A prosztata transzuretrális holmium lézeres enukleációjának tanulási görbéje, jövőbeli értékelés

BEVEZETÉS A Holmium lézeres prosztata enukleációt (HoLEP) 1998-ban írták le 1, és azóta ez a legmagasabb szintű bizonyítékkal támasztja alá biztonságosságát, hatékonyságát és tartósságát a jóindulatú prosztata hiperplázia (BPH) kezelésében 2.

Ezenkívül költséghatékony alternatíva mind a fejlődő3, mind a fejlett4 országokban. Mindazonáltal a tanulási nehézségek hátráltatják ennek a technikának az urológusok körében való széles körű elterjedését, és egyes központok még inkább abbahagyják ezt a technikát a tanulási görbe korai szakaszában fellépő komplikációk miatt5.

Egy feladat teljesítménye az idő múlásával ismétlődően változik a tapasztalattal. A teljesítmény (eredménymértékek) és a tapasztalat (az elvégzett feladatok száma) függvényében tanulási görbét eredményez.

A javulás eleinte gyors, majd idővel lelassul, amíg el nem éri az egyensúlyi állapotot (Fennsík) 6. Time-To-Plateau (TTP); a HoLEP feladatok száma változó; 20-307-9, 5010 vagy még több eljárásról számoltak be, mint az egyensúlyi állapot eléréséhez szükséges idő (platoing).

Elshal és munkatársai 2023-ban összehasonlító tanulmányban összehasonlították ezt az új, fátyolkímélő megközelítést a standard HOLEP-megközelítéssel, és arra a következtetésre jutottak, hogy a fátyolkímélő megközelítés jobb rövid távú vizeletkontinenciát eredményez. Ebben a munkában a tanulási görbe értékelését célozzuk meg ezzel az újszerű technikával (Veil sparing HOLEP).

Ebben a tanulmányban ezt az új technikát javasolják a platóig (steady state) eltelt idő lerövidítésére, elsősorban a HOLEP biztonsági és hatékonysági eredménymutatóiban.

RACIONÁLIS

A HOLEP biztonságosságát és hatékonyságát alátámasztó magas színvonalú bizonyítékok ellenére az eljárás széles körű elterjedését tanulási nehézségek hátráltatják. A fátyolkímélő HOLEP-et a tanulás szabványosított megközelítésével népszerűsítették.

KUTATÁSI KÉRDÉS Vajon a Veil megtakarító Holmium lézeres enucleation szabványosított tanulási megközelítésével lerövidíti a tanulási görbét?

HIPOTÉZIS A prosztata fátyol-kímélő Holmium lézeres enukleációja rövidebb tanulási görbével megvalósítható és hatékony.

A MUNKA CÉLJA Célunk a tanulási görbe értékelése ezzel az új technikával (Fátyol kímélő HOLEP) Ebben a tanulmányban ezt az új technikát javasoljuk a platóig (steady state) eltelt idő lerövidítésére elsősorban a HOLEP biztonsági és hatékonysági eredménymutatóiban.

BETEGEK ÉS MÓDSZEREK

A. Tanulmánytervezés:

Tervezés: Prospektív többközpontú kohorszvizsgálat. Mintanagyság: Feltételezve, hogy minden eset megfelel a felvételi és kizárási kritériumoknak. A vizsgálati időszak alatt (12 hónap) 4 eset/hó.48 esetek átfogó mintaként szerepelnek majd.

Vizsgálati populáció: A járóbeteg-klinikánk arra jogosult, BPO miatti transzuretrális műtétre javallott pácienseit a felvételi és kizárási kritériumok szempontjából szűrjük, és tájékoztatáson alapuló beleegyezést kapnak.

B. Eljárás:

1. Preoperatív értékelés

   Minden betegnek alá kell vetni:

   Minden betegtől írásos beleegyezést kell beszerezni a klinikai kórtörténet felvételével, beleértve a nemzetközi prosztata tünet pontszámot (IPSS) és az életminőséget (QoL).

   Fizikai és klinikai vizsgálat Transzrektális ultrahang (TRUS) a prosztata térfogatának felmérésére. PVRU a Pelvi-abdominal U/S (PA us) által. Uroflowmetria. Vizeletkultúra. Műtét előtti rutin laboratóriumi vizsgálatok, beleértve a CBC, PT, PTT, INR, máj- és vesefunkciókat.

