De leercurve van transurethrale holmiumlaser-enucleatie van de prostaat, prospectieve beoordeling

INLEIDING Holmium-laser-enucleatie van de prostaat (HoLEP) werd in 1998 1 beschreven en sindsdien beschikt het over het hoogste niveau van bewijs ter ondersteuning van de veiligheid, werkzaamheid en duurzaamheid ervan bij de behandeling van goedaardige prostaathyperplasie (BPH) 2.

Bovendien is het een kosteneffectief alternatief, zowel in ontwikkelingslanden3 als in ontwikkelde4 landen. Niettemin belemmeren leerproblemen de brede acceptatie van deze techniek onder urologen en zelfs nog meer, sommige centra stoppen met het toepassen van deze techniek vanwege complicaties die zich al vroeg in de leercurve voordoen5.

De uitvoering van een taak verandert herhaaldelijk naarmate de ervaring in de loop van de tijd toeneemt. Door prestaties (uitkomstmaten) af te zetten tegen ervaring (aantal uitgevoerde taken) ontstaat een leercurve.

De verbetering is in het begin meestal snel en neemt vervolgens af in de loop van de tijd totdat een stabiele toestand wordt bereikt (plateau). 6. Time-To-Plateau (TTP); aantal HoLEP-taken wordt variabel gerapporteerd; 20-307-9, 5010 of zelfs meer procedures werden gerapporteerd als tijd die nodig was om een ​​stabiele toestand te bereiken (plateauing).

Elshal et al. vergeleken in 2023 deze nieuwe sluiersparende benadering in een vergelijkend onderzoek met de standaard HOLEP-benadering en concludeerden dat de sluiersparende benadering geassocieerd was met betere urinecontinentie op korte termijn.11 In dit werk streven we naar beoordeling van de leercurve met behulp van deze nieuwe techniek (Veil sparing HOLEP).

In deze studie wordt deze nieuwe techniek voorgesteld om de tijd tot plateau (steady state) te verkorten in voornamelijk veiligheids- en efficiëntie-uitkomstmaten van HOLEP.

RATIONEEL

Ondanks het hoogwaardige bewijsmateriaal dat de veiligheid en werkzaamheid van HOLEP ondersteunt, wordt brede acceptatie van de procedure belemmerd door leerproblemen. Sluiersparende HOLEP werd gepopulariseerd met een gestandaardiseerde benadering van leren.

ONDERZOEKSVRAAG Zal Veil Holmium-laser-enucleatie sparen met zijn gestandaardiseerde benadering van leren, de leercurve verkorten?

HYPOTHESE Sluiersparende Holmium-laser-enucleatie van de prostaat is haalbaar en efficiënt, met een kortere leercurve.

DOEL VAN HET WERK We streven naar beoordeling van de leercurve met behulp van deze nieuwe techniek (Veil sparing HOLEP). In deze studie wordt deze nieuwe techniek voorgesteld om de tijd tot plateau (steady state) te verkorten in voornamelijk veiligheids- en efficiëntie-uitkomstmaten van HOLEP.

PATIENTEN EN METHODES

A. Studieontwerp:

Opzet: een prospectief multicenter cohortonderzoek. Steekproefomvang: Ervan uitgaande dat alle cases aan de inclusie- en exclusiecriteria voldeden, wordt deze opgenomen. Tijdens de onderzoeksperiode (12 maanden), 4 gevallen/maand.48 gevallen zullen als alomvattend voorbeeld worden opgenomen.

Studiepopulatie: in aanmerking komende patiënten uit onze polikliniek, die geïndiceerd zijn voor transurethrale chirurgie voor BPO, worden gescreend op in- en exclusiecriteria en krijgen geïnformeerde toestemming aangeboden.

B. Procedure:

1. Preoperatieve evaluatie

   Alle patiënten zullen worden onderworpen aan:

   Van alle patiënten zal schriftelijke geïnformeerde toestemming worden verkregen. Klinische voorgeschiedenis, inclusief de International Prostaat Symptoom Score (IPSS) en Kwaliteit van leven (QoL).

   Lichamelijk en klinisch onderzoek Transrectale echografie (TRUS) om het prostaatvolume te beoordelen. PVRU door Pelvi-abdominale U/S (PA us). Uroflowmetrie. Urinecultuur. Pre-operatief routinematig laboratoriumonderzoek, waaronder CBC, PT, PTT, INR, lever- en nierfuncties.

