La curva di apprendimento dell'enucleazione transuretrale con laser a olmio della prostata, valutazione prospettica

INTRODUZIONE L'enucleazione della prostata con laser a olmio (HoLEP) è stata descritta nel 1998 1 e da allora vanta il più alto livello di evidenza a sostegno della sua sicurezza, efficacia e durata nel trattamento dell'iperplasia prostatica benigna (IPB) 2.

Inoltre, rappresenta un’alternativa economicamente vantaggiosa sia nei paesi in via di sviluppo3 che in quelli sviluppati4. Tuttavia, le difficoltà di apprendimento ostacolano un’ampia adozione di questa tecnica tra gli urologi e ancor più alcuni centri interrompono l’applicazione di questa tecnica a causa delle complicazioni incontrate all’inizio della curva di apprendimento5.

L'esecuzione di un'attività cambia ripetutamente con l'esperienza nel tempo. Tracciare le prestazioni (misure di risultato) rispetto all'esperienza (numero di compiti eseguiti) produce una curva di apprendimento.

Il miglioramento tende ad essere rapido all'inizio e poi diminuisce nel tempo fino al raggiungimento di uno stato stazionario (Plateau) 6. Time-To-Plateau (TTP); il numero di attività HoLEP è riportato in modo variabile; 20-307-9, 5010 o anche più procedure sono state riportate come tempo necessario per raggiungere lo stato stazionario (plateau).

Elshal et al nel 2023 hanno confrontato questo nuovo approccio con risparmio del velo in uno studio comparativo con l'approccio HOLEP standard e hanno concluso che l'approccio con risparmio del velo era associato a una migliore continenza urinaria a breve termine.11 In questo lavoro miriamo alla valutazione della curva di apprendimento utilizzando questa nuova tecnica (Veil sparing HOLEP).

In questo studio, questa nuova tecnica viene proposta per ridurre il tempo necessario per raggiungere il plateau (stato stazionario) principalmente nelle misure dei risultati di sicurezza ed efficienza di HOLEP.

RAZIONALE

Nonostante le prove di alta qualità a sostegno della sicurezza e dell’efficacia dell’HOLEP, un’ampia adozione della procedura è ostacolata dalle difficoltà di apprendimento. L'HOLEP che risparmia il velo è stato reso popolare con un approccio standardizzato per l'apprendimento.

DOMANDA DI RICERCA Veil risparmia l'enucleazione laser ad olmio con il suo approccio standardizzato all'apprendimento, accorciando la curva di apprendimento?

IPOTESI L'enucleazione laser olmio della prostata con risparmio del velo è fattibile ed efficiente, con una curva di apprendimento più breve.

SCOPO DEL LAVORO Miriamo alla valutazione della curva di apprendimento utilizzando questa nuova tecnica (Veil Sparing HOLEP). In questo studio, questa nuova tecnica è proposta per ridurre il tempo di plateau (stato stazionario) principalmente nelle misure di risultato di sicurezza ed efficienza di HOLEP.

PAZIENTI E METODI

A. Progettazione dello studio:

DISEGNO: Uno studio prospettico di coorte multicentrico. Dimensione del campione: presupponendo che tutti i casi soddisfino i criteri di inclusione ed esclusione verranno inclusi. Durante il periodo di studio (12 mesi), 4 casi/mese.48 i casi saranno inclusi come campione completo.

Popolazione in studio: i pazienti idonei del nostro ambulatorio, che sono indicati per la chirurgia transuretrale per BPO, saranno selezionati per i criteri di inclusione ed esclusione e verrà offerto il consenso informato.

B. Procedura:

1. Valutazione preoperatoria

   Tutti i pazienti saranno sottoposti a:

   Il consenso informato scritto sarà ottenuto da tutti i pazienti Raccolta dell'anamnesi clinica incluso il punteggio internazionale dei sintomi della prostata (IPSS) e la qualità della vita (QoL).

   Esame obiettivo e clinico Ecografia transrettale (TRUS) per valutare il volume della prostata. PVRU di Pelvi-addominale U/S (PA us). Uroflussometria. Coltura delle urine. Indagini di laboratorio di routine preoperatorie tra cui emocromo, PT, PTT, INR, funzionalità epatica e renale.

2. Impostazione dell'endoscopia: nel nostro istituto utilizziamo un resettoscopio a flusso continuo da 26 French (Fr) con un adattatore per ponte laser e una telecamera endoscopica. L'adattatore del ponte laser stabilizza la fibra laser e la fissa nella posizione a ore 6 sull'endoscopio. Questa configurazione aiuta a mantenere la fibra laser a una lunghezza fissa dalla punta dell'endoscopio e stabilizza la fibra laser.

   Macchina laser: utilizziamo un laser a olmio da 100 Watt e una fibra laser da 550 micron end-fire con impostazioni di energia di 2,0 J e impostazioni di frequenza di 50 Hz.

