Krzywa uczenia się przezcewkowego wyłuszczenia prostaty za pomocą lasera holmowego, ocena prospektywna

WSTĘP Enukleacja prostaty laserem holmowym (HoLEP) została opisana w 1998 roku 1 i od tego czasu posiada najwyższy poziom dowodów potwierdzających jej bezpieczeństwo, skuteczność i trwałość w leczeniu łagodnego rozrostu prostaty (BPH) 2.

Co więcej, jest to opłacalna alternatywa zarówno w krajach rozwijających się3, jak i rozwiniętych4. Niemniej jednak trudności w nauce utrudniają szerokie przyjęcie tej techniki wśród urologów, a jeszcze bardziej niektóre ośrodki zaprzestają stosowania tej techniki ze względu na komplikacje napotkane na początku krzywej uczenia się5.

Wykonywanie zadania zmienia się w sposób powtarzalny w miarę upływu czasu. Zestawienie wydajności (miar wyników) z doświadczeniem (liczbą wykonanych zadań) tworzy krzywą uczenia się.

Poprawa jest początkowo szybka, a następnie z czasem zanika, aż do osiągnięcia stanu ustalonego (plateau). 6. Czas do plateau (TTP); liczba zadań HoLEP jest raportowana zmiennie; 20-307-9, 5010 lub nawet więcej procedur zgłoszono jako czas potrzebny do osiągnięcia stanu stacjonarnego (plateau).

Elshal i wsp. w 2023 r. porównali to nowatorskie podejście oszczędzające zaslonkę w badaniu porównawczym ze standardowym podejściem HOLEP i doszli do wniosku, że podejście oszczędzające zaslonkę wiąże się z lepszą krótkotrwałą trzymaniem moczu.11 W tej pracy naszym celem jest ocena krzywej uczenia się przy użyciu tej nowatorskiej techniki (Veil sparing HOLEP).

W tym badaniu zaproponowano tę nowatorską technikę, aby skrócić czas do osiągnięcia plateau (stanu ustalonego), głównie w miarach wyników dotyczących bezpieczeństwa i wydajności HOLEP.

RACJONALNY

Pomimo wysokiej jakości dowodów potwierdzających bezpieczeństwo i skuteczność HOLEP, powszechne przyjęcie tej procedury utrudniają trudności w nauce. HOLEP oszczędzający zasłony został spopularyzowany dzięki ustandaryzowanemu podejściu do uczenia się.

PYTANIE BADAWCZE Czy Veil oszczędzający enukleację laserem holmowym dzięki swojemu ustandaryzowanemu podejściu do uczenia się skróci krzywą uczenia się?

HIPOTEZA Oszczędzająca zasłony enukleacja prostaty za pomocą lasera holmowego jest wykonalna i skuteczna, a jej nauka jest krótsza.

CEL PRACY Naszym celem jest ocena krzywej uczenia się przy użyciu tej nowatorskiej techniki (Veil sparing HOLEP). W tym badaniu zaproponowano tę nowatorską technikę, aby skrócić czas do osiągnięcia plateau (stanu ustalonego), głównie w miarach wyników dotyczących bezpieczeństwa i wydajności HOLEP.

PACJENCI I METODY

A. Projekt badania:

Projekt: Prospektywne wieloośrodkowe badanie kohortowe. Wielkość próby: Zakładając, że wszystkie przypadki spełniają kryteria włączenia i wykluczenia, zostaną uwzględnione. W okresie badania (12 miesięcy) 4 przypadki/miesiąc.48 przypadki zostaną uwzględnione jako próba kompleksowa.

Populacja badana: kwalifikujący się pacjenci z naszej przychodni, którzy są wskazani do operacji przezcewkowej z powodu BPO, zostaną poddani badaniu przesiewowemu pod kątem kryteriów włączenia i wykluczenia oraz uzyskają świadomą zgodę.