2. Opstelling endoscopie: In onze instelling gebruiken we een 26 Franse (Fr) continue flow-resectoscoop met een laserbrugadapter en een endoscopische camera. De laserbrugadapter stabiliseert de laservezel en fixeert deze op de 6'oclock-positie op de endoscoop. Deze opstelling zorgt ervoor dat de laservezel op een vaste lengte vanaf de punt van de endoscoop blijft en stabiliseert de laservezel.

   Lasermachine: we gebruiken een holmiumlaser van 100 watt en een eindafvurende laservezel van 550 micron met energie-instellingen van 2,0 J en frequentie-instellingen van 50 Hz.

   Voor weefselmorcellatie wordt een 26 Fr offset-nefroscoop gebruikt samen met een transurethrale morcellator voor zacht weefsel. De morcellator bestaat uit twee heen en weer bewegende holle metalen messen van 5 mm, een handstuk, een tweefasig voetpedaal en een bedieningskast. De bedieningskast bestaat uit een motoreenheid die de messen aandrijft en zuigkracht levert voor weefselverwijdering. Een weefselverzamelapparaat verzamelt de chips terwijl ze uit de blaas worden gezogen.

3. Punten van de HOLEP-techniek Sluier-sparring HOLEP werd uitgevoerd in een stapsgewijze aanpak, afgekort ter wille van het leren als (IT PAS ABCD).11 Inspectie van de prostaatmorfologie op zoek naar de belangrijkste oriëntatiepunten, waaronder het verumontanum, de apicale uitstulping, de blaashals en de ureteropeningen.

Incisie van de prostaat vanaf de blaashals tot aan het verumontanum. Het principe van de incisie is om de laservezel aan te raken en met de scoop het prostaatweefsel in te drukken.

Trogcreatie: het idee van trogcreatie is om een ​​werkkanaal te creëren dat breder is tussen de blaashals en het verumontanum, door de laterale lobben vast te houden en te drukken en te proberen er onder elk van hen in te snijden. mucosale incisie na de apicale uitstulping. Zodra de mucosale incisie is voltooid, wordt de laservezel teruggetrokken en wordt met behulp van de punt van de scoop botweg de laterale lobben verwijderd, waardoor een vlakte ontstaat tussen de chirurgische capsule en het prostaatadenoom.

Apico-laterale dissectie: bij deze stap wordt de scoop 180 graden gedraaid, waarbij de laservezel op de 12-uurpositie komt, waarna een scherpe en stompe dissectie van het prostaatadenoom uit de prostaatchirurgische capsule wordt uitgevoerd, waarbij lateraal wordt geprobeerd de reikwijdte te insinueren tussen het chirurgische kapsel en het prostaatadenoom.

Bevrijding van de sluitspier (stripsnijden): bij deze stap wordt de scoop geleidelijk uit de prostaatfossa teruggetrokken op zoek naar de sluitspierring. Zodra de sluitspierring is geïdentificeerd, verplaatsen we de scoop proximaal van de ring om te beginnen met snijden vanaf de 12-uurspositie in de richting van de vlakte die we eerder hebben gemaakt. We blijven alleen het slijmvlies doorsnijden, we blijven het adenoom omhelzen en erop drukken, terwijl we proberen de sluier van slijmvlies achter te laten die de sluitspier bedekt.

Anterieure dissectie en commissurotomie: in deze stap streven we ernaar een anterieure vlakte te creëren die de lateraal gecreëerde vlakte verbindt met de voorste commissuur. We blijven dus vóór het adenoom buigen totdat we beginnen met een anterieure commissurotomie. Zodra de scoop het adenoom berijdt, gaan we verder naar de blaashals die de lateraal gecreëerde vlakte verbindt met de voorste commissuur, waarbij alle resterende aanhechting van het prostaatadenoom aan de chirurgische capsule wordt doorgesneden en scherp wordt ontleed.

Blaashalsdissectie: we starten de blaashalsdissectie op de 12-uurpositie, waarbij we anterieur aan het adenoom beginnen te snijden vanaf de 12-uur-positie, lateraal tot de 10-uur-positie.

C-vormige baso-laterale dissectie: in deze stap beginnen we met een scherpe dissectie die rondom het adenoom op een c-vormige manier doorsnijdt, geleidelijk van de 10-uur-positie op de rechter laterale kwab naar de 7-uur-positie. Deze stap omvat een omtreksdissectie van de blaashalsvezels. Het einde van de c-vormige basolaterale dissectie is de identificatie van de ureteropeningen.

Loslaten van het adenoom nadat het in de blaas is gekeerd: in deze stap blijven we het adenoom van onderaf en lateraal naar de blaashals drukken totdat het adenoom in de blaas is gekeerd. Zodra het adenoom in de blaas is gekeerd, zal het zijn basale aanhechting uitrekken, zodat het gemakkelijker is om met de laservezel van lateraal naar mediaal te worden gesneden.

