Læringskurven for transurethral Holmium laserenukleasjon av prostata, prospektiv vurdering

INNLEDNING Holmium laserenukleering av prostata (HoLEP) ble beskrevet i 1998 1 og siden den gang har den det høyeste nivået av bevis som støtter dens sikkerhet, effekt og holdbarhet ved behandling av benign prostatahyperplasi (BPH) 2.

Videre er det et kostnadseffektivt alternativ både i utviklingsland3 og industriland. Likevel hindrer lærevansker bred bruk av denne teknikken blant urologer, og enda flere slutter noen sentre å bruke denne teknikken på grunn av komplikasjoner som oppstår tidlig i læringskurven5.

Utførelse av en oppgave endres gjentatte ganger med erfaring over tid. Å plotte ytelse (resultatmål) mot erfaring (antall utførte oppgaver) gir en læringskurve.

Forbedring har en tendens til å være rask først og avtar deretter over tid til en stabil tilstand er nådd (platå) 6. Tid-til-platå (TTP); antall HoLEP-oppgaver rapporteres variabelt; 20-307-9, 5010 eller enda flere prosedyrer ble rapportert etter at det tok tid for å nå steady state (platåing).

Elshal et al sammenlignet i 2023 denne nye slørbesparende tilnærmingen i en sammenlignende studie med standard HOLEP-tilnærmingen og konkluderte med at slørbesparende tilnærming var assosiert med bedre kortvarig urinkontinens.11 I dette arbeidet tar vi sikte på vurdering av læringskurven ved å bruke denne nye teknikken (Veil sparing HOLEP).

I denne studien er denne nye teknikken foreslått for å forkorte tiden til platå (steady state) i hovedsakelig sikkerhets- og effektivitetsmål for HOLEP.

RASJONELL

Til tross for bevis av høy kvalitet som støtter sikkerheten og effekten av HOLEP, hindres bred bruk av prosedyren av lærevansker. Slørbesparende HOLEP ble popularisert med en standardisert tilnærming for læring.

FORSKNINGSSPØRSMÅL Vil Veil spare Holmium laserenukleering med sin standardiserte tilnærming til læring kutte læringskurven?

HYPOTESE Slørbesparende Holmium laserenukleering av prostata er gjennomførbart og effektivt med en kortere læringskurve.

MÅL MED ARBEIDET Vi tar sikte på å vurdere læringskurven ved å bruke denne nye teknikken (Veil sparing HOLEP) I denne studien er denne nye teknikken foreslått for å forkorte tiden til platå (steady state) i hovedsakelig sikkerhets- og effektivitetsmål for HOLEP.

PASIENTER OG METODER

A. Studiedesign:

Design: En prospektiv multisenter kohortstudie. Utvalgsstørrelse: Forutsatt at alle saker oppfylte inklusjons- og eksklusjonskriteriene vil bli inkludert. I løpet av studieperioden (12 måneder), 4 tilfeller/ måned.48 saker vil inngå som et omfattende utvalg.

Studiepopulasjon: kvalifiserte pasienter fra vår poliklinikk, som er indisert for transuretral kirurgi for BPO, vil bli screenet for inklusjons- og eksklusjonskriterier og vil bli tilbudt informert samtykke.

B. Prosedyre:

1. Preoperativ evaluering

   Alle pasienter vil bli utsatt for:

   Skriftlig informert samtykke vil bli innhentet fra alle pasienter som tar klinisk historie, inkludert International prostata symptom score (IPSS) og Quality of Life (QoL).

   Fysisk og klinisk undersøkelse Transrektal ultralyd (TRUS) for å vurdere prostatavolumet. PVRU av Pelvi-abdominal U/S (PA us). Uroflowmetri. Urinkultur. Preoperative rutinelaboratorieundersøkelser inkludert CBC, PT, PTT, INR, lever- og nyrefunksjoner.

2. Oppsett Endoskopi: Ved vår institusjon bruker vi et 26 French (Fr) kontinuerlig flow resektoskop med en laserbroadapter og et endoskopisk kamera. Laserbroadapteren stabiliserer laserfiberen og fikserer den ved 6'oclock-posisjonen på endoskopet. Dette oppsettet hjelper til med å holde laserfiberen i en fast lengde fra tuppen av endoskopet og stabiliserer laserfiberen.