B. Procedura:

1. Ocena przedoperacyjna

   Wszyscy pacjenci zostaną poddani:

   Od wszystkich pacjentów zostanie uzyskana pisemna świadoma zgoda. Zebrany zostanie wywiad kliniczny, w tym międzynarodowa punktacja objawów prostaty (IPSS) i jakość życia (QoL).

   Badanie fizykalne i kliniczne. USG przezodbytnicze (TRUS) w celu oceny objętości prostaty. PVRU według miednicy i jamy brzusznej U/S (PA us). Uroflowmetria. Kultura moczu. Przedoperacyjne rutynowe badania laboratoryjne, w tym CBC, PT, PTT, INR, czynności wątroby i nerek.

2. Endoskopia konfiguracyjna: W naszej placówce używamy resektoskopu o przepływie ciągłym 26 French (Fr) z adapterem mostka laserowego i kamerą endoskopową. Adapter mostka laserowego stabilizuje włókno laserowe i mocuje je w pozycji godziny 6 na endoskopie. Taka konfiguracja pomaga utrzymać włókno laserowe na stałej długości od końcówki endoskopu i stabilizuje włókno laserowe.

   Maszyna laserowa: używamy lasera holmowego o mocy 100 W i światłowodu laserowego o średnicy 550 mikronów, ustawionego na energię 2,0 J i częstotliwości 50 Hz.

   Do morcelacji tkanek używa się nefroskopu offsetowego 26 Fr wraz z przezcewkowym morcelatorem tkanek miękkich. Morcelator składa się z dwóch wydrążonych metalowych ostrzy o średnicy 5 mm, rękojeści, dwufazowego pedału nożnego i skrzynki sterującej. Skrzynka sterownicza składa się z jednostki silnikowej, która napędza ostrza i zapewnia zasysanie w celu usunięcia tkanki. Urządzenie do zbierania tkanek zbiera wióry podczas ich odsysania z pęcherza.

3. Punkty techniki HOLEP Sparring welonu HOLEP wykonywano metodą krokową, w skrócie na potrzeby nauki (IT PAN ABCD).11 Kontrola morfologii prostaty w poszukiwaniu głównych punktów orientacyjnych, w tym verumontanum, wybrzuszenia wierzchołkowego, szyi pęcherza i ujścia moczowodów.

Nacięcie prostaty od szyi pęcherza do verumontanum. Zasada nacięcia polega na dotknięciu włókna lasera i ciągłym uciskaniu tkanki prostaty za pomocą lunety.

Tworzenie koryta: koncepcja tworzenia koryta polega na utworzeniu szerszego kanału roboczego pomiędzy szyjką pęcherza a brodawką brodawkowatą poprzez ściskanie i dociskanie płatów bocznych i próbę nacięcia pod każdym z nich. Prosty rozwój: Nacięcie jest przedłużone z boku do brodawki zwyczajnej. nacięcie błony śluzowej po wybrzuszeniu wierzchołkowym. Po zakończeniu nacięcia błony śluzowej włókno laserowe jest wycofywane i za pomocą końcówki lunety wyłuszcza na tępo płaty boczne, tworząc płaszczyznę pomiędzy torebką chirurgiczną a gruczolakiem prostaty.

Preparowanie wierzchołkowo-boczne: na tym etapie zakres zostanie obrócony o 180 stopni w miejscu, w którym włókno laserowe znajdzie się na godzinie 12, a następnie złożone ostre i tępe preparowanie gruczolaka prostaty od torebki chirurgicznej prostaty, postępując w kierunku bocznym, próbując wskazać zakres pomiędzy torebką chirurgiczną a gruczolakiem prostaty.

