumen. PVRU fra Pelvi-abdominal U/S (PA us). Uroflowmetri. Urinkultur. Præoperative rutinelaboratorieundersøgelser inklusive CBC, PT, PTT, INR, lever- og nyrefunktioner.

2. Opsætning af endoskopi: På vores institution bruger vi et 26 fransk (Fr) kontinuerligt flow resektoskop med en laserbroadapter og et endoskopisk kamera. Laserbroadapteren stabiliserer laserfiberen og fikserer den ved 6'oclock-positionen på endoskopet. Denne opsætning hjælper med at holde laserfiberen i en fast længde fra spidsen af ​​endoskopet og stabiliserer laserfiberen.

   Lasermaskine: vi bruger en 100-Watt holmium-laser og en slutfyrende 550-mikron laserfiber med energiindstillinger på 2,0 J og frekvensindstillinger på 50 Hz.

   Til vævsmorcellation anvendes et 26 Fr offset nefroskop sammen med en transurethral bløddelsmorcellator. Morcellatoren består af to 5 mm frem- og tilbagegående hule metalblade, et håndstykke, en tofaset fodpedal og en kontrolboks. Kontrolboksen består af en motorenhed, der driver knivene og leverer sug til vævsfjernelse. En vævsopsamlingsanordning opsamler chipsene, når de suges ud af blæren.

3. Points of the HOLEP-teknikken Veil-sparring HOLEP blev udført i trinvis tilgang forkortet for sake of learning som (IT PAS ABCD).11 Inspektion af prostatamorfologien på udkig efter de vigtigste vartegn, herunder verumontanum, apikale bule, blærehals og urinrørsåbningerne.

Indsnit af prostata fra blærehalsen til verumontanum. Princippet for snittet er at røre med laserfiberen og blive ved med at trykke på prostatavævet ved hjælp af kikkerten.

Trug skabelse: ideen med trug skabelse er at skabe en arbejdskanal bredere mellem blærehalsen og verumontanum ved at kramme og trykke mod laterale lapper og forsøge at skære ind under hver af dem. Almindelig udvikling: Incisionen forlænges lateralt til verumontanum lige slimhindesnit efter den apikale bule. Når slimhindesnittet er afsluttet, trækkes laserfiberen tilbage og ved hjælp af spidsen af ​​skopet udskilles de laterale lapper stumpt, hvorved der udvikles en flade mellem den kirurgiske kapsel og prostataadenomen.

Apiko-lateral dissektion: på dette trin vil skopet blive roteret 180 grader, hvor laserfiberen vil komme ved 12-tidens position, hvorefter skarp og stump dissektion af prostataadenomen fra den prostatakirurgiske kapsel skrider frem lateralt og forsøger at insinuere skopet mellem den kirurgiske kapsel og prostataadenomen.

Sphincter liberation (strimmelskæring): På dette trin vil skopet gradvist blive trukket ud af prostatafossa på udkig efter sphincteric-ringen. Når sphincteric-ringen er identificeret, flytter vi omfanget proksimalt i forhold til ringen for at begynde at skære fra klokken 12-position mod den flade, vi tidligere har skabt. Vi bliver ved med at skære kun slimhinden, vi bliver ved med at omfavne adenomen, der presser på den og prøver at efterlade sløret af slimhinden, der dækker lukkemuskelringen.

Anterior dissektion og commissurotomi: i dette trin sigter vi mod at skabe en anterior plain, der forbinder den lateralt skabte plain til den anteriore commissur. Så vi bliver ved med at krumme anteriort til adenomen, indtil vi starter anterior commissurotomi. Når skopet kører på adenomet, går vi videre til blærehalsen, der forbinder den laterale flade til den forreste kommissurskæring og skarpt dissekerer al resterende fastgørelse af prostataadenomen til den kirurgiske kapsel.

Blærehalsdissektion: vi starter blærehalsdissektion ved kl. 12-position, hvor vi begynder at skære anteriort til adenomen fra kl. 12-positionen og fortsætter lateralt til kl. 10-position.

C-formet baso-lateral dissektion: i dette trin starter vi skarp dissektion med at skære hele vejen rundt om adenomet på en c-formet måde progressivt fra klokken 10-positionen på højre laterallap mod klokken 7-positionen. Dette trin medfører periferisk dissektion af blærehalsfibrene. Enden af ​​den c-formede baso-laterale dissektion er identifikation af urinrørsåbningerne.

