Die Lernkurve der transurethralen Holmiumlaser-Enukleation der Prostata, prospektive Bewertung

EINFÜHRUNG Die Holmium-Laser-Enukleation der Prostata (HoLEP) wurde 1998 beschrieben 1 und hat seitdem den höchsten Grad an Beweisen für ihre Sicherheit, Wirksamkeit und Haltbarkeit bei der Behandlung der benignen Prostatahyperplasie (BPH) 2.

Darüber hinaus ist es sowohl in Entwicklungs-3 als auch in Industrieländern4 eine kostengünstige Alternative. Dennoch behindern Lernschwierigkeiten die breite Akzeptanz dieser Technik bei Urologen und noch mehr stellen einige Zentren die Anwendung dieser Technik ein, da zu Beginn der Lernkurve Komplikationen auftreten5.

Die Leistung einer Aufgabe ändert sich im Laufe der Zeit immer wieder mit der Erfahrung. Die Darstellung der Leistung (Ergebnismaße) im Vergleich zur Erfahrung (Anzahl der ausgeführten Aufgaben) ergibt eine Lernkurve.

Die Verbesserung verläuft zunächst tendenziell schnell und lässt dann mit der Zeit nach, bis ein stabiler Zustand erreicht ist (Plateau). 6. Time-To-Plateau (TTP); Anzahl der HoLEP-Aufgaben wird unterschiedlich angegeben; 20-307-9, 5010 oder noch mehr Eingriffe wurden als Zeit angegeben, die benötigt wurde, um einen stabilen Zustand (Plateau) zu erreichen.

Im Jahr 2023 verglichen Elshal et al. in einer Vergleichsstudie diesen neuartigen schleierschonenden Ansatz mit dem standardmäßigen HOLEP-Ansatz und kamen zu dem Schluss, dass der schleierschonende Ansatz mit einer besseren kurzfristigen Urinkontinenz verbunden war.11 In dieser Arbeit zielen wir darauf ab, die Lernkurve mithilfe dieser neuartigen Technik (Veil Sparing HOLEP) zu bewerten.

In dieser Studie wird diese neuartige Technik vorgeschlagen, um die Zeit bis zum Plateau (stationären Zustand) hauptsächlich bei Sicherheits- und Effizienzergebnismessungen von HOLEP zu verkürzen.

RATIONAL

Trotz der hochwertigen Evidenz zur Sicherheit und Wirksamkeit von HOLEP wird die breite Akzeptanz des Verfahrens durch Lernschwierigkeiten behindert. Das schleierschonende HOLEP wurde mit einem standardisierten Lernansatz populär gemacht.

FORSCHUNGSFRAGE Wird die Einsparung der Holmium-Laser-Enukleation durch Veil mit seinem standardisierten Lernansatz die Lernkurve verkürzen?

HYPOTHESE Die schleierschonende Holmium-Laser-Enukleation der Prostata ist machbar und effizient, mit einer kürzeren Lernkurve.

ZIEL DER ARBEIT Unser Ziel ist die Bewertung der Lernkurve mithilfe dieser neuartigen Technik (Veil-Sparing-HOLEP). In dieser Studie wird diese neuartige Technik vorgeschlagen, um die Zeit bis zum Plateau (stationären Zustand) hauptsächlich bei Sicherheits- und Effizienz-Ergebnismessungen von HOLEP zu verkürzen.

PATIENTEN UND METHODEN

A. Studiendesign:

Design: Eine prospektive multizentrische Kohortenstudie. Stichprobengröße: Unter der Annahme, dass alle Fälle die Einschluss- und Ausschlusskriterien erfüllen, werden eingeschlossen. Während des Studienzeitraums (12 Monate) 4 Fälle/Monat.48 Fälle werden als umfassende Stichprobe einbezogen.

Studienpopulation: Geeignete Patienten aus unserer Ambulanz, die für eine transurethrale Operation wegen BPO indiziert sind, werden auf Einschluss- und Ausschlusskriterien überprüft und erhalten eine Einverständniserklärung.

B. Vorgehensweise:

1. Präoperative Beurteilung

   Alle Patienten werden unterzogen:

   Von allen Patienten wird eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt. Anamnese einschließlich Internationaler Prostata-Symptom-Score (IPSS) und Lebensqualität (QoL).

