Křivka učení transuretrální enukleace prostaty Holmium laserem, prospektivní hodnocení

ÚVOD Holmium laserová enukleace prostaty (HoLEP) byla popsána v roce 1998 1 a od té doby má nejvyšší úroveň důkazů podporujících její bezpečnost, účinnost a trvanlivost při léčbě benigní hyperplazie prostaty (BPH) 2.

Navíc je to nákladově efektivní alternativa jak v rozvojových3, tak v rozvinutých4 zemích. Nicméně potíže s učením brání širokému přijetí této techniky mezi urology a ještě více některá centra tuto techniku ​​přestávají používat kvůli komplikacím, které se objevily na začátku křivky učení5.

Provádění úkolu se opakovaně mění se zkušenostmi v průběhu času. Vynesením výkonu (měření výsledků) proti zkušenostem (počtu provedených úkolů) vzniká křivka učení.

Zlepšení bývá zpočátku rychlé a pak se časem snižuje, dokud není dosaženo ustáleného stavu (Plateau) 6. Time-To-Plateau (TTP); počet úloh HoLEP je vykazován variabilně; 20-307-9, 5010 nebo dokonce více procedur bylo hlášeno jako čas potřebný k dosažení ustáleného stavu (plateauing).

Elshal et al v roce 2023 porovnali tento nový přístup šetřící závoj ve srovnávací studii se standardním přístupem HOLEP a došli k závěru, že přístup šetřící závoj byl spojen s lepší krátkodobou kontinencí moči.11 V této práci se zaměřujeme na hodnocení křivky učení pomocí této nové techniky (Veil sparing HOLEP).

V této studii je tato nová technika navržena tak, aby zkrátila dobu do plató (ustáleného stavu) zejména v měření bezpečnosti a účinnosti výsledků HOLEP.

RACIONÁLNÍ

Navzdory vysoce kvalitním důkazům podporujícím bezpečnost a účinnost HOLEP brání širokému přijetí postupu potíže s učením. Závoj šetřící HOLEP byl popularizován díky standardizovanému přístupu k učení.

VÝZKUMNÁ OTÁZKA Zkrátí Veil šetřící enukleaci laserem Holmium svým standardizovaným přístupem k učení křivku učení?

HYPOTÉZA Enukleace prostaty Holmium laserem šetřící závoj je proveditelná a účinná s kratší křivkou učení.

CÍL PRÁCE Zaměřujeme se na posouzení křivky učení pomocí této nové techniky (Veil sparing HOLEP). V této studii je tato nová technika navržena ke zkrácení doby do plató (ustáleného stavu) zejména u měření bezpečnosti a účinnosti výsledků HOLEP.

PACIENTI A METODY

A. Návrh studie:

Typ: Prospektivní multicentrická kohortová studie. Velikost vzorku: Za předpokladu, že všechny případy splnily kritéria pro zařazení a vyloučení, budou zahrnuty. Během období studie (12 měsíců) 4 případy/měsíc.48 případy budou zahrnuty jako komplexní vzorek.

Populace studie: způsobilí pacienti z naší ambulance, kteří jsou indikováni k transuretrální operaci pro BPO, budou vyšetřeni na kritéria zařazení a vyloučení a bude jim nabídnut informovaný souhlas.

B. Postup:

1. Předoperační hodnocení

   Všichni pacienti budou podrobeni:

   Od všech pacientů bude získán písemný informovaný souhlas. Odebírání klinické anamnézy včetně mezinárodního skóre symptomů prostaty (IPSS) a kvality života (QoL).

   Fyzikální a klinické vyšetření Transrektální ultrazvuk (TRUS) k posouzení objemu prostaty. PVRU by Pelvi-abdominal U/S (PA us). Uroflowmetrie. Kultura moči. Předoperační rutinní laboratorní vyšetření včetně CBC, PT, PTT, INR, jaterních a ledvinových funkcí.

2. Nastavení endoskopie: V naší instituci používáme 26 French (Fr) kontinuální průtokový resektoskop s laserovým můstkovým adaptérem a endoskopickou kamerou. Adaptér laserového můstku stabilizuje laserové vlákno a fixuje je v poloze 6 hodin na endoskopu. Toto nastavení pomáhá udržet laserové vlákno v pevné délce od špičky endoskopu a stabilizuje laserové vlákno.