   Per la morcellazione dei tessuti viene utilizzato un nefroscopio offset da 26 Fr insieme a un morcellatore transuretrale dei tessuti molli. Il morcellatore è costituito da due lame metalliche cave alternative da 5 mm, un manipolo, un pedale a due fasi e una scatola di controllo. La scatola di controllo è costituita da un gruppo motore che alimenta le lame e fornisce l'aspirazione per la rimozione dei tessuti. Un dispositivo di raccolta dei tessuti raccoglie i frammenti mentre vengono aspirati dalla vescica.

3. Punti della tecnica HOLEP Lo sparring del velo HOLEP è stato eseguito con un approccio graduale abbreviato per motivi di apprendimento come (IT PAS ABCD).11 Ispezione della morfologia della prostata cercando i principali punti di riferimento tra cui il verumontanum, il rigonfiamento apicale, il collo vescicale e gli orifizi ureterali.

Incisione della prostata dal collo vescicale al verumontanum. Il principio dell'incisione è quello di toccare con la fibra laser e continuare a premere il tessuto prostatico utilizzando l'endoscopio.

Creazione di un canale: l'idea della creazione di un canale è quella di creare un canale di lavoro più ampio tra il collo della vescica e il verumontanum abbracciando e premendo contro i lobi laterali e cercando di incidere sotto ciascuno di essi Sviluppo piano: l'incisione è estesa lateralmente al verumontanum appena incisione della mucosa seguendo il rigonfiamento apicale. Una volta completata l'incisione della mucosa, la fibra laser viene ritirata e utilizzando la punta dell'endoscopio si enuclea per via smussa i lobi laterali sviluppando una pianura tra la capsula chirurgica e l'adenoma prostatico.

Dissezione apico-laterale: in questa fase il cannocchiale verrà ruotato di 180 gradi dove la fibra laser arriverà a ore 12, quindi verrà composta una dissezione netta e smussata dell'adenoma prostatico dalla capsula chirurgica prostatica procedendo lateralmente cercando di insinuare il cannocchiale tra la capsula chirurgica e l’adenoma prostatico.

Liberazione dello sfintere (taglio della strip): in questa fase il telescopio verrà gradualmente ritirato fuori dalla fossa prostatica alla ricerca dell'anello sfinterico. Una volta identificato l'anello sfinterico, spostiamo il telescopio prossimale all'anello per iniziare a tagliare dalla posizione delle ore 12 verso la pianura creata in precedenza. Continuiamo a tagliare solo la mucosa, continuiamo ad abbracciare l'adenoma premendolo cercando di lasciare il velo di mucosa che copre l'anello dello sfintere.

Dissezione anteriore e commissurotomia: in questa fase miriamo a creare un piano anteriore che colleghi il piano creato lateralmente alla commissura anteriore. Quindi, continuiamo a curvare anteriormente all'adenoma finché non iniziamo la commissurotomia anteriore. Una volta che il microscopio ha inquadrato l'adenoma, si procede al collo vescicale collegando la pianura laterale creata alla commissura anteriore tagliando e sezionando nettamente tutti gli attacchi residui dell'adenoma prostatico alla capsula chirurgica.

Dissezione del collo vescicale: iniziamo la dissezione del collo vescicale nella posizione delle ore 12 dove iniziamo il taglio anteriore all'adenoma dalla posizione delle ore 12 progredendo lateralmente fino alla posizione delle ore 10.

Dissezione baso-laterale a forma di C: in questa fase si inizia una dissezione netta tagliando tutto intorno all'adenoma a forma di C progressivamente dalla posizione delle ore 10 sul lobo laterale destro verso la posizione delle ore 7. Questa fase comporta la dissezione circonferenziale delle fibre del collo della vescica. La fine della dissezione baso-laterale a forma di C è l'identificazione degli orifizi ureterali.

Distacco dell'adenoma dopo il suo ribaltamento all'interno della vescica: in questa fase continuiamo a premere l'adenoma da sotto e lateralmente verso il collo vescicale finché l'adenoma non viene ribaltato all'interno della vescica. Una volta che l'adenoma viene girato all'interno della vescica, allungherà il suo attacco basale in modo che sia più facile da tagliare utilizzando la fibra laser dal laterale al mediale.

L'altro lobo prostatico verrà enucleato in modo simile iniziando con l'incisione davanti al verumontanum con estensione dell'incisione seguendo il rigonfiamento apicale e successivamente enucleazione smussa.

La procedura si concluderà con la morcellazione dei tessuti con estrazione del tessuto prostatico enucleato.

Infine attenta ispezione della fossa prostatica, anello sfinterico ricoperto tutt'intorno ed anteriormente da un velo mucoso. Prima di terminare la procedura verrà eseguita un'attenta emostasi.