   Körperliche und klinische Untersuchung Transrektaler Ultraschall (TRUS) zur Beurteilung des Prostatavolumens. PVRU durch Becken-Abdominal-U/S (PA us). Uroflowmetrie. Urinkultur. Präoperative routinemäßige Laboruntersuchungen einschließlich CBC, PT, PTT, INR, Leber- und Nierenfunktionen.

2. Setup-Endoskopie: In unserer Einrichtung verwenden wir ein 26 French (Fr) Continuous-Flow-Resektoskop mit einem Laserbrückenadapter und einer Endoskopiekamera. Der Laserbrückenadapter stabilisiert die Laserfaser und fixiert sie in der 6-Uhr-Position am Endoskop. Dieser Aufbau hilft dabei, die Laserfaser auf einer festen Länge von der Spitze des Endoskops zu halten und stabilisiert die Laserfaser.

   Lasermaschine: Wir verwenden einen 100-Watt-Holmiumlaser und eine endfeuernde 550-Mikrometer-Laserfaser mit Energieeinstellungen von 2,0 J und Frequenzeinstellungen von 50 Hz.

   Zur Gewebemorcellation wird ein 26-Fr.-Offset-Nephroskop zusammen mit einem transurethralen Weichteilmorcellator verwendet. Der Morcellator besteht aus zwei hin- und hergehenden hohlen 5-mm-Metallklingen, einem Handstück, einem Zweiphasen-Fußpedal und einem Steuerkasten. Die Steuerbox besteht aus einer Motoreinheit, die die Klingen antreibt und für die Absaugung des Gewebes sorgt. Ein Gewebesammelgerät sammelt die Späne, während sie aus der Blase abgesaugt werden.

3. Punkte der HOLEP-Technik Schleiersparring HOLEP wurde in einem schrittweisen Ansatz durchgeführt, der aus Lerngründen als (IT PAS ABCD) abgekürzt wurde.11 Untersuchung der Prostatamorphologie auf die wichtigsten Orientierungspunkte, einschließlich Verumontanum, apikale Ausbuchtung, Blasenhals und Harnleiteröffnungen.

Inzision der Prostata vom Blasenhals bis zum Verumontanum. Das Prinzip der Inzision besteht darin, mit der Laserfaser zu berühren und mit dem Zielfernrohr weiterhin auf das Prostatagewebe zu drücken.

Muldenbildung: Die Idee der Muldenbildung besteht darin, einen breiteren Arbeitskanal zwischen dem Blasenhals und dem Verumontanum zu schaffen, indem man die Seitenlappen umarmt und gegen sie drückt und versucht, unter jedem von ihnen einzuschneiden. Einfache Entwicklung: Der Einschnitt wird seitlich des Verumontanums gerade verlängert Schleimhautschnitt im Anschluss an die apikale Ausbuchtung. Sobald der Schleimhautschnitt abgeschlossen ist, wird die Laserfaser zurückgezogen und mit der Spitze des Endoskops werden die Seitenlappen stumpf ausgeschält, wodurch eine Ebene zwischen der chirurgischen Kapsel und dem Prostataadenom entsteht.

Apikolaterale Dissektion: In diesem Schritt wird das Endoskop um 180 Grad gedreht, bis die Laserfaser in der 12-Uhr-Position ankommt. Anschließend wird das Prostataadenom scharf und stumpf von der chirurgischen Prostatakapsel getrennt und dabei seitlich fortschreitend versucht, das Endoskop einzudringen zwischen der Operationskapsel und dem Prostataadenom.

Befreiung des Schließmuskels (Streifenschneiden): In diesem Schritt wird das Endoskop schrittweise aus der Prostatagrube zurückgezogen, um nach dem Schließmuskelring zu suchen. Sobald der Schließmuskelring identifiziert ist, bewegen wir das Zielfernrohr proximal zum Ring, um von der 12-Uhr-Position aus in Richtung der zuvor erstellten Ebene zu schneiden. Wir schneiden weiterhin nur die Schleimhaut, umarmen das Adenom und drücken darauf und versuchen, den Schleimhautschleier zu hinterlassen, der den Schließmuskelring bedeckt.