Uwolnienie zwieracza (przecięcie paska): na tym etapie należy stopniowo wycofywać lunetę z dołu stercza w poszukiwaniu pierścienia zwieracza. Po zidentyfikowaniu pierścienia zwieracza przesuwamy lunetę bliżej pierścienia, aby rozpocząć cięcie od godziny 12 w kierunku utworzonej wcześniej równiny. Przecinamy tylko błonę śluzową, cały czas obejmując gruczolaka, naciskając na niego, próbując opuścić zasłonę błony śluzowej pokrywającą pierścień zwieracza.

Rozwarstwienie przednie i komisurotomia: na tym etapie naszym celem jest utworzenie przedniej płaszczyzny łączącej utworzoną bocznie płaszczyznę ze spoidłem przednim. Zatem zakrzywiamy się do przodu od gruczolaka, aż zaczniemy przednią komisurotomię. Gdy luneta dotrze do gruczolaka, przechodzimy do szyi pęcherza moczowego, łącząc utworzoną boczną płaszczyznę z nacięciem spoidła przedniego i dokładnie wycinając wszystkie pozostałości przyczepu gruczolaka prostaty do torebki chirurgicznej.

Preparowanie szyi pęcherza moczowego: preparację szyi pęcherza rozpoczynamy w pozycji na godzinie 12, gdzie zaczynamy cięcie do przodu od gruczolaka od pozycji na godzinie 12, postępując bocznie do godziny 10.

Preparowanie podstawno-boczne w kształcie litery C: na tym etapie rozpoczynamy ostre preparowanie, tnąc wokół gruczolaka w kształcie litery C, stopniowo od pozycji na godzinie 10 w prawym płacie bocznym do pozycji na godzinie 7. Ten etap obejmuje obwodowe rozcięcie włókien szyi pęcherza moczowego. Zakończeniem rozwarstwienia podstawno-bocznego w kształcie litery C jest identyfikacja ujść moczowodów.

Odłączenie gruczolaka po jego wrzuceniu do pęcherza: na tym etapie naciskamy gruczolaka od dołu i z boku w kierunku szyi pęcherza, aż gruczolak zostanie obrócony do wnętrza pęcherza. Po włożeniu gruczolaka do wnętrza pęcherza rozciągnie się jego podstawny przyczep, dzięki czemu łatwiej będzie go przeciąć za pomocą włókna laserowego od strony bocznej do środkowej.

Drugi płat prostaty zostanie wyłuszczony w podobny sposób, zaczynając od nacięcia przed verumontanum, poprzez przedłużenie nacięcia po wybrzuszeniu wierzchołkowym, a następnie poprzez tępe wyłuszczenie.

Zabieg zakończy się morcelacją tkanki z ekstrakcją wyłuszczonej tkanki stercza.

Na koniec dokładne oględziny dołu stercza, pierścienia zwieracza pokrytego dookoła i z przodu zasłoną błony śluzowej. Przed zakończeniem zabiegu zostanie wykonana dokładna hemostaza.

Dzięki tej technice hemostaza jest bardzo dobra; jednakże utrzymujące się małe krwawienia należy poddać koagulacji przed morcelacją. Koagulację osiąga się poprzez rozogniskowanie energii lasera od krwawiącej tkanki. Pożądanym rezultatem jest zbladnięcie tkanki i zatrzymanie krwawienia.

Morcelacja tkanki Pierwszym krokiem w morcelacji tkanki jest upewnienie się, że pęcherz jest pełny. Do pęcherza moczowego wprowadza się nefroskop offsetowy 26 Fr z morcelatorem tkanek miękkich. Ostrza morcelatora należy umieścić na środku pęcherza, z dala od błony śluzowej pęcherza. Następnie należy wcisnąć dwufazowy pedał nożny, aby włączyć ssanie, ale nie ostrza poruszające się ruchem posuwisto-zwrotnym. Następnie gruczolak zostaje naciągnięty na końcówkę ostrzy morcelatora. Jeżeli ssanie niezbędne do włączenia gruczolaka spowoduje zbyt szybkie zapadnięcie się pęcherza, do kanału wylotowego nefroskopu można podłączyć drugą rurkę dopływową, aby zwiększyć napływ i utrzymać rozdęcie pęcherza. Gdy gruczolak znajdzie się na końcu morcelatora, należy dalej wcisnąć pedał nożny, aktywując ostrza, a gruczolak zostaje poddany morcelacji, tnąc gruczolaka na małe kawałki, które są odsysane z pęcherza i umieszczane w komorze zbiorczej. Małych kawałków gruczolaka nie należy przeganiać ostrzami morcelatora w pęcherzu ze względu na zwiększone ryzyko uszkodzenia pęcherza.

