Кривая обучения трансуретральной гольмиевой лазерной энуклеации простаты, проспективная оценка

ВВЕДЕНИЕ Гольмиевая лазерная энуклеация простаты (HoLEP) была описана в 1998 году 1 и с тех пор имеет самый высокий уровень доказательств, подтверждающих ее безопасность, эффективность и долговечность при лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) 2.

Более того, это экономически эффективная альтернатива как в развивающихся3, так и в развитых4 странах. Тем не менее, трудности с обучением препятствуют широкому внедрению этой техники среди урологов, и даже более того, некоторые центры прекращают использовать эту технику из-за осложнений, возникающих на ранних этапах обучения5.

Выполнение задачи постоянно меняется с течением времени. Сопоставление производительности (показателей результатов) с опытом (количеством выполненных задач) дает кривую обучения.

Улучшение обычно происходит сначала быстро, а затем со временем затухает, пока не будет достигнуто устойчивое состояние (плато). 6. Время выхода на плато (TTP); количество задач HoLEP сообщается по-разному; 20-307-9, 5010 или даже более процедур были зарегистрированы как время, необходимое для достижения устойчивого состояния (плато).

Эльшал и др. в 2023 году сравнили этот новый подход к сохранению вуали в сравнительном исследовании со стандартным подходом HOLEP и пришли к выводу, что подход к сохранению вуали связан с лучшим кратковременным удержанием мочи.11 В этой работе мы стремимся оценить кривую обучения с использованием этой новой техники (HOLEP, сохраняющей завесу).

В этом исследовании предлагается этот новый метод для сокращения времени достижения плато (устойчивого состояния), главным образом, в показателях безопасности и эффективности HOLEP.

РАЦИОНАЛЬНЫЙ

Несмотря на высококачественные доказательства, подтверждающие безопасность и эффективность HOLEP, широкому внедрению процедуры препятствуют трудности с обучением. HOLEP, не требующий вуали, был популяризирован благодаря стандартизированному подходу к обучению.

ВОПРОС ИССЛЕДОВАНИЯ Сможет ли компания Veil отказаться от гольмиевой лазерной энуклеации с ее стандартизированным подходом к обучению, сократить кривую обучения?

ГИПОТЕЗА Энуклеация простаты гольмиевым лазером с сохранением вуали осуществима и эффективна, поскольку требует более короткого периода обучения.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ Мы стремимся оценить кривую обучения с использованием этого нового метода (HOLEP, сохраняющего завесу). В этом исследовании этот новый метод предлагается сократить время достижения плато (устойчивого состояния) в основном в показателях безопасности и эффективности HOLEP.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

А. Дизайн исследования:

Дизайн: проспективное многоцентровое когортное исследование. Размер выборки: Предполагается, что все случаи соответствуют критериям включения и исключения. За период исследования (12 месяцев) — 4 случая в месяц48. случаи будут включены в качестве всеобъемлющей выборки.

Исследуемая популяция: подходящие пациенты из нашей амбулаторной клиники, которым показана трансуретральная хирургия по поводу ДГП, будут проверены на предмет критериев включения и исключения, и им будет предложено информированное согласие.

Б. Процедура:

1. Предоперационная оценка

   Все пациенты будут подвергнуты:

   От всех пациентов будет получено письменное информированное согласие. Сбор анамнеза, включая Международную оценку симптомов простаты (IPSS) и качество жизни (QoL).

   Физикальное и клиническое обследование Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) для оценки объема простаты. ПВРУ по тазово-абдоминальному УЗИ (PA us). Урофлоуметрия. Посев мочи. Предоперационные рутинные лабораторные исследования, включая общий анализ крови, протромбиновое время, ЧТВ, МНО, функции печени и почек.

2. Подготовка к эндоскопии: В нашем учреждении мы используем резектоскоп непрерывного потока 26 French (Fr) с адаптером для лазерного моста и эндоскопической камерой. Адаптер лазерного моста стабилизирует лазерное волокно и фиксирует его в положении «6 часов» на эндоскопе. Такая установка помогает удерживать лазерное волокно на фиксированной длине от кончика эндоскопа и стабилизирует лазерное волокно.