De andere prostaatkwab zal op een vergelijkbare manier worden verwijderd, beginnend met een incisie vóór het verumontanum, gevolgd door verlenging van de incisie na de apicale uitstulping en later stompe enucleatie.

De procedure wordt afgesloten met weefselmorcellatie met extractie van het ontkernde prostaatweefsel.

Tenslotte een zorgvuldige inspectie van de prostaatfossa, de sluitspierring rondom en anterieur bedekt door een mucosale sluier. Zorgvuldige hemostase zal worden uitgevoerd voordat de procedure wordt beëindigd.

Hemostase is erg goed met deze techniek; aanhoudende kleine bloedingen moeten echter vóór morcellatie worden gecoaguleerd. Coagulatie wordt bereikt door de laserenergie van bloedend weefsel te defocusseren. Het gewenste resultaat is dat het weefsel verbleekt en stopt met bloeden.

Weefselmorcellatie De eerste stap bij weefselmorcellatie is ervoor zorgen dat de blaas vol is. Een 26 Fr offset-nefroscoop met de zachte-weefselmorcellator wordt in de blaas ingebracht. De messen van de morcellator moeten in het midden van de blaas worden geplaatst, weg van het blaasslijmvlies. Het tweefasige voetpedaal wordt vervolgens ingedrukt om de zuigkracht in te schakelen, maar niet de heen en weer bewegende messen. Het adenoom wordt vervolgens naar de punt van de morcellatorbladen getrokken. Als de zuigkracht die nodig is om het adenoom te bereiken ervoor zorgt dat de blaas te snel inzakt, kan een tweede instroomslang aan het uitstroomkanaal van de nefroscoop worden bevestigd om de instroom te vergroten en de blaas opgezwollen te houden. Zodra het adenoom zich aan de punt van de vermaler bevindt, wordt het voetpedaal verder ingedrukt, waardoor de messen worden geactiveerd, en het adenoom wordt verkleind, waarbij het adenoom in kleine stukjes wordt gesneden die uit de blaas worden gezogen en in de verzamelkamer worden afgezet. Kleine stukjes van het adenoom mogen niet met de morcellatorbladen in de blaas worden gejaagd vanwege het verhoogde risico op blaasletsel.

In plaats daarvan moet het kleine adenomateuze weefsel worden verwijderd met een aangepaste resectoscooplus, een stijve grijper voor de nefroscoop, een Ellik-evacuator of een glazen Toomey-spuit. Zodra alle chips zijn verwijderd, wordt een 24 Fr drieweg Foley-katheter ingebracht en indien nodig wordt blaasirrigatie ingesteld.

Postoperatieve zorg Als continue blaasirrigatie wordt toegepast, wordt deze doorgaans slechts 's nachts voortgezet. In de ochtend van postoperatieve dag 1 wordt de blaasirrigatie stopgezet zodra de hematurie is gestopt, en krijgen patiënten een proeflezing. Als ze de proef niet doorstaan, worden ze op postoperatieve dag 1 naar huis ontslagen met een 18 Fr Coude-katheter gedurende 3-5 dagen.

De vervolgbeoordeling omvatte CBC voor Hb-verlies onmiddellijk postoperatief. Urineanalyse (± kweek indien geïndiceerd), IPSS, QoL, Qmax en PVRU-beoordeling na 1, 4 en 12 maanden postoperatief. Het PSA-niveau wordt na 4 maanden getest en daarna jaarlijks, tenzij anders aangegeven.

Bij elk bezoek werden patiënten mondeling ondervraagd of zij episoden van urine-incontinentie (UI) en de daarmee samenhangende aandoening zoals hoesten of bepaalde bewegingen hadden ervaren; (SUI) stress-urine-incontinentie, urgentie; (UUI) urine-incontinentie of gemengde urine-incontinentie. Elke patiënt die melding maakte van langdurige UI tot 4 maanden of aanhoudend na 12 maanden, werd onderzocht met een gestandaardiseerde padtest van één uur. De graad van UI werd objectief gerapporteerd als graad (nul-4)12.

Uitkomstmaten:

A) Maatregelen voor de operatieve werkzaamheid omvatten; enucleatie-efficiëntie (gewicht van opgehaald prostaatweefsel gedeeld door enucleatietijd), operatieve efficiëntie (gewicht van opgehaald prostaatweefsel gedeeld door totale operatietijd) en laser-prostaatverhouding (L/P-verhouding; hoeveelheid verbruikte laserenergie gedeeld door gewicht van opgehaald prostaatweefsel).