Zamiast tego należy usunąć małą tkankę gruczolakowatą za pomocą zmodyfikowanej pętli resektoskopu, sztywnego chwytaka do nefroskopu, ewakuatora Ellik lub szklanej strzykawki Toomey. Po usunięciu wszystkich wiórów wprowadza się trójdrożny cewnik Foleya 24 Fr i w razie potrzeby rozpoczyna się płukanie pęcherza.

Opieka pooperacyjna Jeśli stosuje się ciągłe płukanie pęcherza, zwykle kontynuuje się je tylko przez noc. Rano w 1. dniu pooperacyjnym zaprzestaje się nawadniania pęcherza po ustąpieniu krwiomoczu i pacjentom poddaje się próbę oddania moczu. Jeżeli nie uda im się wykonać próby oddania moczu, w 1. dobie pooperacyjnej zostaną wypisani do domu z cewnikiem Coude 18 Fr na 3–5 dni.

Ocena kontrolna obejmowała CBC pod kątem utraty Hb bezpośrednio po operacji. Analiza moczu (± posiew, jeśli wskazano), ocena IPSS, QoL, Qmax i PVRU po 1, 4 i 12 miesiącach po operacji. Poziom PSA będzie badany po 4 miesiącach, a następnie corocznie, chyba że wskazano inaczej.

Podczas każdej wizyty pacjentów pytano ustnie, czy doświadczają epizodów nietrzymania moczu (UI) i związanych z nimi schorzeń, takich jak kaszel lub określone ruchy; (SUI) wysiłkowe nietrzymanie moczu, pilność; (UUI) naglące nietrzymanie moczu lub mieszane UI. Każdy pacjent zgłaszający przedłużenie interfejsu użytkownika do 4 miesięcy lub utrzymujący się do 12 miesięcy był badany za pomocą standaryzowanego jednogodzinnego testu podkładkowego. Stopień interfejsu użytkownika obiektywnie zgłaszano jako stopień (zero-4)12.

Mierniki rezultatu:

A) Środki skuteczności operacyjnej obejmują: skuteczność wyłuszczenia (masa uzyskanej tkanki prostaty podzielona przez czas wyłuszczenia), skuteczność operacyjna (masa odzyskanej tkanki prostaty podzielona przez całkowity czas operacji) i stosunek lasera do prostaty (stosunek L/P; ilość zużytej energii lasera podzielona przez masę odzyskanej tkanki prostaty).

B) Pomiary skuteczności pooperacyjnej obejmują: procentowa redukcja pooperacyjnego PSA. Jako pooperacyjne PSA przyjęto medianę poziomów PSA po 4 i 12 miesiącach. Procentową redukcję zastosowano jako zastępczy marker pooperacyjnego zmniejszenia objętości prostaty.

C) Operacyjne środki bezpieczeństwa obejmują; naruszenie kapsułki, uszkodzenie ściany pęcherza (powierzchowne lub głębokie) i krwawienie śródoperacyjne wymagające transfuzji krwi lub konwersji na TURP. Ponadto ukazano okołooperacyjny deficyt hemoglobiny i wartości hematokrytu (wartość przedoperacyjna minus wartość bezpośrednio pooperacyjna).

D) Czas trwania cewnika, pobyt w szpitalu i pooperacyjne środki bezpieczeństwa obejmują 30-dniowe powikłania pooperacyjne.