   Laserový stroj: používáme 100W holmium laser a koncové 550mikronové laserové vlákno s nastavením energie 2,0 J a nastavením frekvence 50 Hz.

   Pro tkáňovou morcelaci se používá 26 Fr ofsetový nefroskop spolu s transuretrálním morcelátorem měkkých tkání. Morcellátor se skládá ze dvou 5 mm vratně se pohybujících dutých kovových čepelí, násadce, dvoufázového nožního pedálu a ovládací skříňky. Ovládací skříň se skládá z motorové jednotky, která pohání lopatky a dodává sání pro odstranění tkáně. Zařízení pro odběr tkáně shromažďuje čipy, když jsou odsávány z močového měchýře.

3. Body techniky HOLEP Závojový sparring HOLEP byl proveden ve stupňovitém přístupu zkráceně z důvodu učení jako (IT PAS ABCD).11 Inspekce morfologie prostaty při hledání hlavních orientačních bodů včetně verumontanu, apikální výdutě, hrdla močového měchýře a ureterálních ústí.

Incize prostaty od hrdla močového měchýře po verumontanum. Principem řezu je dotknout se laserového vlákna a pomocí dalekohledu neustále tlačit na prostatickou tkáň.

Vytvoření žlabu: myšlenkou vytvoření žlabu je vytvořit širší pracovní kanál mezi hrdlem močového měchýře a verumontanem objetím a přitlačením k postranním lalokům a pokusem proříznout pod každým z nich. Prostý vývoj: řez je protažen laterálně k verumontanu. slizniční řez po apikální výdutě. Jakmile je slizniční řez dokončen, laserové vlákno se vytáhne a pomocí špičky dalekohledu se tupě enukleují postranní laloky a vytvoří se rovina mezi chirurgickým pouzdrem a prostatickým adenomem.

Apikolaterální disekce: v tomto kroku se dalekohled otočí o 180 stupňů, kde se laserové vlákno dostane do polohy 12 hodin, poté se složí ostrá a tupá disekce adenomu prostaty z prostatického chirurgického pouzdra postupuje laterálně ve snaze naznačit dalekohled. mezi chirurgickým pouzdrem a adenomem prostaty.

Uvolnění svěrače (odříznutí proužku): v tomto kroku bude dalekohled postupně vytažen z prostatické jamky při hledání svěračového prstence. Jakmile je sfinkterický prstenec identifikován, posuneme dalekohled proximálně k prstenci, abychom začali řezat z pozice 12 hodin směrem k pláni, kterou jsme předtím vytvořili. Stále řežeme pouze sliznici stále objímáme adenom, který na něj tlačí, snažíme se opustit závoj sliznice pokrývající svěračový prstenec.

Přední disekce a komisurotomie: v tomto kroku se zaměřujeme na vytvoření přední roviny spojující laterálně vytvořenou rovinu s přední komisurou. Takže pokračujeme v zakřivení před adenomem, dokud nezačneme přední komisurotomii. Jakmile dalekohled najede na adenom, postupujeme k hrdlu močového měchýře spojujícímu laterální vytvořenou rovinu s předním řezem komisury a ostře disekcí veškerého zbytkového připojení adenomu prostaty k chirurgickému pouzdru.

Disekce hrdla močového měchýře: disekci hrdla močového měchýře zahájíme v pozici 12 hodin, kde začneme řezat přední část adenomu z pozice 12 hodin a postupujeme laterálně do pozice 10 hodin.

Bazolaterální disekce ve tvaru C: v tomto kroku zahájíme ostrou disekci řezající kolem adenomu ve tvaru c postupně od pozice 10 hodin na pravém laterálním laloku směrem k pozici 7 hodin. Tento krok zahrnuje obvodovou disekci vláken hrdla močového měchýře. Konec bazolaterální disekce ve tvaru c je identifikace ureterálních ústí.

Oddělení adenomu po jeho překlopení uvnitř močového měchýře: v tomto kroku stále tlačíme na adenom zespodu a laterálně směrem k hrdlu močového měchýře, dokud není adenom převrácen dovnitř měchýře. Jakmile se adenom převrátí dovnitř močového měchýře, natáhne svůj bazální úpon, takže je snazší jej přeříznout laserovým vláknem z laterální strany na mediální.