B) Postoperatieve werkzaamheidsmaatregelen omvatten; procent reductie van postoperatief PSA. De mediaanwaarde van de PSA-waarden na 4 en 12 maanden werd gebruikt als postoperatieve PSA. Het percentage reductie werd gebruikt als surrogaatmarker voor de postoperatieve reductie van het prostaatvolume.

C) Operationele veiligheidsmaatregelen omvatten; capsule-overtreding, blaaswandletsel (oppervlakkig of diep) en intraoperatieve bloeding die bloedtransfusie of conversie naar TURP noodzakelijk maakt. Bovendien werden perioperatieve hemoglobine- en hematocrietwaardetekorten (preoperatief minus onmiddellijke postoperatieve waarde) weergegeven.

D) De duur van de katheter, het verblijf in het ziekenhuis en de postoperatieve veiligheidsmaatregelen omvatten postoperatieve complicaties gedurende 30 dagen.

E) Uitkomstmaten voor de urinestroom zijn onder meer IPSS, QOL (kwaliteit van leven), Qmax (piekstroomsnelheid) en PVR.

F) Urinecontinentiestatus bij elk vervolgbezoek met behulp van de ICIQ-UI-SF-vragenlijst en een uurverbandtest.

G) De noodzaak van heroperatie voor terugkerende infravesicale obstructie zal worden beschreven.

1. Fraundorfer, M.R., Gilling, P.J.: Holmium: YAG-laser-enucleatie van de prostaat gecombineerd met mechanische morcellatie: voorlopige resultaten. Eur Urol, 33: 69, 1998
2. Cornu, J.N., Ahyai, ​​S., Bachmann, A. et al.: Een systematische review en meta-analyse van functionele resultaten en complicaties na transurethrale procedures voor symptomen van de lagere urinewegen als gevolg van goedaardige prostaatobstructie: een update Eur Urol, 2014
3. Elshal, A.M., Mekkawy, R., Laymon, M. et al.: Holmium laser-enucleatie van de prostaat voor de behandeling van grote goedaardige prostaathyperplasie; Is het een realistisch endourologisch alternatief in ontwikkelingslanden? Wereld J Urol, 2015
4. Salonia, A., Suardi, N., Naspro, R. et al.: Holmium-laser-enucleatie versus open prostatectomie voor goedaardige prostaathyperplasie: een kostenanalyse voor intramurale patiënten. Urologie, 68: 302, 2006
5. Robert, G., Cornu, J.N., Fourmarier, M. et al.: Multicenter prospectieve evaluatie van de leercurve van holmiumlaser-enucleatie van de prostaat (HoLEP). BJU Int, 2015
6. Hopper, A.N., Jamison, M.H., Lewis, W.G.: Leercurven in de chirurgische praktijk. Postgraduaat Med J, 83: 777, 2007
7. Elzayat, E.A., Elhilali, M.M.: Holmium-laser-enucleatie van de prostaat (HoLEP): langetermijnresultaten, heroperatiepercentage en mogelijke impact van de leercurve. Eur Urol, 52: 1465, 2007
8. Du, C., Jin, X., Bai, F. et al.: Holmium-laser-enucleatie van de prostaat: de veiligheid, werkzaamheid en leerervaring in China. J Endorol, 22: 1031, 2008
9. Bae, J., Oh, S. J., Paick, J. S.: De leercurve voor holmiumlaser-enucleatie van de prostaat: een ervaring in één centrum. Koreaan J Urol, 51: 688, 2010
10. Shah, H.N., Mahajan, A.P., Sodha, H.S. et al.: Prospectieve evaluatie van de leercurve voor holmiumlaser-enucleatie van de prostaat. J Urol, 177: 1468, 2007.
11. Ahmed Elshal, Mostafa Ghazy, Mahmoud Laymon, Fady Kamal V07-03 SLUIER SPARRING HOLMIUM LASER ENUCLEATIE VAN DE PROSTAAT; TECHNISCHE EVOLUTIE EN VOORLOPIGE RESULTATEN VAN GErandomiseerde studie, Journal of Urology: april 2023 - deel 209 - uitgave Supplement 4 doi: 10.1097/JU.0000000000003288.03
12. Abrams, P., Cardozo, L., Fall, M. et al.: De standaardisatie van terminologie in de lagere urinewegfunctie: rapport van de standaardisatiesubcommissie van de International Continence Society. Urologie, 61: 37, 2003.