   Lasermaskin: vi bruker en 100-watt holmiumlaser og en endefyrende 550 mikron laserfiber med energiinnstillinger på 2,0 J og frekvensinnstillinger på 50 Hz.

   For vevsmorsellering brukes et 26 Fr offset nefroskop sammen med en transuretral bløtvevsmorcellator. Morcellatoren består av to 5 mm frem- og tilbakegående hule metallblader, et håndstykke, en tofaset fotpedal og en kontrollboks. Kontrollboksen består av en motorenhet som driver bladene og gir sug for vevsfjerning. En vevsoppsamlingsanordning samler opp flisene når de suges ut av blæren.

3. Punkter i HOLEP-teknikken Veil-sparring HOLEP ble utført i trinnvis tilnærming forkortet for lærings skyld som (IT PAS ABCD).11 Inspeksjon av prostatamorfologien på jakt etter de viktigste landemerkene inkludert verumontanum, apikale bule, blærehals og urinrørsåpningene.

Innsnitt av prostata fra blærehalsen til verumontanum. Prinsippet for snittet er å berøre laserfiberen og fortsette å trykke på prostatavevet ved hjelp av skopet.

Trough-skaping: ideen med trau-skaping er å skape en arbeidskanal som er bredere mellom blærehalsen og verumontanum ved å klemme og presse mot sidelappene og prøve å snitte under hver av dem. Vanlig utvikling: snittet forlenges lateralt til verumontanum. slimhinnesnitt etter den apikale bulen. Når slimhinnesnittet er fullført, trekkes laserfiberen ut og ved hjelp av tuppen av skopet blir sidelappene sløvt enukleert, og det utvikler en slette mellom den kirurgiske kapselen og prostataadenomen.

Apiko-lateral disseksjon: på dette trinnet vil skopet bli rotert 180 grader der laserfiberen vil komme ved 12-tiden, og deretter sammensette skarp og stump disseksjon av prostataadenomen fra den kirurgiske prostatakapselen som fortsetter lateralt og prøver å insinuere skopet mellom den kirurgiske kapselen og prostataadenomen.

Frigjøring av sphincter (strimmelskjæring): ved dette trinnet vil skopet gradvis trekkes ut av prostatafossa på jakt etter sphincteric-ringen. Når sphincteric-ringen er identifisert, flytter vi skopet proksimalt til ringen for å begynne å kutte fra klokken 12-posisjon mot sletten vi tidligere opprettet. Vi fortsetter å kutte bare slimhinnen, vi holder på å klemme adenomet som presser på det og prøver å la sløret av slimhinne dekke lukkemuskelringen.

Fremre disseksjon og kommissurotomi: i dette trinnet tar vi sikte på å lage en fremre slette som forbinder den lateralt opprettede sletten til den fremre kommissuren. Så vi fortsetter å krumme foran adenomet til vi starter fremre kommissurotomi. Når skopet kjører adenomet, går vi videre til blærehalsen som forbinder den laterale opprettede sletten til den fremre kommissurskjæringen og dissekerer skarpt all gjenværende feste av prostataadenomet til den kirurgiske kapselen.

Blærehalsdisseksjon: vi starter blærehalsdisseksjon ved klokken 12-posisjon, hvor vi begynner å kutte anteriort til adenomen fra klokken 12-posisjon og fortsetter lateralt til klokken 10-posisjon.

C-formet baso-lateral disseksjon: i dette trinnet starter vi skarp disseksjon med å kutte hele adenomen på en c-formet måte progressivt fra klokken 10-posisjonen på høyre sidelapp mot klokken 7-posisjonen. Dette trinnet innebærer periferisk disseksjon av blærehalsfibrene. Slutten av den c-formede baso-laterale disseksjonen er identifiseringen av urinrørsåpningene.