   Лазерная установка: мы используем гольмиевый лазер мощностью 100 Вт и лазерное волокно с длиной волны 550 микрон с настройками энергии 2,0 Дж и частотой 50 Гц.

   Для морцелляции тканей используется смещенный нефроскоп диаметром 26 Fr вместе с трансуретральным морцеллятором мягких тканей. Морцеллятор состоит из двух полых металлических лезвий диаметром 5 мм, совершающих возвратно-поступательное движение, рукоятки, двухфазной ножной педали и блока управления. Блок управления состоит из блока двигателя, который приводит в действие лезвия и обеспечивает всасывание для удаления тканей. Устройство для сбора тканей собирает стружки, когда они высасываются из мочевого пузыря.

3. Точки техники HOLEP. Спарринг с вуалем. HOLEP выполнялся поэтапно, сокращенно для обучения (IT PAS ABCD).11 Осмотр морфологии предстательной железы с целью выявления основных ориентиров, включая верумонтанум, апикальную выпуклость, шейку мочевого пузыря и отверстия мочеточника.

Разрез простаты от шейки мочевого пузыря до верумонтана. Принцип разреза заключается в касании лазерного волокна и продолжении давления на ткань предстательной железы с помощью эндоскопа.

Создание желоба: идея создания желоба состоит в том, чтобы создать более широкий рабочий канал между шейкой мочевого пузыря и верумонтаном, прижимая и прижимая боковые доли и пытаясь разрезать под каждой из них. Простое развитие: разрез продолжается латерально к верумонтануму только разрез слизистой оболочки после апикальной выпуклости. После завершения разреза слизистой оболочки лазерное волокно извлекается и с помощью кончика эндоскопа тупо вылущивается боковые доли, образуя равнину между хирургической капсулой и аденомой предстательной железы.

Апико-латеральная диссекция: на этом этапе эндоскоп поворачивается на 180 градусов, при этом лазерное волокно войдет в положение на 12 часов, затем происходит резкое и тупое рассечение аденомы простаты от хирургической капсулы простаты, продвигаясь латерально, пытаясь проникнуть в эндоскоп. между хирургической капсулой и аденомой предстательной железы.

Освобождение сфинктера (разрезание полоски): на этом этапе эндоскоп постепенно выводится из ямки предстательной железы в поисках сфинктерного кольца. Как только сфинктерное кольцо идентифицировано, мы перемещаем эндоскоп проксимальнее кольца, чтобы начать резку от положения 12 часов к ранее созданной равнине. Продолжаем разрезать только слизистую, продолжаем обнимать аденому, давить на нее, стараясь оставить покров слизистой, прикрывающий кольцо сфинктера.

Передняя диссекция и комиссуротомия: на этом этапе мы стремимся создать переднюю плоскость, соединяющую созданную латерально плоскость с передней спайкой. Итак, мы продолжаем изгибаться вперед от аденомы, пока не начнем переднюю комиссуротомию. Как только эндоскоп надвигается на аденому, мы продвигаемся к шейке мочевого пузыря, соединяя созданную латеральную плоскость с разрезом передней спайки и резко рассекая все остаточные соединения аденомы предстательной железы с хирургической капсулой.

Диссекция шейки мочевого пузыря: мы начинаем диссекцию шейки мочевого пузыря с позиции 12 часов, где мы начинаем резку спереди от аденомы с позиции 12 часов, продвигаясь латерально до позиции 10 часов.

С-образная базолатеральная диссекция: на этом этапе мы начинаем острую диссекцию, разрезая аденому по всему периметру С-образной формы, постепенно от положения 10 часов на правой латеральной доле к положению 7 часов. Этот этап включает в себя рассечение волокон шейки мочевого пузыря по окружности. В конце С-образной базолатеральной диссекции определяют отверстия мочеточников.

Отслойка аденомы после ее переворачивания внутрь мочевого пузыря: на этом этапе мы продолжаем нажимать на аденому снизу и сбоку по направлению к шейке мочевого пузыря, пока аденома не перевернется внутрь мочевого пузыря. Как только аденома переворачивается внутрь мочевого пузыря, ее базальное прикрепление растягивается, поэтому ее легче разрезать с помощью лазерного волокна латерально к медиальному направлению.