Druhý prostatický lalok bude enukleován podobným způsobem počínaje řezem před verumontanem s prodloužením řezu po apikální výdutě a později tupou enukleací.

Výkon bude zakončen morcelací tkáně s extrakcí enukleované prostatické tkáně.

Nakonec důkladná prohlídka prostatické jamky, svěračového prstence zakrytého slizničním závojem kolem dokola a vpředu. Před ukončením procedury bude provedena pečlivá hemostáza.

Hemostáza je u této techniky velmi dobrá; avšak přetrvávající malá krvácení by měla být před morcelací koagulována. Koagulace se provádí rozostřením laserové energie z jakékoli krvácející tkáně. Požadovaným výsledkem je, že tkáň zbledne a zastaví krvácení.

Morcelace tkání Prvním krokem při morcelaci tkání je zajištění plného močového měchýře. Do močového měchýře se zavede 26 Fr ofsetový nefroskop s morcelátorem měkkých tkání. Lopatky morcelátoru by měly být umístěny ve středu močového měchýře mimo sliznici močového měchýře. Poté se sešlápne dvoufázový nožní pedál, aby se zapojilo sání, ale ne vratné lopatky. Adenom je pak přitahován ke špičce lopatek morcellátoru. Pokud sání nutné k zapojení adenomu zhroutí močový měchýř příliš rychle, lze k výstupnímu kanálu nefroskopu připojit druhou přívodní hadičku, aby se zvýšil přítok a udržoval měchýř roztažený. Jakmile je adenom na špičce morcelátoru, sešlápne se nožní pedál dále, čímž se aktivují lopatky, a adenom se morceluje, čímž se adenom rozřeže na malé kousky, které se odsají z močového měchýře a uloží se do sběrné komory. Malé kousky adenomu by neměly být pronásledovány lopatkami morcelátoru v močovém měchýři kvůli zvýšenému riziku poranění močového měchýře.

Místo toho by měla být malá adenomatózní tkáň odstraněna buď upravenou kličkou resektoskopu, pevným úchopem pro nefroskop, Ellikovým evakuátorem nebo skleněnou Toomeyho stříkačkou. Jakmile jsou všechny čipy odstraněny, zavede se 24 Fr třícestný Foleyův katétr a v případě potřeby se zahájí irigace močového měchýře.

Pooperační péče Pokud se používá kontinuální výplach močového měchýře, obvykle se v něm pokračuje pouze přes noc. V dopoledních hodinách 1. pooperačního dne se vyplachování močového měchýře přeruší, jakmile hematurie ustane, a pacientům se podá pokus o vyprázdnění. Pokud neuspějí ve zkoušce vyprazdňování, jsou 1. pooperační den propuštěni domů katétrem 18 Fr Coude na 3–5 dní.

Následné hodnocení zahrnovalo CBC na ztrátu Hb bezprostředně po operaci. Analýza moči (± kultivace, pokud je indikována), IPSS, QoL, Qmax a PVRU hodnocení po 1, 4 a 12 měsících po operaci. Hladina PSA bude testována po 4 měsících a poté každoročně, pokud není uvedeno jinak.

Při každé návštěvě byli pacienti verbálně dotazováni, zda se u nich objevily nějaké epizody močové inkontinence (UI) a s ní související stavy, jako je kašel nebo určité pohyby; (SUI) stresová inkontinence moči, urgence; (UUI) urgentní močová inkontinence nebo smíšená UI. Jakýkoli pacient, který uváděl prodlouženou UI na 4 měsíce nebo perzistentní po 12 měsících, byl vyšetřen standardizovaným jednohodinovým pad testem. Stupeň UI byl objektivně uváděn jako stupeň (nula-4)12.

Výsledná opatření:

A) Operativní opatření účinnosti zahrnují; účinnost enukleace (hmotnost získané tkáně prostaty dělená časem enukleace), operační účinnost (hmotnost získané tkáně prostaty dělená celkovým operačním časem) a poměr laseru k prostatě (poměr L/P; množství spotřebované energie laseru děleno hmotností získané tkáně prostaty).