2. Felállítás Endoszkópia: Intézményünkben lézerhídadapterrel és endoszkópos kamerával ellátott, 26 francia (Fr) folyamatos áramlású resectoscopot használunk. A lézerhídadapter stabilizálja a lézerszálat és rögzíti az endoszkóp 6 órás pozíciójában. Ez a beállítás segít a lézerszálat az endoszkóp hegyétől rögzített hosszúságban tartani, és stabilizálja a lézerszálat.

   Lézeres gép: 100 wattos holmium lézert és végégető 550 mikronos lézerszálat használunk 2,0 J energiabeállítással és 50 Hz frekvencia beállítással.

   A szövetek morcellációjához 26 Fr offset nefroszkópot és transzuretrális lágyszövet-morcellátort használnak. A morcellátor két, 5 mm-es, üreges fém pengéből, egy kézidarabból, egy kétfázisú lábpedálból és egy vezérlődobozból áll. A vezérlődoboz egy motoros egységből áll, amely táplálja a pengéket, és szívóerőt biztosít a szövetek eltávolításához. Egy szövetgyűjtő eszköz összegyűjti a forgácsokat, amint azokat kiszívják a hólyagból.

3. A HOLEP-technika pontjai Veil sparring A HOLEP-et lépésenkénti megközelítésben hajtották végre, a tanulás kedvéért rövidítve (IT PAS ABCD).11 A prosztata morfológiájának vizsgálata a főbb tereptárgyak, köztük a verumontanum, a csúcsi dudor, a hólyagnyak és az ureter nyílások felderítése érdekében.

A prosztata bemetszése a hólyagnyaktól a verumontanumig. A bemetszés elve az, hogy a lézerszállal érintse meg és folyamatosan nyomja a prosztata szövetét a szkóp segítségével.

Vályú létrehozása: a vályú létrehozásának az az ötlete, hogy a hólyagnyak és a verumontanum között szélesebb működő csatornát hozzunk létre úgy, hogy átöleljük és rányomjuk az oldallebenyeket, és megpróbáljuk bemetszeni mindegyik alá. nyálkahártya bemetszése a csúcsi dudort követően. Miután a nyálkahártya bemetszése befejeződött, a lézerszálat eltávolítják, és a szkóp hegyével tompán távolítják el az oldalsó lebenyeket, és egy síkságot alakítanak ki a műtéti tok és a prosztata adenoma között.

Apiko-laterális disszekció: ebben a lépésben a szkóp 180 fokkal el lesz forgatva, ahol a lézerszál 12 órai pozícióba kerül, majd a prosztata adenoma összetett éles és tompa disszekciója a prosztata műtéti kapszulából, oldalirányban haladva, megpróbálva a szkóp behatolását a műtéti tok és a prosztata adenoma között.

A záróizom felszabadulása (csíkvágás): ennél a lépésnél a szkóp fokozatosan kihúzódik a prosztata üregéből, megkeresve a záróizomgyűrűt. A záróizom gyűrű azonosítása után a távcsövet a gyűrűhöz közel helyezzük el, hogy 12 órai pozícióból kezdjük el a vágást a korábban létrehozott síkság felé. Folyamatosan csak a nyálkahártyát vágjuk át, öleljük át a rányomódó adenomát, és próbáljuk elhagyni a záróizom gyűrűjét borító nyálkahártya fátylat.

Elülső disszekció és commissurotomia: ebben a lépésben egy elülső síkság létrehozását célozzuk meg, amely összeköti a laterálisan kialakított síkságot az elülső commissúrával. Tehát addig görbülünk az adenoma előtt, amíg el nem kezdjük az elülső commissurotomiát. Amint a szkóp az adenomát meglovagolja, a hólyagnyak felé haladunk, amely összeköti az oldalsó létrehozott síkságot az elülső commissura metszettel, és élesen szétválasztja a prosztata adenoma és a sebészeti kapszula összes maradványát.

Hólyagnyak disszekció: a hólyagnyak disszekcióját 12 órai pozícióban kezdjük, ahol a 12 órai pozícióból az adenomától elülsően kezdjük a metszést, oldalirányban haladva 10 órai pozícióig.

C-alakú basolaterális disszekció: ebben a lépésben az adenoma körüli éles vágást kezdjük c-alakúan a jobb oldalsó lebeny 10 órás helyzetétől a 7 órás pozíció felé fokozatosan. Ez a lépés magában foglalja a húgyhólyagnyak rostjainak kerületi boncolását. A c-alakú basolaterális disszekció vége az ureternyílások azonosítása.