Другая доля предстательной железы будет вылущена аналогичным способом, начиная с разреза перед верумонтаном с продолжением разреза после апикальной выпуклости, а затем тупой энуклеацией.

Процедура завершается морцелляцией ткани с извлечением энуклеированной ткани предстательной железы.

Наконец, тщательный осмотр ямки предстательной железы, сфинктерного кольца, покрытого слизистой вуалью со всех сторон и спереди. Перед завершением процедуры будет проведен тщательный гемостаз.

При использовании этого метода гемостаз очень хорош; однако постоянные небольшие кровотечения следует коагулировать перед морцелляцией. Коагуляция осуществляется путем дефокусировки энергии лазера от кровоточащих тканей. Желаемый результат – ткань побледнеет и остановит кровотечение.

Морцелляция тканей Первым этапом морцелляции тканей является проверка наполнения мочевого пузыря. В мочевой пузырь вводят офсетный нефроскоп диаметром 26 Fr с морцеллятором мягких тканей. Лезвия морцеллятора следует располагать в центре мочевого пузыря вдали от слизистой оболочки. Затем нажимают двухфазную ножную педаль, чтобы включить всасывание, но не возвратно-поступательные лезвия. Затем аденому подтягивают к кончикам лопастей морцеллятора. Если аспирация, необходимая для захвата аденомы, приведет к слишком быстрому коллапсу мочевого пузыря, к выходному каналу нефроскопа можно подсоединить вторую приточную трубку, чтобы увеличить приток и поддерживать растяжение мочевого пузыря. Как только аденома оказывается на кончике морцеллятора, ножную педаль нажимают дальше, активируя лезвия, и аденома морцеллируется, разрезая аденому на небольшие кусочки, которые высасываются из мочевого пузыря и помещаются в сборную камеру. Небольшие кусочки аденомы не следует прогонять лезвиями морцеллятора в мочевом пузыре из-за повышенного риска повреждения мочевого пузыря.

Вместо этого небольшую аденоматозную ткань следует удалить либо с помощью модифицированной петли резектоскопа, жесткого захвата для нефроскопа, эвакуатора Эллика или стеклянного шприца Туми. После удаления всех чипов вставляют трехходовой катетер Фолея диаметром 24 Fr и при необходимости начинают ирригацию мочевого пузыря.

Послеоперационный уход. Если используется непрерывная ирригация мочевого пузыря, то ее обычно продолжают только на ночь. Утром первого дня после операции ирригацию мочевого пузыря прекращают, как только гематурия прекращается, и пациентам проводят пробное опорожнение. Если проба опорожнения не удалась, их выписывают домой в первый послеоперационный день с катетером Coude 18 Fr на 3-5 дней.

Последующая оценка включала общий анализ крови на предмет потери гемоглобина сразу после операции. Анализ мочи (± посев, если указано), оценка IPSS, QoL, Qmax и PVRU через 1, 4 и 12 месяцев после операции. Уровень ПСА будет проверяться через 4 месяца, а затем ежегодно, если не указано иное.

При каждом посещении пациентов устно опрашивали, испытывают ли они какие-либо эпизоды недержания мочи (НМ) и связанные с ним состояния в виде кашля или определенных движений; (СНМ) стрессовое недержание мочи, императивные позывы; (НУИ) позывы к недержанию мочи или смешанный недержание мочи. Любой пациент, сообщавший о длительном недержании мочи до 4 месяцев или о персистирующем недержании мочи в течение 12 месяцев, обследовался с помощью стандартизированного часового теста с прокладкой. Оценка недержания мочи объективно оценивалась как (ноль-4)12.

Критерии оценки:

А) Меры оперативной эффективности включают: эффективность энуклеации (вес полученной ткани простаты, разделенный на время энуклеации), эффективность операции (вес извлеченной ткани простаты, разделенный на общее время операции) и соотношение лазера и простаты (соотношение L/P; количество потребляемой энергии лазера, разделенное на вес извлеченной ткани простаты).

Б) Послеоперационные меры эффективности включают в себя; процентное снижение послеоперационного ПСА. В качестве послеоперационного ПСА использовали медианное значение уровня ПСА через 4 и 12 месяцев. Процентное уменьшение использовалось в качестве суррогатного маркера послеоперационного уменьшения объема простаты.

