A curva de aprendizagem da enucleação transuretral da próstata com laser de hólmio, avaliação prospectiva

INTRODUÇÃO A enucleação da próstata com laser de hólmio (HoLEP) foi descrita em 1998 1 e, desde então, possui o mais alto nível de evidência que apoia sua segurança, eficácia e durabilidade no tratamento da hiperplasia benigna da próstata (HPB) 2.

Além disso, é uma alternativa rentável tanto nos países em desenvolvimento3 como nos desenvolvidos4. No entanto, dificuldades de aprendizagem dificultam a ampla adoção desta técnica entre os urologistas e ainda mais alguns centros descontinuam a utilização desta técnica devido a complicações encontradas no início da curva de aprendizagem5.

O desempenho de uma tarefa muda repetidamente com a experiência ao longo do tempo. Traçar o desempenho (medidas de resultados) em relação à experiência (número de tarefas realizadas) produz uma curva de aprendizado.

A melhoria tende a ser rápida no início e depois diminui ao longo do tempo até que um estado estacionário seja alcançado (Plateau) 6. Tempo até o Platô (TTP); o número de tarefas HoLEP é relatado de forma variável; 20-307-9, 5.010 ou até mais procedimentos foram relatados como o tempo necessário para atingir o estado estacionário (platô).

Elshal et al em 2023 compararam esta nova abordagem de preservação do véu num estudo comparativo com a abordagem HOLEP padrão e concluíram que a abordagem de preservação do véu estava associada a uma melhor continência urinária a curto prazo.11 Neste trabalho pretendemos avaliar a curva de aprendizado utilizando esta nova técnica (Veil sparing HOLEP).

Neste estudo, esta nova técnica é proposta para encurtar o tempo até o platô (estado estacionário) principalmente em medidas de resultados de segurança e eficiência do HOLEP.

RACIONAL

Apesar das evidências de alta qualidade que apoiam a segurança e eficácia do HOLEP, a ampla adoção do procedimento é dificultada por dificuldades de aprendizagem. O HOLEP poupador de véu foi popularizado com uma abordagem padronizada de aprendizagem.

PERGUNTA DE PESQUISA Será que a enucleação a laser de hólmio poupada pelo Veil com sua abordagem padronizada de aprendizado reduzirá a curva de aprendizado?

HIPÓTESE A enucleação da próstata com laser de hólmio preservador de véu é viável e eficiente, com uma curva de aprendizado mais curta.

OBJETIVO DO TRABALHO Nosso objetivo é avaliar a curva de aprendizado usando esta nova técnica (Veil sparing HOLEP). Neste estudo, esta nova técnica é proposta para encurtar o tempo até o platô (estado estacionário) principalmente em medidas de resultados de segurança e eficiência do HOLEP.

PACIENTES E MÉTODOS

A. Desenho do estudo:

Desenho: Um estudo de coorte multicêntrico prospectivo. Tamanho da amostra: Supondo que todos os casos atendam aos critérios de inclusão e exclusão serão incluídos. Durante o período do estudo (12 meses), 4 casos/mês.48 os casos serão incluídos como uma amostra abrangente.

População do estudo: pacientes elegíveis de nosso ambulatório, indicados para cirurgia transuretral para BPO, serão selecionados quanto aos critérios de inclusão e exclusão e receberão consentimento informado.

B. Procedimento:

1. Avaliação pré-operatória

   Todos os pacientes serão submetidos a:

   O consentimento informado por escrito será obtido de todos os pacientes, coleta de histórico clínico, incluindo pontuação internacional de sintomas da próstata (IPSS) e qualidade de vida (QV).

   Exame físico e clínico Ultrassonografia transretal (TRUS) para avaliação do volume da próstata. PVRU por U/S pélvico-abdominal (PA us). Urofluxometria. Cultura de urina. Investigações laboratoriais de rotina pré-operatórias, incluindo hemograma completo, PT, PTT, INR, funções hepáticas e renais.

2. Configuração da endoscopia: Em nossa instituição, usamos um ressectoscópio de fluxo contínuo 26 French (Fr) com um adaptador de ponte de laser e uma câmera endoscópica. O adaptador de ponte laser estabiliza a fibra laser e fixa-a na posição 6 horas do endoscópio. Essa configuração ajuda a manter a fibra laser em um comprimento fixo a partir da ponta do endoscópio e estabiliza a fibra laser.

   Máquina a laser: usamos um laser de hólmio de 100 Watts e uma fibra laser de 550 mícrons de disparo final com configurações de energia de 2,0 J e configurações de frequência de 50 Hz.