Az adenoma leválása a hólyag belsejében történő átbillentése után: ebben a lépésben az adenomát alulról és oldalról a hólyagnyak felé nyomjuk, amíg az adenoma a hólyag belsejében meg nem fordul. Miután az adenomát a hólyag belsejébe fordítják, megnyújtja a bazális rögzítését, így könnyebben vágható a lézerszál segítségével az oldalról a mediálisra.

A másik prosztata lebenyet hasonló módon távolítják el, kezdve a verumontanum előtti bemetszéssel, majd a bemetszés kiterjesztésével az apikális kidudorodást követően, majd tompa enukleációval.

Az eljárást szövetmorcelláció zárja le, az enukleált prosztata szövet extrakciójával.

Végül a prosztata üregének alapos vizsgálata, a záróizom gyűrű, amelyet körös-körül és elöl nyálkahártya-fátyol borít. Az eljárás befejezése előtt gondos vérzéscsillapítást kell végezni.

Ezzel a technikával a vérzéscsillapítás nagyon jó; azonban a tartósan kis vérzésűeket a morcelláció előtt koagulálni kell. A koagulációt úgy érik el, hogy a lézerenergiát minden vérző szövetről defókuszálják. A kívánt eredmény az, hogy a szövet kifehéredik és megáll a vérzés.

Szövetek morcellációja A szöveti morcelláció első lépése annak biztosítása, hogy a hólyag tele legyen. A húgyhólyagba 26 Fr offset nefroszkópot helyezünk a lágyszövet morcellátorral. A morcellátor pengéit a hólyag közepére kell helyezni, távol a hólyag nyálkahártyájától. Ezután lenyomjuk a kétfázisú lábpedált, hogy bekapcsolja a szívást, de nem a dugattyús késeket. Ezután az adenomát a morcellator pengék hegyére húzzák. Ha az adenoma behatolásához szükséges szívás túl gyorsan összecsukja a hólyagot, egy második beömlőcső csatlakoztatható a nephroscope kiáramlási csatornájához a beáramlás növelése és a hólyag tágítása érdekében. Miután az adenoma a morcellátor csúcsán van, a lábpedált tovább nyomják, aktiválva a lapátokat, és az adenomát morcellálják, apró darabokra vágva az adenomát, amelyeket kiszívnak a hólyagból és a gyűjtőkamrában helyezik el. Az adenoma kis darabjait nem szabad a húgyhólyagban lévő morcellátorlapátokkal üldözni a hólyagsérülés fokozott kockázata miatt.

Ehelyett a kis adenomatózus szövetet vagy módosított resectoscope hurokkal, a nefroszkóp merev fogójával, Ellik evakuátorral vagy üveg Toomey fecskendővel kell eltávolítani. Miután az összes forgácsot eltávolították, egy 24 Fr-os háromutas Foley-katétert helyeznek be, és szükség esetén hólyagöblítést végeznek.

Posztoperatív ellátás Ha folyamatos hólyagöntözést alkalmazunk, akkor általában csak egy éjszakán át folytatjuk. Az 1. posztoperatív nap reggelén a húgyhólyag-öblítést leállítják, amint a hematuria megszűnt, és a betegeknek üregpróbát kapnak. Ha nem sikerül az üresség próbája, a műtét utáni 1. napon hazaengedik őket egy 18 Fr Coude katéterrel 3-5 napra.

A nyomon követési vizsgálat magában foglalta a Hb-vesztést közvetlenül a műtét utáni CBC-t. Vizeletelemzés (± tenyésztés, ha szükséges), IPSS, QoL, Qmax és PVRU értékelés 1, 4 és 12 hónappal a műtét után. A PSA-szintet 4 hónap elteltével, majd évente tesztelik, hacsak másképp nem jelezzük.

Minden egyes látogatás alkalmával a betegeket szóban kihallgatták, ha vizelet-inkontinencia (UI) epizódot tapasztalnak, és a kapcsolódó állapotot köhögés vagy bizonyos mozgások formájában; (SUI) stressz vizelet inkontinencia, sürgősség; (UUI) sürgető vizelet-inkontinencia vagy vegyes UI. Minden olyan beteget, aki 4 hónapig megnyúlt UI-ról vagy 12 hónap után tartósan jelentkezett, standardizált egyórás betétteszttel vizsgáltunk. A felhasználói felület besorolása objektíven (nulla-4)12 volt.