L'emostasi è molto buona con questa tecnica; tuttavia, i piccoli sanguinamenti persistenti devono essere coagulati prima della morcellazione. La coagulazione si ottiene deviando l'energia laser da qualsiasi tessuto sanguinante. Il risultato desiderato è che il tessuto sbianca e smette di sanguinare.

Morcellazione dei tessuti Il primo passo nella morcellazione dei tessuti è garantire che la vescica sia piena. Un nefroscopio offset da 26 Fr con il morcellatore dei tessuti molli viene inserito nella vescica. Le lame del morcellatore devono essere posizionate al centro della vescica, lontano dalla mucosa vescicale. Successivamente viene premuto il pedale a due fasi per attivare l'aspirazione ma non le lame alternative. L'adenoma viene quindi trascinato sulla punta delle lame del morcellatore. Se l'aspirazione necessaria per coinvolgere l'adenoma fa collassare la vescica troppo rapidamente, è possibile collegare un secondo tubo di afflusso al canale di efflusso del nefroscopio per aumentare l'afflusso e mantenere la vescica distesa. Una volta che l'adenoma si trova sulla punta del morcellatore, si preme ulteriormente il pedale, attivando le lame, e l'adenoma viene morcellato, tagliando l'adenoma in piccoli pezzi che vengono aspirati dalla vescica e depositati nella camera di raccolta. Piccoli pezzi di adenoma non dovrebbero essere inseguiti con le lame del morcellatore nella vescica a causa del maggior rischio di lesioni vescicali.

Invece, il piccolo tessuto adenomatoso deve essere rimosso mediante un'ansa resettoscopica modificata, una pinza rigida per il nefroscopio, un evacuatore Ellik o una siringa Toomey in vetro. Una volta rimossi tutti i frammenti, viene inserito un catetere Foley a tre vie da 24 Fr e, se necessario, viene istituita l'irrigazione della vescica.

Assistenza postoperatoria Se viene utilizzata l'irrigazione continua della vescica, di solito viene continuata solo durante la notte. Nella mattinata del primo giorno postoperatorio, l'irrigazione della vescica viene interrotta una volta cessata l'ematuria e ai pazienti viene effettuata una prova minzionale. Se non superano il processo di annullamento, vengono dimessi a casa il primo giorno postoperatorio con un catetere Coude da 18 Fr per 3-5 giorni.

La valutazione di follow-up includeva l'emocromo per la perdita di Hb immediatamente dopo l'intervento. Analisi delle urine (± coltura se indicato), valutazione IPSS, QoL, Qmax e PVRU dopo 1, 4 e 12 mesi dopo l'intervento. Il livello di PSA verrà testato ogni 4 mesi e poi annualmente se non diversamente indicato.

In ogni visita, i pazienti sono stati interrogati verbalmente se manifestavano episodi di incontinenza urinaria (IU) e la condizione associata come tosse o determinati movimenti; (SUI) incontinenza urinaria da stress, urgenza; (UUI) incontinenza urinaria da urgenza o IU mista. Tutti i pazienti che hanno riferito un'IU prolungata fino a 4 mesi o persistente a 12 mesi, sono stati esaminati mediante pad test standardizzato di un'ora. Il grado di IU è stato oggettivamente riportato come grado (zero-4)12.

Misure di risultato:

A) Le misure di efficacia operativa includono; efficienza di enucleazione (peso del tessuto prostatico recuperato diviso per il tempo di enucleazione), efficienza operativa (peso del tessuto prostatico recuperato diviso per il tempo operatorio totale) e rapporto laser/prostata (rapporto L/P; quantità di energia laser consumata divisa per il peso del tessuto prostatico recuperato).

B) Le misure di efficacia postoperatoria includono; riduzione percentuale del PSA postoperatorio. Il valore mediano dei livelli di PSA a 4 e 12 mesi è stato utilizzato come PSA postoperatorio. La riduzione percentuale è stata utilizzata come indicatore surrogato della riduzione postoperatoria del volume della prostata.

C) Le misure di sicurezza operativa comprendono; violazione della capsula, lesione della parete vescicale (superficiale o profonda) e sanguinamento intraoperatorio che richiede trasfusione di sangue o conversione alla TURP. Inoltre, sono stati rappresentati il ​​deficit perioperatorio dell'emoglobina e del valore dell'ematocrito (valore preoperatorio meno valore postoperatorio immediato).

D) La durata del catetere, la degenza ospedaliera e le misure di sicurezza postoperatorie comprendono le complicanze postoperatorie a 30 giorni.

E) Le misure dei risultati del flusso urinario includono IPSS, QOL (qualità della vita), Qmax (portata di picco) e PVR.

F) Stato di continenza urinaria ad ogni visita di follow-up utilizzando il questionario ICIQ-UI-SF e un pad test di un'ora.

G) Verrà illustrata la necessità di un nuovo intervento per l'ostruzione infravescicale ricorrente.

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