Løsnelse av adenomet etter at det har snudd inne i blæren: i dette trinnet fortsetter vi å presse adenomet fra undersiden og lateralt mot blærehalsen til adenomet snus inne i blæren. Når adenomet er snudd inne i blæren, vil det strekke basalfestet slik at det er lettere å kuttes med laserfiberen fra lateral til medial.

Den andre prostatalappen vil bli enukleert på lignende måte med start ved innsnitt foran verumontanum med forlengelse av innsnittet etter den apikale bulen og senere stump enukleasjon.

Prosedyren vil bli avsluttet med vevsmorsellasjon med ekstraksjon av det enukleerte prostatavevet.

Til slutt nøye inspeksjon av prostatafossa, sphincteric ring dekket av slimhinneslør rundt og foran. Forsiktig hemostase vil bli utført før prosedyren avsluttes.

Hemostase er veldig bra med denne teknikken; men vedvarende små blødninger bør koaguleres før morsellering. Koagulering oppnås ved å defokusere laserenergien fra eventuelt blødende vev. Det ønskede resultatet er at vevet vil blanchere og slutte å blø.

Vevsmorsellering Det første trinnet i vevsmorsellering er å sikre at blæren er full. Et 26 Fr offset nefroskop med bløtvevsmorcellator settes inn i blæren. Bladene til morcellatoren skal plasseres i midten av blæren vekk fra blæreslimhinnen. Den tofasede fotpedalen trykkes så inn for å koble inn suget, men ikke de frem- og tilbakegående bladene. Adenom trekkes deretter til spissen av morcellatorbladene. Hvis suget som er nødvendig for å gripe inn i adenomet vil kollapse blæren for raskt, kan en andre innstrømningsslange festes til nefroskopets utstrømningskanal for å øke innstrømningen og holde blæren utspilt. Når adenomet er på spissen av morcellatoren, trykkes fotpedalen ytterligere ned, aktiverer bladene, og adenomet blir morcellert, og skjærer adenomet i små biter som suges ut av blæren og avsettes i oppsamlingskammeret. Små biter av adenomet bør ikke jages med morcellatorbladene i blæren på grunn av økt risiko for blæreskade.

I stedet bør det lille adenomatøse vevet fjernes med enten en modifisert resektoskopløkke, en stiv griper for nefroskopet, Ellik-evakuator eller Toomey-sprøyte i glass. Når alle flisene er fjernet, settes et 24 Fr treveis Foley-kateter inn og blæreskylling settes i gang om nødvendig.

Postoperativ behandling Hvis det brukes kontinuerlig blæreskylling, fortsettes det vanligvis bare over natten. Om morgenen postoperativ dag 1 avbrytes blæreskyllingen når hematurien stoppet, og pasientene får en prøve på void. Hvis de mislykkes i utprøvingen av void, utskrives de hjem på postoperativ dag 1 med et 18 Fr Coude-kateter i 3-5 dager.

Oppfølgingsvurdering inkluderte CBC for Hb-tap umiddelbart postoperativt. Urinanalyse (± kultur hvis indisert), IPSS, QoL, Qmax og PVRU vurdering etter 1, 4 og 12 måneder postoperativt. PSA-nivået vil bli testet etter 4 måneder og deretter årlig med mindre annet er angitt.

I hvert besøk ble pasienter verbalt forhørt hvis de opplever episoder med urininkontinens (UI) og dens tilhørende tilstand som hoste eller med visse bevegelser; (SUI) stressurininkontinens, haster; (UUI) trang urininkontinens eller blandet UI. Enhver pasient som rapporterte forlenget brukergrensesnitt til 4 måneder eller vedvarende etter 12 måneder, ble undersøkt med standardisert en-times pad-test. Karakter av UI ble objektivt rapportert som karakter (null-4)12.

Utfallsmål:

A) Operative effektmål inkluderer; enukleasjonseffektivitet (hentet prostatavevsvekt delt på enukleasjonstiden), operativ effektivitet (hentet prostatavevsvekt delt på total operasjonstid) og laser til prostata-forhold (L/P-forhold; mengde forbrukt laserenergi delt på hentet prostatavevsvekt).