В) Меры оперативной безопасности включают: нарушение капсулы, повреждение стенки мочевого пузыря (поверхностное или глубокое) и интраоперационное кровотечение, требующее переливания крови или конверсии в ТУРП. Кроме того, был отмечен периоперационный дефицит гемоглобина и гематокрита (до операции минус значение сразу после операции).

Г) Продолжительность установки катетера, пребывание в стационаре и меры послеоперационной безопасности включают 30-дневные послеоперационные осложнения.

E) Показатели исхода мочеиспускания включают IPSS, QOL (качество жизни), Qmax (пиковая скорость потока) и PVR.

F) Статус удержания мочи при каждом последующем визите с использованием опросника ICIQ-UI-SF и часового теста с помощью планшета.

G) Будет показана необходимость повторной операции по поводу рецидивирующей инфравезикальной обструкции.

1. Фраундорфер, М.Р., Гиллинг, П.Дж.: Гольмий-YAG-лазерная энуклеация простаты в сочетании с механической морцелляцией: предварительные результаты. Эур Урол, 33:69, 1998
2. Корню Дж. Н., Ахьяй С., Бахманн А. и др.: Систематический обзор и метаанализ функциональных результатов и осложнений после трансуретральных процедур при симптомах нижних мочевых путей, возникающих в результате доброкачественной обструкции предстательной железы: обновленная информация Eur Urol, 2014 г.
3. Эльшал А.М., Меккави Р., Лаймон М. и др.: Гольмиевая лазерная энуклеация простаты для лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы крупных размеров; является ли это реалистичной эндоурологической альтернативой в развивающейся стране? Мировой Джей Урол, 2015 г.
4. Салония А., Суарди Н., Наспро Р. и др.: Гольмиевая лазерная энуклеация по сравнению с открытой простатэктомией при доброкачественной гиперплазии предстательной железы: анализ затрат на стационарное лечение. Урология, 68:302, 2006.
5. Роберт Г., Корню Ж. Н., Фурмарье М. и др.: Многоцентровая проспективная оценка кривой обучения гольмиевой лазерной энуклеации простаты (HoLEP). БЖУ Международный, 2015 г.
6. Хоппер А.Н., Джеймисон М.Х., Льюис У.Г.: Кривые обучения в хирургической практике. Postgrad Med J, 83: 777, 2007.
7. Эльзаят Э.А., Эльхилали М.М.: Гольмиевая лазерная энуклеация простаты (HoLEP): долгосрочные результаты, частота повторных операций и возможное влияние кривой обучения. Эур Урол, 52: 1465, 2007 г.
8. Ду К., Джин Х., Бай Ф. и др.: Гольмиевая лазерная энуклеация простаты: безопасность, эффективность и опыт обучения в Китае. Дж. Эндурол, 22: 1031, 2008 г.
9. Бэ, Дж., О, С.Дж., Пэйк, Дж.С.: Кривая обучения гольмиевой лазерной энуклеации простаты: опыт одного центра. Кореец Джей Урол, 51:688, 2010
10. Шах, Х.Н., Махаджан, А.П., Содха, Х.С. и др.: Проспективная оценка кривой обучения гольмиевой лазерной энуклеации простаты. Ж Урол, 177: 1468, 2007.
11. Ахмед Эльшал, Мостафа Гази, Махмуд Лаймон, Фади Камаль V07-03 VEIL SPARRING ГОЛЬМИЕВАЯ ЛАЗЕРНАЯ ЭНУКЛАЦИЯ ПРОСТАТЫ; ТЕХНИЧЕСКАЯ ЭВОЛЮЦИЯ И ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАНДОМИЗИРОВАННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ, Журнал урологии: апрель 2023 г. - Том 209 - Приложение к выпуску 4 doi: 10.1097/JU.0000000000003288.03
12. Абрамс П., Кардозо Л., Фолл М. и др.: Стандартизация терминологии в области функции нижних мочевыводящих путей: отчет подкомитета по стандартизации Международного общества по проблемам воздержания. Урология, 61:37, 2003.