B) Pooperační měření účinnosti zahrnují; procentuální snížení pooperačního PSA. Medián hodnot PSA ve 4. a 12. měsíci byl použit jako pooperační PSA. Procentuální redukce byla použita jako zástupný marker pooperační redukce objemu prostaty.

C) Provozní bezpečnostní opatření zahrnují; porušení kapsle, poranění stěny močového měchýře (povrchové nebo hluboké) a intraoperační krvácení vyžadující krevní transfuzi nebo konverzi na TURP. Navíc byl zobrazen perioperační deficit hemoglobinu a hematokritu (předoperační minus okamžitá pooperační hodnota).

D) Délka katétru, pobyt v nemocnici a pooperační bezpečnostní opatření zahrnují 30denní pooperační komplikace.

E) Měření výsledku průtoku moči zahrnují IPSS, QOL (kvalitu života), Qmax (špičkovou rychlost průtoku) a PVR.

F) Stav kontinence moči při každé následné návštěvě pomocí dotazníku ICIQ-UI-SF a jednohodinového testu polštářkem.

G) Bude znázorněna potřeba reoperace pro recidivující infravezikální obstrukci.

1. Fraundorfer, M. R., Gilling, P. J.: Holmium: YAG laserová enukleace prostaty kombinovaná s mechanickou morcelací: předběžné výsledky. Eur Urol, 33: 69, 1998
2. Cornu, J. N., Ahyai, ​​S., Bachmann, A. et al.: Systematický přehled a metaanalýza funkčních výsledků a komplikací po transuretrálních postupech u symptomů dolních močových cest vyplývajících z benigní obstrukce prostaty: An Update Eur Urol, 2014
3. Elshal, A. M., Mekkawy, R., Laymon, M. et al.: Holmium laserová enukleace prostaty pro léčbu velké benigní hyperplazie prostaty; je to reálná endourologická alternativa v rozvojových zemích? Svět J Urol, 2015
4. Salonia, A., Suardi, N., Naspro, R. et al.: Holmium laserová enukleace versus otevřená prostatektomie pro benigní hyperplazii prostaty: analýza nákladů na hospitalizaci. Urologie, 68: 302, 2006
5. Robert, G., Cornu, J. N., Fourmarier, M. et al.: Multicentrické prospektivní hodnocení křivky učení holmium laserové enukleace prostaty (HoLEP). BJU Int, 2015
6. Hopper, A. N., Jamison, M. H., Lewis, W. G.: Křivky učení v chirurgické praxi. Postgrad Med J, 83: 777, 2007
7. Elzayat, E. A., Elhilali, M. M.: Holmium laserová enukleace prostaty (HoLEP): dlouhodobé výsledky, míra reoperací a možný dopad křivky učení. Eur Urol, 52: 1465, 2007
8. Du, C., Jin, X., Bai, F. et al.: Holmium laserová enukleace prostaty: bezpečnost, účinnost a zkušenosti s učením v Číně. J Endourol, 22: 1031, 2008
9. Bae, J., Oh, S. J., Paick, J. S.: The learning curve for holmium laser enucleation of prostate: a single-center experience. Korejský J Urol, 51: 688, 2010
10. Shah, H. N., Mahajan, A. P., Sodha, H. S. a kol.: Prospektivní hodnocení křivky učení pro enukleaci prostaty holmium laserem. J Urol, 177: 1468, 2007.
11. Ahmed Elshal, Mostafa Ghazy, Mahmoud Laymon, Fady Kamal V07-03 V07-03 ENUKLEACE PROSTATY HOLMIUM LASEREM V ZÁVĚSU; TECHNICKÝ VÝVOJ A PŘEDBĚŽNÉ VÝSLEDKY NÁHODNÉHO ZKOUŠENÍ, Journal of Urology: duben 2023 – ročník 209 – vydání 4 doi: 10.1097/JU.0000000000003288.03
12. Abrams, P., Cardozo, L., Fall, M. et al.: Standardizace terminologie ve funkci dolních močových cest: zpráva standardizačního podvýboru Mezinárodní společnosti pro kontinenci. Urologie, 61: 37, 2003.