   Para morcelação de tecidos, um nefroscópio offset de 26 Fr é usado junto com um morcelador transuretral de tecidos moles. O morcelador consiste em duas lâminas metálicas ocas alternativas de 5 mm, uma peça de mão, um pedal bifásico e uma caixa de controle. A caixa de controle consiste em uma unidade motora que aciona as lâminas e fornece sucção para remoção de tecido. Um dispositivo de coleta de tecido coleta os chips à medida que são aspirados da bexiga.

3. Pontos da técnica HOLEP Sparring de véu HOLEP foi realizado em abordagem passo a passo, abreviado para fins de aprendizagem como (IT PAS ABCD).11 Inspeção da morfologia da próstata procurando os principais marcos, incluindo o verumontanum, protuberância apical, colo da bexiga e orifícios ureterais.

Incisão da próstata desde o colo da bexiga até o verumontanum. O princípio da incisão é tocar a fibra do laser e continuar pressionando o tecido prostático com o auxílio do endoscópio.

Criação de calha: a ideia da criação de calha é criar um canal de trabalho mais largo entre o colo da bexiga e o verumontanum, abraçando e pressionando contra os lobos laterais e tentando fazer uma incisão abaixo de cada um deles Desenvolvimento plano: a incisão é estendida lateralmente ao verumontanum apenas incisão mucosa seguindo a protuberância apical. Uma vez concluída a incisão na mucosa, a fibra laser é retirada e usando a ponta do escopo enucleando rombamente os lobos laterais desenvolvendo uma planície entre a cápsula cirúrgica e o adenoma prostático.

Dissecção apico-lateral: nesta etapa o endoscópio será girado 180 graus onde a fibra do laser chegará na posição 12 horas, em seguida dissecção composta afiada e romba do adenoma prostático da cápsula cirúrgica prostática progredindo lateralmente tentando insinuar o endoscópio entre a cápsula cirúrgica e o adenoma prostático.

Liberação esfincteriana (corte da tira): nesta etapa, o endoscópio será retirado gradativamente da fossa prostática em busca do anel esfincteriano. Uma vez identificado o anel esfincteriano, movemos a luneta proximal ao anel para começar a cortar da posição das 12 horas em direção à planície que criamos anteriormente. Continuamos cortando apenas a mucosa, continuamos abraçando o adenoma pressionando-o tentando sair do véu de mucosa que cobre o anel esfincteriano.

Dissecção anterior e comissurotomia: nesta etapa pretendemos criar uma planície anterior conectando a planície criada lateralmente à comissura anterior. Então, continuamos curvando anteriormente ao adenoma até iniciarmos a comissurotomia anterior. Uma vez que o escopo está percorrendo o adenoma, progredimos para o colo da bexiga conectando a planície lateral criada ao corte da comissura anterior e dissecando nitidamente toda a fixação residual do adenoma prostático à cápsula cirúrgica.

Esvaziamento do colo da bexiga: iniciamos o esvaziamento do colo da bexiga na posição das 12 horas, onde iniciamos o corte anterior ao adenoma a partir da posição das 12 horas, progredindo lateralmente até a posição das 10 horas.

Dissecção basolateral em forma de C: nesta etapa iniciamos a dissecção afiada cortando todo o adenoma em forma de C progressivamente a partir da posição das 10 horas no lobo lateral direito em direção à posição das 7 horas. Esta etapa envolve a dissecção circunferencial das fibras do colo da bexiga. O final da dissecção basolateral em forma de C é a identificação dos orifícios ureterais.

Descolamento do adenoma após sua inversão para dentro da bexiga: nesta etapa continuamos pressionando o adenoma por baixo e lateralmente em direção ao colo da bexiga até que o adenoma seja invertido para dentro da bexiga. Uma vez que o adenoma é virado para dentro da bexiga, ele esticará sua inserção basal para que seja mais fácil de ser cortado usando a fibra laser de lateral para medial.

O outro lobo prostático será enucleado de forma semelhante começando pela incisão na frente do verumontanum com extensão da incisão seguindo a protuberância apical e posteriormente enucleação romba.

O procedimento será concluído com morcelação tecidual com extração do tecido prostático enucleado.

Por fim, inspeção cuidadosa da fossa prostática, anel esfincteriano coberto por véu mucoso em toda a volta e anterior. Hemostasia cuidadosa será feita antes de finalizar o procedimento.