E) Miary wyników przepływu moczu obejmują IPSS, QOL (jakość życia), Qmax (szczytowe natężenie przepływu) i PVR.

F) Stan trzymania moczu podczas każdej wizyty kontrolnej przy użyciu kwestionariusza ICIQ-UI-SF i godzinnego testu podkładkowego.

G) Przedstawiona zostanie potrzeba ponownej operacji z powodu nawracającej niedrożności podpęcherzowej.

1. Fraundorfer, M. R., Gilling, P. J.: Holmium: wyłuszczenie prostaty laserem YAG w połączeniu z morcelacją mechaniczną: wyniki wstępne. Eur Urol, 33: 69, 1998
2. Cornu, J. N., Ahyai, ​​S., Bachmann, A. i wsp.: Przegląd systematyczny i metaanaliza wyników funkcjonalnych i powikłań po zabiegach przezcewkowych w przypadku objawów dolnych dróg moczowych wynikających z łagodnej niedrożności gruczołu krokowego: aktualizacja Eur Urol, 2014
3. Elshal, A. M., Mekkawy, R., Laymon, M. i wsp.: Wyłuszczenie prostaty laserem holmowym w leczeniu łagodnego rozrostu prostaty o dużych rozmiarach; czy jest to realistyczna alternatywa endourologiczna w krajach rozwijających się? Świat J Urol, 2015
4. Salonia, A., Suardi, N., Naspro, R. i wsp.: Wyłuszczenie laserem holmowym a otwarta prostatektomia w przypadku łagodnego rozrostu gruczołu krokowego: analiza kosztów leczenia szpitalnego. Urologia, 68: 302, 2006
5. Robert, G., Cornu, J. N., Fourmarier, M. i wsp.: Wieloośrodkowa prospektywna ocena krzywej uczenia się lasera holmowego wyłuszczania prostaty (HoLEP). Międzynarodowe BJU, 2015
6. Hopper, A. N., Jamison, M. H., Lewis, W. G.: Krzywe uczenia się w praktyce chirurgicznej. Podyplomowe Med J, 83: 777, 2007
7. Elzayat, E. A., Elhilali, M. M.: Wyłuszczanie prostaty za pomocą lasera holmowego (HoLEP): wyniki długoterminowe, wskaźnik reoperacji i możliwy wpływ krzywej uczenia się. Eur Urol, 52: 1465, 2007
8. Du, C., Jin, X., Bai, F. i wsp.: Wyłuszczenie prostaty laserem holmowym: bezpieczeństwo, skuteczność i doświadczenie edukacyjne w Chinach. J Endourol, 22: 1031, 2008
9. Bae, J., Oh, S. J., Paick, J. S.: Krzywa uczenia się dla wyłuszczania prostaty za pomocą lasera holmowego: doświadczenie w jednym ośrodku. Koreański J. Urol, 51: 688, 2010
10. Shah, H. N., Mahajan, A. P., Sodha, H. S. i in.: Prospektywna ocena krzywej uczenia się dla wyłuszczenia prostaty za pomocą lasera holmowego. J Urol, 177: 1468, 2007.
11. Ahmed Elshal, Mostafa Ghazy, Mahmoud Laymon, Fady Kamal V07-03 WELON SPARING LASEREM HOLMIOWYM WYŁUSZCZENIE PROSTATY; EWOLUCJA TECHNICZNA I WSTĘPNE WYNIKI PRÓBY RANDOMIZOWANEJ, Journal of Urology: kwiecień 2023 r. – tom 209 – Dodatek do wydania 4 doi: 10.1097/JU.0000000000003288.03
12. Abrams, P., Cardozo, L., Fall, M. i in.: Standaryzacja terminologii w funkcjonowaniu dolnych dróg moczowych: raport podkomitetu standaryzacyjnego Międzynarodowego Towarzystwa Kontynencji. Urologia, 61: 37, 2003.