Eredményintézkedések:

A) Az operatív hatékonysági intézkedések magukban foglalják: az enukleáció hatékonysága (a prosztataszövet visszanyert tömege osztva az enukleációs idővel), a műtéti hatékonyság (a prosztataszövet visszanyert tömege osztva a teljes műtéti idővel) és a lézer-prosztata arány (L/P arány; az elhasznált lézerenergia mennyisége osztva a visszakeresett prosztataszövet tömegével).

B) A posztoperatív hatékonysági intézkedések közé tartozik; a posztoperatív PSA százalékos csökkenése. Posztoperatív PSA-ként a 4 és 12 hónapos PSA-szintek medián értékét használtuk. A százalékos csökkenést a prosztata térfogatának posztoperatív csökkenésének helyettesítő markereként használták.

C) Az operatív biztonsági intézkedések közé tartozik; kapszula megsértése, hólyagfal sérülése (felületes vagy mély) és intraoperatív vérzés, amely vérátömlesztést vagy TURP-re való átállást tesz szükségessé. Ezenkívül a perioperatív hemoglobin és hematokrit érték hiányát (preoperatív mínusz azonnali posztoperatív érték) ábrázoltuk.

D) A katéter időtartama, a kórházi tartózkodás és a posztoperatív biztonsági intézkedések magukban foglalják a 30 napos posztoperatív szövődményeket.

E) A vizeletáramlás kimenetelének mérőszámai közé tartozik az IPSS, QOL (életminőség), Qmax (csúcsáramlási sebesség) és PVR.

F) A vizeletkontinencia állapota minden egyes utóellenőrzési vizit alkalmával ICIQ-UI-SF kérdőív és egyórás betét teszt segítségével.

G) Az ismétlődő infravesicalis obstrukció miatti újraműtét szükségességét ábrázoljuk.

1. Fraundorfer, M. R., Gilling, P. J.: Holmium: A prosztata YAG lézeres enukleációja mechanikus morcellációval kombinálva: előzetes eredmények. Eur Urol, 33:69, 1998
2. Cornu, J. N., Ahyai, ​​S., Bachmann, A. et al.: A funkcionális eredmények és szövődmények szisztematikus áttekintése és metaanalízise a jóindulatú prosztata-elzáródásból eredő alsó húgyúti tünetek esetén: Frissítés Eur Urol, 2014
3. Elshal, A. M., Mekkawy, R., Laymon, M. et al.: Holmium laser enucleation of the prostate for treatment for large-sized benign prostate hyperplasia; reális endurológiai alternatíva a fejlődő országokban? World J Urol, 2015
4. Salonia, A., Suardi, N., Naspro, R. et al.: Holmium laser enucleation versus open prostatectomia for benign prosztata hiperplázia: fekvőbeteg költségelemzés. Urology, 68: 302, 2006
5. Robert, G., Cornu, J. N., Fourmarier, M. et al.: Multicenter prospective assessment of the learning curve of holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP). BJU Int., 2015
6. Hopper, A. N., Jamison, M. H., Lewis, W. G.: Tanulási görbék a sebészeti gyakorlatban. Postgrad Med J, 83:777, 2007
7. Elzayat, E. A., Elhilali, M. M.: Holmium laser enucleation of the prostata (HoLEP): hosszú távú eredmények, reoperációs ráta és a tanulási görbe lehetséges hatása. Eur Urol, 52: 1465, 2007
8. Du, C., Jin, X., Bai, F. et al.: Holmium laser enucleation of the prostata: the safety, efficacy, and learning experience in China. J Endourol, 22: 1031, 2008
9. Bae, J., Oh, S. J., Paick, J. S.: The learning curve for holmium laser enucleation of the prostata: a one-center experience. Koreai J Urol, 51: 688, 2010
10. Shah, H. N., Mahajan, A. P., Sodha, H. S. et al.: Prospective assessment of the learning curve for holmium laser enucleation of the prostata. J Urol, 177: 1468, 2007.
11. Ahmed Elshal, Mostafa Ghazy, Mahmoud Laymon, Fady Kamal V07-03 VEIL SPARRING HOLMIUM lézeres prosztata enucleation; TECHNIKAI FEJLŐDÉS ÉS A VÉLETLENSZERŰ KÍSÉRLET ELŐZETES EREDMÉNYEI, Journal of Urology: 2023. április – 209. kötet – 4. szám, doi: 10.1097/JU.0000000000003288.03
12. Abrams, P., Cardozo, L., Fall, M. et al.: The standardization of terminology in alsó húgyúti funkció: a Nemzetközi Kontinencia Társaság szabványosítási albizottságának jelentése. Urology, 61: 37, 2003.