Vordere Dissektion und Kommissurotomie: In diesem Schritt zielen wir darauf ab, eine vordere Ebene zu schaffen, die die seitlich erzeugte Ebene mit der vorderen Kommissur verbindet. Wir krümmen uns also weiter vor das Adenom, bis wir mit der vorderen Kommissurotomie beginnen. Sobald das Zielfernrohr auf dem Adenom sitzt, gehen wir zum Blasenhals über und verbinden die seitlich erzeugte Ebene mit der vorderen Kommissur. Dabei schneiden wir alle verbleibenden Anhaftungen des Prostataadenoms an der chirurgischen Kapsel ab und schneiden sie scharf ab.

Blasenhalsdissektion: Wir beginnen mit der Blasenhalsdissektion in der 12-Uhr-Position, wobei wir von der 12-Uhr-Position aus mit dem Schneiden vor dem Adenom beginnen und seitlich bis zur 10-Uhr-Position fortschreiten.

C-förmige basolaterale Dissektion: In diesem Schritt beginnen wir mit der scharfen Dissektion und schneiden das Adenom in C-Form schrittweise von der 10-Uhr-Position am rechten Seitenlappen in Richtung der 7-Uhr-Position. Dieser Schritt beinhaltet eine umfängliche Dissektion der Blasenhalsfasern. Das Ende der c-förmigen basolateralen Dissektion dient der Identifizierung der Harnleiteröffnungen.

Ablösung des Adenoms nach dem Umklappen in die Blase: In diesem Schritt drücken wir das Adenom weiter von unten und seitlich in Richtung des Blasenhalses, bis das Adenom in die Blase umgedreht ist. Sobald das Adenom in die Blase gedreht wird, dehnt es seinen basalen Ansatz, sodass es mit der Laserfaser leichter von lateral nach medial geschnitten werden kann.

Der andere Prostatalappen wird auf ähnliche Weise enukleiert, beginnend mit einem Einschnitt vor dem Verumontanum, gefolgt von einer Erweiterung des Einschnitts nach der apikalen Ausbuchtung und später einer stumpfen Enukleation.

Der Eingriff wird durch eine Gewebemorzellierung mit Entnahme des entkernten Prostatagewebes abgeschlossen.

Zuletzt sorgfältige Inspektion der Prostatagrube, des Schließmuskelrings, der rundherum und vorne von einem Schleimhautschleier bedeckt ist. Vor Beendigung des Eingriffs wird eine sorgfältige Blutstillung durchgeführt.

Die Blutstillung ist mit dieser Technik sehr gut; Anhaltende kleine Blutungen sollten jedoch vor der Morcellation koaguliert werden. Die Koagulation erfolgt durch Defokussierung der Laserenergie von blutendem Gewebe. Das gewünschte Ergebnis ist, dass das Gewebe erbleicht und die Blutung stoppt.

Gewebemorcellation Der erste Schritt bei der Gewebemorcellation besteht darin, sicherzustellen, dass die Blase gefüllt ist. Ein 26 Fr Offset-Nephroskop mit Weichteilmorcellator wird in die Blase eingeführt. Die Klingen des Morcellators sollten in der Mitte der Blase, entfernt von der Blasenschleimhaut, platziert werden. Anschließend wird das Zweiphasen-Fußpedal betätigt, um die Saugwirkung zu aktivieren, jedoch nicht die hin- und hergehenden Klingen. Das Adenom wird dann an die Spitze der Morcellatorblätter gezogen. Wenn der zum Eingreifen des Adenoms erforderliche Sog dazu führt, dass die Blase zu schnell kollabiert, kann ein zweiter Zuflussschlauch an den Abflusskanal des Nephroskops angeschlossen werden, um den Zufluss zu erhöhen und die Blase aufgebläht zu halten. Sobald sich das Adenom an der Spitze des Morcellators befindet, wird das Fußpedal weiter gedrückt, wodurch die Klingen aktiviert werden und das Adenom morcelliert wird, wodurch das Adenom in kleine Stücke geschnitten wird, die aus der Blase abgesaugt und in der Sammelkammer abgelegt werden. Kleine Stücke des Adenoms sollten wegen des erhöhten Risikos einer Blasenverletzung nicht mit den Morcellatorklingen in die Blase gestochen werden.