Løsning af adenomet efter dets vending inde i blæren: I dette trin bliver vi ved med at presse adenomet nedefra og lateralt mod blærehalsen, indtil adenomet er vendt inde i blæren. Når adenomet først er vendt inde i blæren, vil det strække sin basale fastgørelse, så det er lettere at skære ved hjælp af laserfiberen fra lateral til medial.

Den anden prostatalap vil blive enucleeret på en lignende måde startende ved Incision foran verumontanum med forlængelse af Incisiet efter den apikale bule og senere stump enucleation.

Proceduren afsluttes med vævsmorcellation med ekstraktion af det enukleerede prostatavæv.

Til sidst omhyggelig inspektion af prostata fossa, lukkemuskelring dækket af slimhinde slør hele vejen rundt og fortil. Omhyggelig hæmostase vil blive udført, før proceduren afsluttes.

Hæmostase er meget godt med denne teknik; men vedvarende små blødninger bør koaguleres før morcellation. Koagulation opnås ved at defokusere laserenergien fra ethvert blødende væv. Det ønskede resultat er, at vævet vil blanchere og stoppe med at bløde.

Vævsmorcellation Det første trin i vævsmorcellation er at sikre, at blæren er fuld. Et 26 Fr offset nefroskop med bløddelsmorcellatoren indsættes i blæren. Morcellatorens blade skal placeres i midten af ​​blæren væk fra blæreslimhinden. Den tofasede fodpedal trykkes derefter ned for at aktivere suget, men ikke de frem- og tilbagegående blade. Adenom trækkes derefter til spidsen af ​​morcellatorbladene. Hvis sugningen, der er nødvendig for at aktivere adenomen, vil kollapse blæren for hurtigt, kan en anden indstrømningsslange fastgøres til nefroskopets udløbskanal for at øge indstrømningen og holde blæren udspilet. Når adenomet er ved spidsen af ​​morcellatoren, trykkes fodpedalen yderligere ned, aktiverer bladene, og adenomet morcelleres, hvorved adenomet skæres i små stykker, der suges ud af blæren og deponeres i opsamlingskammeret. Små stykker af adenomen bør ikke jages med morcellatorbladene i blæren på grund af den øgede risiko for blæreskade.

I stedet skal det lille adenomatøse væv fjernes med enten en modificeret resektoskopløkke, en stiv griber til nefroskopet, Ellik-evakuator eller Toomey-glassprøjte. Når alle chips er fjernet, indsættes et 24 Fr tre-vejs Foley kateter, og blæreskylning påbegyndes, hvis det er nødvendigt.

Postoperativ pleje Hvis der anvendes kontinuerlig blæreskylning, fortsættes det normalt kun natten over. Om morgenen efter den postoperative dag 1 afbrydes blæreskylningen, når hæmaturien er stoppet, og patienterne får en prøvelse af void. Hvis de mislykkes i forsøget med void, udskrives de hjem på postoperativ dag 1 med et 18 Fr Coude kateter i 3-5 dage.

Opfølgende vurdering inkluderede CBC for Hb-tab umiddelbart postoperativt. Urinanalyse (± dyrkning hvis indiceret), IPSS, QoL, Qmax og PVRU vurdering efter 1, 4 og 12 måneder postoperativt. PSA-niveauet vil blive testet efter 4 måneder og derefter årligt, medmindre andet er angivet.

Ved hvert besøg blev patienter verbalt forhørt, hvis de oplever episoder med urininkontinens (UI) og dens associerede tilstand som hoste eller med visse bevægelser; (SUI) stress urininkontinens, haster; (UUI) trang urininkontinens eller blandet UI. Enhver patient, der rapporterede forlænget UI til 4 måneder eller vedvarende efter 12 måneder, blev undersøgt ved standardiseret en-times pad-test. Karakter af UI blev objektivt rapporteret som karakter (nul-4)12.

Resultatmål:

A) Operative effektmål omfatter; enucleationseffektivitet (hentet prostatavævsvægt divideret med enucleationstid), operativ effektivitet (hentet prostatavævsvægt divideret med total operationstid) og laser til prostata-forhold (L/P-forhold; mængde af forbrugt laserenergi divideret med hentet prostatavævsvægt).