A hemostasia é muito boa com esta técnica; no entanto, pequenos sangramentos persistentes devem ser coagulados antes da morcelação. A coagulação é realizada desfocando a energia do laser de qualquer tecido sangrante. O resultado desejado é que o tecido empalideça e pare de sangrar.

Morcelação de tecidos O primeiro passo na morcelação de tecidos é garantir que a bexiga esteja cheia. Um nefroscópio offset de 26 Fr com o morcelador de tecidos moles é inserido na bexiga. As lâminas do morcelador devem ser colocadas no centro da bexiga, longe da mucosa da bexiga. O pedal bifásico é então pressionado para acionar a sucção, mas não as lâminas alternativas. O adenoma é então atraído para a ponta das lâminas do morcelador. Se a sucção necessária para envolver o adenoma causar o colapso da bexiga muito rapidamente, um segundo tubo de entrada pode ser conectado ao canal de saída do nefroscópio para aumentar o fluxo de entrada e manter a bexiga distendida. Uma vez que o adenoma está na ponta do morcelador, o pedal é pressionado ainda mais, ativando as lâminas, e o adenoma é morcelado, cortando o adenoma em pequenos pedaços que são aspirados da bexiga e depositados na câmara de coleta. Pequenos pedaços do adenoma não devem ser perseguidos com as lâminas morceladoras na bexiga devido ao risco aumentado de lesão da bexiga.

Em vez disso, o pequeno tecido adenomatoso deve ser removido com uma alça de ressectoscópio modificada, uma pinça rígida para o nefroscópio, um evacuador Ellik ou uma seringa de vidro Toomey. Depois que todos os chips forem removidos, um cateter Foley de três vias de 24 Fr é inserido e a irrigação da bexiga é instituída, se necessário.

Cuidados pós-operatórios Se a irrigação contínua da bexiga for usada, geralmente ela é continuada apenas durante a noite. Na manhã do primeiro dia de pós-operatório, a irrigação da bexiga é interrompida assim que a hematúria cessa e os pacientes são submetidos a uma tentativa de esvaziamento. Se falharem no teste de micção, eles recebem alta para casa no primeiro dia de pós-operatório com um cateter Coude 18 Fr por 3-5 dias.

A avaliação de acompanhamento incluiu hemograma completo para perda de Hb imediatamente no pós-operatório. Análise de urina (± cultura se indicada), avaliação de IPSS, QV, Qmax e PVRU após 1, 4 e 12 meses de pós-operatório. O nível de PSA será testado aos 4 meses e depois anualmente, salvo indicação em contrário.

Em cada visita, os pacientes foram interrogados verbalmente se apresentavam algum episódio de incontinência urinária (IU) e sua condição associada como tosse ou com determinados movimentos; (IUE) incontinência urinária de esforço, urgência; (UUI) incontinência urinária de urgência ou IU mista. Qualquer paciente que relatou IU prolongada até 4 meses ou persistente até 12 meses foi examinado pelo teste padronizado de uma hora. O grau de IU foi relatado objetivamente como grau (zero-4)12.

Medidas de resultado:

A) As medidas de eficácia operativa incluem; eficiência de enucleação (peso do tecido da próstata recuperado dividido pelo tempo de enucleação), eficiência operatória (peso do tecido da próstata recuperado dividido pelo tempo operatório total) e relação laser/próstata (relação L/P; quantidade de energia do laser consumida dividida pelo peso do tecido da próstata recuperado).

B) As medidas de eficácia pós-operatória incluem; redução percentual do PSA pós-operatório. O valor mediano dos níveis de PSA aos 4 e 12 meses foi utilizado como PSA pós-operatório. A redução percentual foi usada como marcador substituto da redução pós-operatória no volume da próstata.

C) As medidas de segurança operacional incluem; violação da cápsula, lesão da parede da bexiga (superficial ou profunda) e sangramento intraoperatório necessitando de transfusão de sangue ou conversão para RTU. Além disso, foram retratados déficits no valor perioperatório de hemoglobina e hematócrito (pré-operatório menos valor pós-operatório imediato).

D) A duração do cateter, a internação hospitalar e as medidas de segurança pós-operatórias incluem complicações pós-operatórias de 30 dias.

E) As medidas de resultado do fluxo urinário incluem IPSS, QV (qualidade de vida), Qmax (taxa de pico de fluxo) e PVR.

F) Status de continência urinária em cada visita de acompanhamento usando o Questionário ICIQ-UI-SF e o teste do absorvente de uma hora.

G) Será descrita a necessidade de reoperação por obstrução infravesical recorrente.

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