B) Postoperative effektmål inkluderer; prosent reduksjon av postoperativ PSA. Medianverdi av PSA-nivåer ved 4 og 12 måneder ble brukt som postoperativ PSA. Prosent reduksjon ble brukt som en surrogatmarkør for postoperativ reduksjon i prostatavolum.

C) Operative sikkerhetstiltak inkluderer; kapselbrudd, skade på blæreveggen (overfladisk eller dyp) og intraoperativ blødning som nødvendiggjør blodtransfusjon eller konvertering til TURP. Dessuten ble perioperativt hemoglobin- og hematokritverdiunderskudd (preoperativ minus umiddelbar postoperativ verdi) avbildet.

D) Katetervarighet, sykehusopphold og postoperative sikkerhetstiltak inkluderer 30 dagers postoperative komplikasjoner.

E) Mål for utfall av urinstrøm inkluderer IPSS, QOL (livskvalitet), Qmax (Peak flow rate) og PVR.

F) Urinkontinensstatus ved hvert oppfølgingsbesøk ved bruk av ICIQ-UI-SF-spørreskjema og en times padtest.

G) Behov for reoperasjon for tilbakevendende infravesikal obstruksjon vil bli avbildet.

1. Fraundorfer, M. R., Gilling, P. J.: Holmium: YAG laserenukleering av prostata kombinert med mekanisk morcellation: foreløpige resultater. Eur Urol, 33: 69, 1998
2. Cornu, J. N., Ahyai, ​​S., Bachmann, A. et al.: En systematisk gjennomgang og meta-analyse av funksjonelle utfall og komplikasjoner etter transuretrale prosedyrer for nedre urinveissymptomer som følge av benign prostataobstruksjon: En oppdatering Eur Urol, 2014
3. Elshal, A. M., Mekkawy, R., Laymon, M. et al.: Holmium laserenukleering av prostata for behandling av godartet prostatahyperplasi i stor størrelse; er det et realistisk endourologisk alternativ i utviklingsland? World J Urol, 2015
4. Salonia, A., Suardi, N., Naspro, R. et al.: Holmium laserenukleasjon versus åpen prostatektomi for godartet prostatahyperplasi: en kostnadsanalyse på sykehus. Urology, 68: 302, 2006
5. Robert, G., Cornu, J. N., Fourmarier, M. et al.: Multisenter prospektiv evaluering av læringskurven for holmium laserenukleasjon av prostata (HoLEP). BJU Int, 2015
6. Hopper, A. N., Jamison, M. H., Lewis, W. G.: Lærekurver i kirurgisk praksis. Postgrad Med J, 83: 777, 2007
7. Elzayat, E. A., Elhilali, M. M.: Holmium laserenukleasjon av prostata (HoLEP): langsiktige resultater, reoperasjonshastighet og mulig påvirkning av læringskurven. Eur Urol, 52: 1465, 2007
8. Du, C., Jin, X., Bai, F. et al.: Holmium laserenukleering av prostata: sikkerheten, effekten og læringsopplevelsen i Kina. J Endourol, 22: 1031, 2008
9. Bae, J., Oh, S. J., Paick, J. S.: Læringskurven for holmiumlaser-enukleering av prostata: en enkeltsenteropplevelse. Koreanske J Urol, 51: 688, 2010
10. Shah, H. N., Mahajan, A. P., Sodha, H. S. et al.: Prospektiv evaluering av læringskurven for holmium laserenukleering av prostata. J Urol, 177: 1468, 2007.
11. Ahmed Elshal, Mostafa Ghazy, Mahmoud Laymon, Fady Kamal V07-03 VEIL SPARRING HOLMIUM LASER ENUCLEATION AV PROSTAA; TEKNISK EVOLUSJON OG FORELØPIGE RESULTATER AV RANDOMISERT FORSØK, Journal of Urology: April 2023 - Volum 209 - Issue Supplement 4 doi: 10.1097/JU.0000000000003288.03
12. Abrams, P., Cardozo, L., Fall, M. et al.: Standardiseringen av terminologi i nedre urinveisfunksjon: rapport fra standardiseringsunderutvalget til International Continence Society. Urology, 61: 37, 2003.