B) Postoperative effektmål omfatter; procent reduktion af postoperativ PSA. Medianværdien af ​​PSA-niveauer efter 4 og 12 måneder blev brugt som postoperativ PSA. Procent reduktion blev brugt som en surrogatmarkør for postoperativ reduktion i prostatavolumen.

C) Operative sikkerhedsforanstaltninger omfatter; kapselbrud, blærevægsskade (overfladisk eller dyb) og intraoperativ blødning, der nødvendiggør blodtransfusion eller konvertering til TURP. Desuden blev perioperativt hæmoglobin- og hæmatokritværdiunderskud (præoperativ minus umiddelbar postoperativ værdi) afbildet.

D) Katetervarighed, hospitalsophold og postoperative sikkerhedsforanstaltninger omfatter 30 dages postoperative komplikationer.

E) Mål for udfald af urinflow omfatter IPSS, QOL (livskvalitet), Qmax (Peak flow rate) og PVR.

F) Urinkontinensstatus ved hvert opfølgningsbesøg ved hjælp af ICIQ-UI-SF-spørgeskema og en times pudetest.

G) Behov for reoperation for tilbagevendende infravesikal obstruktion vil blive afbildet.

1. Fraundorfer, M. R., Gilling, P. J.: Holmium: YAG laserenucleation af prostata kombineret med mekanisk morcellation: foreløbige resultater. Eur Urol, 33: 69, 1998
2. Cornu, J. N., Ahyai, ​​S., Bachmann, A. et al.: En systematisk gennemgang og meta-analyse af funktionelle resultater og komplikationer efter transurethrale procedurer for symptomer fra nedre urinveje som følge af benign prostataobstruktion: An Update Eur Urol, 2014
3. Elshal, A. M., Mekkawy, R., Laymon, M. et al.: Holmium laserenukleering af prostata til behandling af godartet prostatahyperplasi i stor størrelse; er det et realistisk endourologisk alternativ i udviklingslandene? World J Urol, 2015
4. Salonia, A., Suardi, N., Naspro, R. et al.: Holmium laserenucleation versus åben prostatektomi for benign prostatahyperplasi: en indlæggelsesomkostningsanalyse. Urology, 68: 302, 2006
5. Robert, G., Cornu, J. N., Fourmarier, M. et al.: Multicenter prospektiv evaluering af indlæringskurven for holmium laser enucleation af prostata (HoLEP). BJU Int, 2015
6. Hopper, A. N., Jamison, M. H., Lewis, W. G.: Læringskurver i kirurgisk praksis. Postgrad Med J, 83: 777, 2007
7. Elzayat, E. A., Elhilali, M. M.: Holmium laserenucleation af prostata (HoLEP): langsigtede resultater, reoperationshastighed og mulig påvirkning af indlæringskurven. Eur Urol, 52: 1465, 2007
8. Du, C., Jin, X., Bai, F. et al.: Holmium laserenucleation af prostata: sikkerheden, effektiviteten og læringserfaringen i Kina. J Endourol, 22: 1031, 2008
9. Bae, J., Oh, S. J., Paick, J. S.: Indlæringskurven for holmium laser enucleation af prostata: en enkelt-center oplevelse. Koreanske J Urol, 51: 688, 2010
10. Shah, H. N., Mahajan, A. P., Sodha, H. S. et al.: Prospektiv evaluering af indlæringskurven for holmium laser enucleation af prostata. J Urol, 177: 1468, 2007.
11. Ahmed Elshal, Mostafa Ghazy, Mahmoud Laymon, Fady Kamal V07-03 VEIL SPARRING HOLMIUM LASER ENUCLEATION AF PROSTAA; TEKNISK UDVIKLING OG FORELØBIGE RESULTATER AF RANDOMISERET FORSØG, Journal of Urology: April 2023 - Bind 209 - Issue Supplement 4 doi: 10.1097/JU.0000000000003288.03
12. Abrams, P., Cardozo, L., Fall, M. et al.: Standardiseringen af ​​terminologi i nedre urinvejsfunktion: rapport fra standardiseringsunderudvalget for International Continence Society. Urology, 61: 37, 2003.