Stattdessen sollte das kleine adenomatöse Gewebe entweder mit einer modifizierten Resektoskopschlinge, einem starren Greifer für das Nephroskop, einem Ellik-Evakuator oder einer Toomey-Glasspritze entfernt werden. Sobald alle Späne entfernt sind, wird ein 24-Fr.-Dreiwege-Foley-Katheter eingeführt und bei Bedarf eine Blasenspülung eingeleitet.

Postoperative Pflege Wenn eine kontinuierliche Blasenspülung verwendet wird, wird diese normalerweise nur über Nacht fortgesetzt. Am ersten postoperativen Tag wird die Blasenspülung am Morgen des ersten postoperativen Tages abgebrochen, sobald die Hämaturie aufgehört hat, und den Patienten wird eine Entleerungsprobe gegeben. Wenn sie den Entlassungsversuch nicht bestehen, werden sie am ersten postoperativen Tag mit einem 18-Fr.-Coude-Katheter für 3–5 Tage nach Hause entlassen.

Die Nachuntersuchung umfasste ein Blutbild auf Hb-Verlust unmittelbar postoperativ. Urinanalyse (± Kultur, falls angegeben), IPSS-, QoL-, Qmax- und PVRU-Bewertung nach 1, 4 und 12 Monaten nach der Operation. Der PSA-Wert wird nach 4 Monaten und dann jährlich getestet, sofern nicht anders angegeben.

Bei jedem Besuch wurden die Patienten mündlich befragt, ob bei ihnen Episoden von Urininkontinenz (UI) und die damit verbundene Erkrankung wie Husten oder bestimmte Bewegungen auftraten. (SUI) Belastungsharninkontinenz, Harndrang; (UUI) Dranginkontinenz oder gemischte Harninkontinenz. Jeder Patient, der über eine auf 4 Monate verlängerte oder nach 12 Monaten anhaltende Harninkontinenz berichtete, wurde mit einem standardisierten einstündigen Pad-Test untersucht. Der Grad der UI wurde objektiv als Note (null-4)12 angegeben.

Zielparameter:

A) Zu den operativen Wirksamkeitsmaßnahmen gehören: Enukleationseffizienz (gewonnenes Gewicht des Prostatagewebes geteilt durch Enukleationszeit), operative Effizienz (gewonnenes Gewicht des Prostatagewebes geteilt durch die gesamte Operationszeit) und Laser-zu-Prostata-Verhältnis (L/P-Verhältnis; Menge der verbrauchten Laserenergie geteilt durch das gewonnene Gewicht des Prostatagewebes).

B) Zu den postoperativen Wirksamkeitsmaßnahmen gehören: prozentuale Reduzierung des postoperativen PSA. Als postoperativer PSA-Wert wurde der Medianwert der PSA-Werte nach 4 und 12 Monaten verwendet. Die prozentuale Verringerung wurde als Ersatzindikator für die postoperative Verringerung des Prostatavolumens verwendet.

C) Zu den betrieblichen Sicherheitsmaßnahmen gehören: Kapselverletzung, Blasenwandverletzung (oberflächlich oder tief) und intraoperative Blutungen, die eine Bluttransfusion oder Umstellung auf TURP erforderlich machen. Darüber hinaus wurde das perioperative Hämoglobin- und Hämatokritwertdefizit (präoperativ minus unmittelbar postoperativer Wert) dargestellt.

D) Katheterdauer, Krankenhausaufenthalt und postoperative Sicherheitsmaßnahmen umfassen 30 Tage postoperative Komplikationen.

E) Zu den Ergebnismaßen für den Harnfluss gehören IPSS, QOL (Lebensqualität), Qmax (Spitzenflussrate) und PVR.

F) Harnkontinenzstatus bei jeder Nachuntersuchung unter Verwendung des ICIQ-UI-SF-Fragebogens und eines einstündigen Pad-Tests.

G) Die Notwendigkeit einer erneuten Operation bei wiederkehrender infravesikaler Obstruktion wird dargestellt.

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